Диагностика гематогенных метастазов в легких на рентгене, КТ
а) Определение:
• Распространение злокачественной опухоли в легкие гематогенным путем
• Чаще всего метастазы локализуются в легких: 50% случаев по данным патологоанатомических исследований
б) Лучевые признаки:
1. Основные особенности гематогенных метастазов в легких:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Множественные узелки с четким контуром в легких
• Локализация:
о Чаще всего располагаются в базальных и периферических отделах легких
о Разветвляющиеся участки уплотнения и перибронховаскулярные узелки с неровным контуром свидетельствуют в пользу наличия опухолевых эмболов
2. Рентгенография гематогенных метастазов в легких:
• Множественные узелки и объемные образования в легких, участки консолидации легочной ткани:
о В редких случаях наблюдается изолированный характер распределения очагов, либо выявляются лишь единичные патологические образования
• Вариабельный размер; четкие или нечеткие контуры
• Преимущественная локализация в базальных отделах легких
• В структуре образований могут выявляться полости
• Метастазы эндобронхиальной локализации могут приводить к развитию постобструктивных ателектаза или консолидации легочной ткани
• Лимфаденопатия корней легких или средостения, плевральный выпот
(а) Пациент с метастазами аденокарциномы легкого. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в легких определяются множественные микроузелки, соответствующие милиарным метастазам.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в легких визуализируются множественные микроузелки, соответствующие гематогенному распространению аденокарциномы. Также выявляется первичная аденокарцинома. К наиболее частым первичным злокачественным опухолям внегрудной локализации, дающим милиарные метастазы, относят медуллярный рак щитовидной железы, почечноклеточный рак и меланому.
3. КТ гематогенных метастазов в легких:
• Множественные узелки или объемные образования с четким контуром:
о Единичный метастаз: почечноклеточный рак, рак толстой кишки, рак молочных желез, саркома, меланома
• Большинство метастазов располагаются в наружной 1/3 легкого:
о В 80% случаев метастазы локализуются в пределах 2 см от плевры
• Гиперваскулярные метастазы:
о Легочные узелки различного размера, шаровидной формы с четким контуром
о Геморрагические метастазы характеризуются нечетким контуром (хориокарцинома, почечноклеточный рак, меланома):
- Симптом ореола: вокруг узелка выявляются изменения по типу «матового стекла»
о Преимущественная локализация в нижних долях легких вследствие большего кровоснабжения их под действием силы тяжести о Для плоскоклеточного рака и саркомы характерно формирование полостей
о Милиарные метастазы: медуллярный рак щитовидной железы, меланома, почечноклеточный рак, рак яичника
о Метастазы по типу «пушечного ядра»: колоректальный рак, почечноклеточный рак, саркома, меланома
о Метастазы некоторых опухолей (остеосаркомы, хондросаркомы, новообразований щитовидной железы) могут обызвествляться и имитировать гранулемы
о В редких случаях могут приводить к развитию спонтанного пневмоторакса, особенно это характерно для метастазов сарком о К гематогенным узелкам часто подходит питающая артерия
• Эндобронхиальные метастазы:
о Бронхогенная или гематогенная диссеминация в стенку дыхательных путей
о Сегментарный, долевой или тотальный ателектаз легкого
о Постобструктивная пневмония: сегментарная, долевая, всего легкого
о Аденокарцинома, базальноклеточный рак области головы/шеи, рак молочных желез, почек, саркома
• Метастазы в плевре:
о Лимфогенное или гематогенное распространение
о Плевральный выпот: может быть массивным, осумкованным
о Изолированные узелки или объемные образования в плевре
• Лимфогенные метастазы:
о Лимфогенный путь распространения опухоли
о Асимметричное узловое утолщение интерстиция; может оставаться интактной доля (доли)
о Может сопровождаться небольшим плевральным выпотом или лимфаденопатией корней легких или средостения
• Метастазы в виде участков консолидации легочной ткани:
о Гематогенный путь распространения
