1. Общая характеристика:
• Ключевой диагностический признак:
о Анэхогенное образование с задним акустическим усилением, хорошо различимой задней стенкой и без васкуляризации
• Локализация:
о Могут располагаться в любом сегменте печени
• Размеры:
о Варьируют от нескольких мм до 10 см
• Морфология:
о Могут быть однокамерными или многокамерными с едва заметными перегородками
о Заполнены анэхогенной жидкостью
о Иногда осложняются кровотечениями
• Ключевые моменты:
о Действующая теория: истинные кисты печени образуются из гамартомной ткани
о Распространенное доброкачественное образование в печени, встречается у 2-7% популяции
о Врожденная или приобретенная: простая печеночная киста или киста желчного протока:
- Единичная или множественные
- Не сообщается с желчными протоками
- Чаще встречается у женщин
- Чаще всего бессимптомная
о Когда количество кист > 10, необходимо заподозрить фиброполикистозные болезни:
- Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь печени (АДПБП) (количество > 20 кист является диагностическим признаком для АДПБП)
- Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек
- Гамартомы желчных протоков
о Приобретенные кистоподобные поражения печени:
- Травма (серома или билома)
- Инфекция: гнойная или паразитарная
- Новообразования: первичные или метастатические
2. УЗИ при кисте печени:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Неосложненная простая киста:
- Круглая и анэхогенная
- Четко различимая задняя стенка
- Заднее акустическое усиление
- Гладкие или дольчатые границы
- Тонкие или неразличимые стенки
- Перегородки отсутствуют или едва различимы
- Узлы или кальцификация стенок отсутствуют
- Не пересекает сегменты
- Прилежащая паренхима печени не изменена о Геморрагическая или инфицированная киста:
- Внутренне содержимое (сгустки крови или нити фибрина) могут образовывать слой или быть рассредоточенными в пределах кисты
- Образование перегородок/утолщение стенок
- ± кальцификация
о Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь печени:
- Множественные (> 10) размерами 1-10 см
- Анэхогенные или с различными включениями, возникшими из-за кровоизлияния или инфицирования
- Стенки некоторых кист кальцинированы
- Могут присутствовать едва различимые перегородки
- Часто в печени число кист настолько велико, что из не удается сосчитать
- В тяжелых случаях сохраняется лишь небольшое количество паренхимы печени; сегментарное строение печени и ее нормальная форма перестают прослеживаться
- Осмотрите почки на предмет поликистозной болезни почек
• Цветовая допплерография:
о Прилежащие сосуды могут сдавливаться крупными кистами
о Внутренняя васкуляризация отсутствует
(Левый) Поперечный и продольный серошкальные ультразвуковые срезы печени. Визуализируется киста с едва различимой перегородкой.
(Правый) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез печени высокого разрешения. Визуализируется небольшая киста под капсулой печени с хорошо различимой задней стенкой.
3. КТ при кисте печени:
• КТ без контрастирования:
о Простая киста печени или желчных протоков:
- Четко определяемые границы с гладкими, тонкими стенками
- Плотность воды (от -10 до +10 HU)
- Перегородки отсутствуют или едва различимы, обычно до двух, тонкие
- Отсутствуют уровни жидкость/включения или кальцификация стенки
о Если киста осложняется кровоизлиянием, слои включений могут быть гиперденсивными или образование может имитировать опухоль
• КТ с контрастированием:
о Простая киста печени или АДПБП:
- Неосложненные или осложненные (инфицированные): нет контрастного усиления
4. МРТ при кисте печени:
• Простая киста печени или АДПБП:
о Т1-взвешенное изображение: гипоинтенсивная
о Т2-взвешенное изображение: гиперинтенсивная:
- Выраженное увеличение интенсивности сигнала из-за чисто жидкостного содержимого
- Иногда неотличима от типичной гемангиомы
о Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ): не сообщается с желчными протоками:
• Осложненная (геморрагическая) киста
о Т1- и Т2-взвешенные изображения:
- Вариабельная интенсивность сигнала (из-за смеси производных крови)
- ± уровень жидкости
• Т1-взвешенное изображение С+: нет усиления
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Ультрасонография
о В некоторых случаях образования, обнаруженные при КТ или МРТ, не удается идентифицировать; ультразвуковое исследование может помочь установить кистозных характер этих образований
(Левый) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез печени. Визуализируются множественные кисты по всей печени у пациента с поликистозной болезнью печени.
(Правый) Поперечный ультразвуковой срез печени с цветовой допплерографией доказывает, что множественные кисты печени не имеют внутренней васкуляризации.
