а) Определение:
• Кровоизлияние, возникающее в отделах забрюшинного пространства
• Термин «забрюшинное кровоизлияние» иногда применяют неправильно:
о В большинстве случаев кровоизлияние первоначально возникает в мускулатуре задней брюшной стенки
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Коагулопатическое кровоизлияние:
- Скопление жидкости высокой плотности в забрюшинном пространстве или брюшной стенке с уровнем раздела фаз жидкость-форменныеэлементы (симптом гематокрита)
о Разрыв аневризмы брюшной аорты:
- Крупная эксцентричная аневризма с гематомой; возможна активная экстравазация, прилегающая к аорте
о Травма:
- Травматическое кровоизлияние часто ограничено забрюшинными внутрифасциальными пространствами
- Кровоизлияние часто ассоциировано с травмой почки
2. Основные причины кровотечений и соответствующие КТ-признаки:
• Коагулопатическое кровоизлияние:
о Симптом гематокрита:
- Уровень раздела фаз жидкость - форменные элементы в гематоме:
Высокая чувствительность и специфичность для коагулопатий
о Классически возникаете собственно забрюшинном пространстве
о Возможно поражение нескольких пространств (например, стенки живота, мышцы)
о Кровотечение не соответствует степени повреждения
• Аневризма брюшной аорты:
о КТ-признаки угрожающего разрыва:
- Большой размер аневризмы (более 5 см, особенно увеличившийся в последнее время)
- Разрыв кольцевидных интрамуральных кальцинатов
- Симптом гиперденсного серпа в интрамуральных тромботических массах
- Симптом облегания аортой передней поверхности позвонков (нечеткая выступающая кнаружи задняя стенка аорты)
о КТ-признаки разрыва аневризмы брюшной аорты:
- Гематома вдоль протяженного участка аорты (более 3 см):
Может вскрываться в забрюшинное пространство или в брюшину
- Активная экстравазация из просвета аорты
- На свершившийся разрыв может указывать местная деформация контура аорты
• Опухоли почек:
о Неоднородное образование, замещающее часть почки
о Почечноклеточный рак (ПКР):
- Наиболее распространенная опухолевая причина забрюшинных кровоизлияний
- Как правило, неоднородное гиперваскуляризированное экзофитное образование
о Ангиомиолипома:
- В большинстве случаев содержит видимый жир и компоненты мягких тканей
- Опухоли надпочечника могут скрывать кровоизлияния или анатомические аномалии
о Рак надпочечника, феохромоцитома или метастазы
• Травма:
о Кровоизлияние классически распространяется в забрюшинные внутрифасциальные пространства:
- Крупные гематомы могут проникать в несколько пространств
о Кровоизлияние часто ассоциировано с повреждением почечной паренхимы или сосудов
о Ятрогенные причины-биопсии, абляции и литотрипсии
• Васкулиты:
о Учитывают при разнообразных симптомах или рецидивирующих болях в животе у молодых пациентов
о Обычно происходит поражение почек и кишечника
о Почки: клиновидная или пятнистая нефрограмма, возможно подкапсулярное или паранефральное кровоизлияние
о Кишечник: утолщение стенки или интрамуральные кровоизлияния на протяженном участке тонкого кишечника
3. КТ-признаки наличия крови:
• Активное кровотечение:
о Экстравазация внутривенного контраста (150-400 HU)
о Продольное в форме пламени или бесформенное изоденсное по отношению к контрастированным сосудам
• Острое кровоизлияние:
о Симптом пристеночного тромба:
- Неоднородный, высокой плотности (60-80 HU)
- Свежий сгусток скапливается в первую очередь вблизи места кровотечения
- Смежные области, как правило, имеют более низкую плотность, гематома более однородная
• Хроническое кровотечение, более низкой плотности (10-40 HU):
о Из-за лизиса и трансформации тромба
• Острое и хроническое кровотечение:
о Скопление смешанной плотности
• Кровоизлияние может возникнуть практически в любом пространстве брюшной полости или распространиться в него:
о Например, внутрибрюшинно, паранефрально или в полости малого таза
• Возможен эффект сдавления: смещение почки кпереди и/или к средней линии
4. МРТ коагулопатического забрюшинного кровоизлияния:
• ИС изменяется в зависимости от стадии трансформации продуктов крови
• Острейшая (первые 24 ч - внутриклеточный оксигемоглобин):
о Т1-ВИ и Т2-ВИ: изоинтенсивный
• Острая (- 1-2 дня-внутриклеточный дезоксигемоглобин):
о Т1-ВИ: от изоинтенсивного до слегка гипоинтенсивного
о Т2-ВИ: гипоинтенсивный
• Ранняя подострая (2-7 дней-внутриклеточный метгемоглобин):
о Т1-ВИ: гиперинтенсивный
о Т2-ВИ: гипоинтенсивный
• Поздняя подострая (7-28 дней - внеклеточный метгемоглобин):
о Т1-ВИ и Т2-ВИ: гиперинтенсивный
• Хроническая (более 14-28 дней):
о По периферии (внутриклеточный гемосидерин): Т1-ВИ и Т2-И-гипоинтенсивный
о В центре: Т1-ВИ-изоинтенсивный; Т2-ВИ - гиперинтенсивный
5. УЗИ коагулопатического забрюшинного кровоизлияния:
• Эхогенность изменяется в зависимости от стадии трансформации продуктов крови:
о Острая/подострая: эхо-позитивное в виде образования
о Хроническая: скопление жидкости от гипоэхогенного до анэхогенного
6. Советы по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с внутривенным контрастированием или без него; контраст может верифицировать активное кровоизлияние
• Совет по протоколу исследования:
о КТ с контрастированием:
- Контролируемое дозируемое введение (>3 мл/с, задержка 70 с)
- От диафрагмы до лонного сочленения используют величину коллимации <5 мм:
Возможно применение мультипланарной реконструкции
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: выявлены классические признаки коагулопатического распространенного кровоизлияния, включая левое околопочечное и правое внутрибрюшинное пространства, а также футляр правой подвздошно-поясничной мышцы. Обратите внимание на симптом гематокрита и активное (венозное) кровотечение в правую подвздошно-поясничную мышцу. Активная экстравазация вследствие каогулопатии была обусловлена венозным кровотечением и остановлена отменой антикоагулянтов.
(Справа) Бесконтрастная КТ, аксиальная проекция: визуализированы расширение обоих фасциальных футляров прямых мышц живота и симптом гематокрита, соответствующий острому коагулопатическому кровотечению.
1. Забрюшинный абсцесс:
• Низкая вероятность обширного распространения из места возникновения по сравнению с внутрибрюшинными абсцессами
• Перфорация забрюшинного отдела кишечника или ободочной кишки:
о Например, аппендицит, дивертикулит, язва двенадцатиперстной кишки, травмы
• КТ с контрастированием: контрастный контур с содержимым низкой плотности, возможно наличие уровня газа
2. Саркома забрюшинного пространства:
• КТ или МРТ:
о Обычно расположена в околопочечном, собственно забрюшинном или околоободочном пространствах
о Крупное (более 10 см) неоднородное образование:
- Может содержать жир, мягкую ткань низкой плотности, возможно наличие очагов кальцификации
о Образование с нечеткими контурами или четко отграниченное и инкапсулированное
о Смещение, сжатие, деформация смежных структур (почек, кишечника, прямой кишки)
3. Асимметричные мышцы:
• Задней брюшной стенки:
о Например, полиомиелит или ампутация
• КТ: асимметричную увеличенную подвздошно-поясничную мышцу можно ошибочно принять за кровоизлияние в мышцу
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: выявлены аневризма больших размеров вдоль аорты, а также недавний разрыв в правое забрюшинное пространство и подвздошно-поясничную мышцу . Аорта «облегает» позвоночник, и в месте экстравазации вдоль задней поверхности просвета аорты имеется дефект контура стенки.
(Справа) Бесконтрастная КТ, аксиальная проекция: визуализированы острая гематома в правом забрюшинном пространстве и симптом гематокрита; в поясничной мышце в результате коагулопатического кровоизлияния.