о Имитирует пневмонию, периферические участки консолидации легочной ткани с «воздушной бронхограммой»
о Аденокарцинома со стелющимся характером роста
• Опухолевые эмболы:
о Гематогенный путь распространения
о Расширение сосудов в виде бус и узловые участки уплотнения с неровным контуром вдоль сосудов и бронхов
о Разветвляющееся по форме сосудов объемное образование о Инфаркт легкого
• Поражение лимфатических узлов: объемное образование: в корне легкого или средостении:
о Гематогенный или лимфогенный пути распространения о Характерен для метастазов рака мочеполовых органов (предстательной железы, почек, яичников, яичек, переходноклеточного ра), области головы/шеи, молочных желез и меланомы
4. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:
о Высокая чувствительность обнаружения узелков (>90%) идругих признаков метастатического поражения
5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о Наиболее чувствительным методом диагностики является ПЭТ/КТ; позволяет определить тип метастазов и протяженность поражения
(а) Мужчина с метастазами меланомы. При нативной КТ в верхней доле левого легкого определяется опухолевидное уплотнения со спикулообразным контуром, несолидным и солидным компонентами. Данное образование первоначально расценивалось, как первичная аденокарцинома, однако при биопсии был выявлен метастаз меланомы.
(б) Женщина с метастазами хиориокарциномы. При нативной КТ в легких визуализируются множественные солидные метастазы. Вокруг метастазов выявляются изменения по типу «матового стекла», обусловленные наличием кровоизлияний. Геморрагические метастазы при КТ могут характеризоваться симптомом ореола.
(а) Мужчина с метастазами папиллярного рака щитовидной железы. При КТ с контрастным усилением в правой половине грудной полости определяются участки узлового утолщения плевры с накоплением контрастного вещества. Картина соответствует метастазам.
(б) Пациент с метастазами остеосаркомы. При нативной КТ в плевре нижних отделов левой половины грудной полости визуализируются множественные кальцифицированные метастазы. Обызвествляться могут метастазы остеосаркомы, хондросаркомы, рака щитовидной железы, а в редких случаях и метастазы после проведенного лечения.
в) Дифференциальная диагностика гематогенных метастазов в легких:
1. Множественные легочные узелки:
• Гранулемы:
о Часто выявляется доброкачественный характер кальцификации
о Сочетаются с кальцификатами в печени и селезенке
о Метастазы костеобразующих первичных опухолей могут имитировать гранулемы
• Инфекция:
о Милиарный туберкулез, вирусная пневмония
о Септические эмболы часто содержат полости
• Артериовенозные мальформации (АВМ):
о Питающие артерии и дренирующие вены
• Гранулематоз с полиангиитом:
о Обычно выявляются полости
о Может сочетаться с подскладковым стенозом и легочным кровотечением
2. Эндобронхиальное объемное образование:
• Рак легких:
о Сочетается с регионарной лимфаденопатией
о Встречается чаще, чем эндобронхиальный метастаз
о Сведения о курении в анамнезе
• Бронхолит:
о Кальцифицированный узелок эндобронхиальной локализации
• Инородное тело:
о Наиболее частое эндобронхиальное образование у детей
3. Интерстициальные заболевания легких:
• Саркоидоз:
о Перилимфатические микроузелки
о Часто наблюдается лимфаденопатия
о Описаны милиарные узелки
• Силикоз:
о Могут выявляться множественные узелки в легких
• Склеродермия и другие заболевания соединительной ткани:
о Равномерные перегородки без утолщений в виде бус
о Сопутствующие изменения костной ткани (ревматоидный артрит) или расширение пищевода (склеродермия)
4. Хроническая консолидация легочной ткани:
• Аденокарцинома:
о Перегородки обычно интактны
о Во множестве долей выявляются изменения по типу «матового стекла» с дольчатым контуром, сливающиеся в участки консолидации легочной ткани
• Организующаяся пневмония:
о Локализуется в субплевральной части базальных отделов легких
• Легочный альвеолярный протеиноз:
о Картообразные уплотнения потипу «матового стекла», междольковые и внутридольковые линии (вид «булыжной мостовой»)
5. Первичные злокачественные опухоли:
• Рак легких:
о Крупное единичное объемное образование, которое может приводить к обструкции дыхательных путей или сосудов
• Лимфома:
о Множественные узелки в легких + лимфаденопатия
о Часто встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов
6. Эмболия легочной артерии:
• Преходящая острая симптоматика
• Отсутствует утолщение сосудов в виде бус
7. Саркома легочной артерии:
• Часто локализуется в легочном стволе
• Единичный очаг
г) Патоморфология гематогенных метастазов в легкие:
1. Основные особенности:
• Этиология:
о Патоморфологические особенности соответствуют пути метастазирования
о Модели метастазирования:
- Механическая анатомическая модель: метастазы задерживаются в первом фильтрующем органе, обычно в легких
- Модель окружения: мишенью метастазов являются преимущественно области с наиболее благоприятным молекулярным или клеточным окружением (гипотеза «семени и почвы»)
о Наиболеечастые злокачественные новообразования внегрудной локализации: опухоли молочной железы, толстой кишки, матки
о Наиболее высокая вероятность метастазирования в легкие: хориокарцинома, остеосаркома, опухоли яичек, меланома
• Сопутствующие патологические изменения:
о В костях часто обнаруживают метастазы, характеризующиеся в зависимости от протяженности опухоли и ее клеточного строения литическим либо склеротическим типом
2. Стадирование,определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• В большинстве случаев наличие гематогенных метастазов соответствует стадии IV опухоли
3. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Стелющийся характер роста:
о Диссеминация в дистальных артериолах, рост в интерстиции и альвеолах
о Сохранена архитектоника
о Легочная ткань выступает в роли каркаса для роста опухоли
о Типичен для аденокарциномы
• Рост в корне легкого:
о Типичнее для гематогенных метастазов
4. Микроскопические особенности:
• Вследствие инвазии легочных вен опухолевые клетки попадают в венозный круг кровообращения
• Типичные особенности роста первичной опухоли
д) Клинические аспекты:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Вариабельны, зависят от характера распространения
о Симптомы могут отсутствовать
2. Демографические данные:
• Возраст:
о Встречаются у пациентов любого возраста, но чаще у взрослых
• Эпидемиология:
о Метастазы представляют собой наиболее частые новообразования в легких
о Плевральный тип метастазов характерен для аденокарцином, особенно для аденокарцином легких и молочных желез
о Метастазы в виде участков консолидации легочной ткани характерны для аденокарцином органов желудочно-кишечного тракта и лимфом
о Опухолевые эмболы характерны для гепатоцеллюлярной карциномы, рака молочных желез, почечноклеточного рака, хориокарциномы и ангиосаркомы
о Метастазы эндобронхиальной локализации характерны для аденокарциномы (консолидация легочной ткани), базальноклеточного рака области головы и шеи
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• В основном прогноз неблагоприятный, однако он зависит от того, какие методы доступны для терапии конкретного типа первичной опухоли
4. Лечение:
• Зависит от гистологического типа первичного новообразования: в большинстве случаев паллиативная лучевая терапия или химиотерапия
• При наличии метастазов лишь в легком возможна их резекция, особенно если интервал между временем удаления первичной опухоли и появлением метастазов составляет > одного месяца
о Резекция метастазов остеосаркомы, единичных и медленно растущих метастазов
• Многообещающим выглядит применение в качестве паллиативного лечения чрескожной абляции
е) Диагностические пункты. Следует учитывать:
• При наличии у пациентов со злокачественной опухолью множественных узелков, объемных образований в легких и участков консолидации легочной ткани в дифференциальный ряд следует включить метастатическое поражение
ж) Список литературы:
1. Aquino SL: Imaging of metastatic disease to the thorax. Radiol Clin North Am. 43(3):481-95, vii, 2005
2. Seo JB et al: Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiologic findings. Radiographics. 21 (2):403—17, 2001