в) Дифференциальная диагностика кисты печени:
1. Кистозные или некротические метастазы:
• Нет заднего акустического усиления
• Включения, узлы в стенках или толстые перегородки
• Васкуляризированные стенки
2. Абсцесс:
• Сложносоставное содержимое с включениями
• Толстые или тонкие множественные перегородки
• Узлы и васкуляризация в стенках
• Прилегающая паренхима может быть неоднородной и гипоэхогенной
3. Эхинококковая (гидатидная) киста:
• Большое, кистозное образование в печени с четкими границами и большим количеством дочерних кист на периферии
• Вид кисты в кисте
• Однокамерная, многокамерная, с множеством перегородок, гетерогенная
• С плавающей мембраной и дочерними кистами внутри
• ± кальцификация и расширение желчных протоков
4. Билиарная цистаденома/цистаденокарцинома:
• Кистозное образование с множеством перегородок; утолщенные или васкуляризированные перегородки
• Чаще встречается у женщин
• Может отмечаться точечная кальцификация стенки или перегородки
• Узелки в стенке или папиллярные разрастания с васкуляризацией предполагают цистаденокарциному
• Желчные протоки могут быть расширены
5. Билома:
• Скопление желчи, обычно связанное с повреждением билиарного тракта
• Обычно присутствуют симптомы
(Левый) Продольный косой ультразвуковой срез печени. Визуализируется осложненная киста печени с осевшими постгеморрагическими включениями.
(Правый) MPT, Т2 FS, аксиальная проекция, тот же пациент. Слой со сниженной интенсивностью сигнала в осложненной кисте соответствует постгеморрагическим включениям.
г) Патология кисты печени:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Врожденная простая киста печени:
- Дефект в развитии внутрипеченочной желчевыводящей системы
• Ассоциированные состояния:
о АДПБП:
- У 50% также присутствует поликистозная болезнь почек; М:Ж = 1:2
- Множественные кисты в печени различного размера
о Поликистозная болезнь почек: у 83% отмечаются кисты в печени
о Туберозный склероз
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Стенка кисты: толщиной <1 мм
1. Проявления кисты печени:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Неосложненная одиночная киста и АДПБП:
- Обычно протекают бессимптомно, выявляются случайно
о Осложненная киста: боль и/или лихорадка
о Крупные кисты могут вызывать симптомы, связанные со сдавливанием окружающих структур:
- Боли в животе (вызванные растяжением капсулы), желтуха (при сдавливании желчных протоков), пальпируемое образование
о У пациентов с прогрессирующей АДПБП могут развиться:
- Гепатомегалия, печеночная недостаточность, синдром Бадда-Киари
• Клинический профиль:
о Пациент без симптомов; простая киста печени является случайной находкой при обследовании печени
о Пациенты с большими кистами печени, сдавливающими окружающие структуры: ↑ уровня прямого билирубина
о Пациенты с прогрессирующей АДПБП: ↑ уровней функциональных проб печени
2. Демография:
• Возраст:
о Любая возрастная группа (обычно выявляются случайно на 5-7 декаде жизни)
о Может медленно увеличиваться в размерах
• Пол:
о М:Ж=1:5
• Эпидемиология:
о По некоторым данным встречается у 2,5% населения
о Заболеваемость: при аутопсии обнаруживается в 1-14% случаев
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Кровоизлияния, инфицирование или разрыв
о Крупные кисты: сдавливание внутрипеченочных желчных протоков и желтуха
• Прогноз:
о Крупные и мелкие кисты печени: хороший прогноз
о Прогрессирующая АДПБП: хороший прогноз
4. Лечение кисты печени:
• Бессимптомные простые кисты печени и АДПБП:
о Лечение не требуется
• Крупные, вызывающие симптомы, инфицированные кисты печени:
о Чрескожная аспирация и склерозирование алкоголем
о Хирургическое удаление или марсупиализация
• Прогрессирующая АДПБП:
о Частичная резекция печени, трансплантация печени
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Исключите кистоподобные образования в печени, вызванные инфекцией, новообразованиями или травмой
2. Основные диагностические критерии:
• Анэхогенные, тонкие стенки, заднее акустическое усиление
• Отсутствует васкуляризация стенок или внутренняя васкуляризация
• Содержащиеся включения могут оседать под воздействием гравитации, их положение может зависеть от положения пациента
• При множественных кистах, осмотрите почки чтобы исключить поликистозную болезнь почек
ж) Список использованной литературы:
1. Gevers TJ et al: Diagnosis and management of polycystic liver disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 10(2):101-8, 2013
2. Lantinga MA et al: Evaluation of hepatic cystic lesions. World J Gastroenterol. 19(23):3543-54, 2013
3. Jablonska B: Biliary cysts: etiology, diagnosis and management. World J Gastroenterol. 18(35):4801-10, 2012
4. Anderson SW et al: Benign hepatic tumors and iatrogenic pseudotumors. Radiographics. 29(1 ):211-29, 2009
5. Mortele KJ et al: Multimodality imaging of common and uncommon cystic focal liver lesions. Semin Ultrasound CT MR. 30(5):368-86, 2009
6. Liang P et al: Differential diagnosis of hepatic cystic lesions with gray-scale and color Doppler sonography. J Clin Ultrasound. 33(3): 100-5, 2005
7. Horton KM et al: CT and MR imaging of benign hepatic and biliary tumors. Radiographics. 19(2):431-51, 1999