г) Патология. Общие характеристики:
• Этиология:
о Ятрогенная (первая по распространенности причина):
- Прием лекарственных средств-варфарина, гепарина, антиагрегантов
- Катетеризация бедренной вены или артериография
- Чрескожная нефростомия, биопсия почки, дистанционная ударно-волновая литотрипсия, абляция опухоли
- Транслюмбальная аортография
о Аневризма аорты и аневризмы других артерий:
- Аневризма брюшной аорты (вторая по распространенности причина)
- Аневризма подвздошной артерии
- Аневризма почечных, печеночных, селезеночных артерий
- Аневризма нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии
- Аневризма яичниковой или маточной артерии
о Органные причины (третья по распространенности группа причин):
- Опухоли почек или надпочечников:
ПКР, ангиомиолипома, киста
Рак надпочечника, феохромоцитома, миелолипома, метастазы
о Травма:
- Травмы брюшной стенки, почек или надпочечников
- Верхнезадняя область седьмого сегмента (голая зона печени)
о Другие заболевания:
- Васкулиты (например, полиартрит или васкулит Вегенера)
- Панкреатит (геморрагический панкреатит или разрыв псевдоаневризмы)
(Слева) MPT, Т1-ВИ, аксиальная проекция: у этого же пациента (через 16 дней после исходной бесконтрастной КТ) отмечены уменьшение размеров и сигнал высокой интенсивности от ретроперитонеальной гематомы, что обусловлено подострой стадией трансформации компонентов крови.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальная проекция: у этого же пациента (через 16 дней после исходной бесконтрастной КТ) отмечены уменьшение размеров и сигнал высокой интенсивности от ретроперитонеальной гематомы, что обусловлено подострой стадией трансформации компонентов крови.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Боли в боку, животе, пояснице, иррадиирующие в пах/бедро
о Артериальная гипотензия, шок, тошнота, рвота
о Увеличение живота, перитонеальные симптомы (симптомы раздражения брюшины)
о Слабость и снижение чувствительности в нижних конечностях
2. Демография:
• Возраст:
о Любой; вероятность заболевания выше у пациентов более старшего возраста
• Пол:
о Мужчины болеют чаще женщин
3. Течение и прогноз:
• Осложнения: парез, шок и смерть
• Прогноз: неблагоприятный, но зависит от причины
4. Лечение коагулопатического забрюшинного кровоизлияния:
• Прекращение медикаментозной терапии; в случае коагулопатических кровотечений возможно введение протамина сульфата
• Инфузия компонентов крови (плазмы, эритроцитов)
• Ангиографическая эмболизация в случае активного кровотечения
• Хирургическое лечение (например, разрыв аневризмы, опухоль, повреждения органов)
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Наиболее распространенная причина - ятрогения
2. Эталон интерпретации изображений:
• Симптом гематокрита и кровотечение в нескольких локализациях указывают на повышенную антикоагуляционную активность
• Спонтанное кровоизлияние в околопочечное пространство: в качестве причин рассматривают опухоли, васкулиты или коагулопатии:
о Необходимо повторное исследование после разрешения кровотечения для выявления скрытой патологии
ж) Список использованной литературы:
1. Kasotakis G: Retroperitoneal and rectus sheath hematomas. Surg Clin North Am. 94(1):71-6, 2014
2. Goenka AH et al: Imaging of the retroperitoneum. Radiol Clin North Am. 50(2):333—55, vii, 2012
3. Tonolini M et al: Hemorrhagic complications of anticoagulant therapy: role of multidetector computed tomography and spectrum of imaging findings from head to toe. Curr Probl Diagn Radiol. 41 (6):233—47, 2012
4. Furlan A et al: Spontaneous abdominal hemorrhage: causes, CT findings, and clinical implications. AJR Am J Roentgenol. 193(4): 1077-87, 2009
5. Chan YC et al: Management of spontaneous and iatrogenic retroperitoneal haemorrhage: conservative management, endovascular intervention or open surgery? Int J Clin Pract. 62(10):1604-13, 2008
6. Federle MP et al: CT criteria for differentiating abdominal hemorrhage: anticoagulation or aortic aneurysm rupture? AJR Am J Roentgenol. 188(5): 1324-30, 2007
7. Rakita D et al: Spectrum of CT findings in rupture and impending rupture of abdominal aortic aneurysms. Radiographics. 27(2):497-507, 2007
