1. Общие характеристики энцефалита Расмуссена:
• Лучший диагностический критерий:
о Односторонняя прогрессирующая атрофия головного мозга
о На ранних стадиях заболевания по данным КТ/МРТ часто наблюдается нормальная картина:
- На ранней стадии заболевания возникает кортикальный отек, затем происходит повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ/FLAIR в коре/субкортикальных отделах с последующей атрофией
- В большинстве случаев повреждение головного мозга развивается в первые 8-12 месяцев с момента начала заболевания
• Локализация:
о Полушарие головного мозга
о Обычно одностороннее поражение преимущественно лобной/островковой и теменной долей
- Атрофия прецентрального, нижнего отдела лобной доли: Контрлатеральная потеря объема мозжечка (перекрестный мозжечковый диашиз)
• Размеры:
о Вариабельны, обычно соответствуют размерам пораженной доли, иногда патологический процесс охватывает все полушарие
• Морфология:
о Фокальные изменения, «распространяются по всему полушарию»
о По мере прогрессирования становятся более диффузными
2. КТ признаки энцефалита Расмуссена:
• Бесконтрастная КТ:
о Изначально изменения отсутствуют → атрофия
• КТ с контрастированием:
о Контрастирование обычно не наблюдается
о Редко преходящее контрастирование мягкой мозговой оболочки и/или коры
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у годовалого ребенка с фокальными судорожными приступами, устойчивыми к лекарственной терапии, и прогрессирующим левосторонним гемипарезом в субкортикальном белом веществе правого полушария головного мозга определяется легкое повышение интенсивности сигнала.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента через месяц наблюдается выраженная потеря объема мозговой ткани правого большого полушария и углубление борозд. На серии МР-томограмм при энцефалите Расмуссена прослеживается прогрессирующая атрофия головного мозга в сочетании с изменениями сигнальных характеристик коры/субкортикального белого вещества.
3. МРТ признаки энцефалита Расмуссена:
• Т1-ВИ:
о «Стушеванность» борозд, обусловленная отеком на ранней стадии заболевания
• Т2-ВИ:
о Ранний фокальный отек извилин:
- «Стушеванность» границы серого и белого вещества (СВ/БВ) и удлинение времени Т2
- ± поражение базальных ганглиев, гиппокампа
о Поздняя стадия: атрофия пораженной доли или полушария головного мозга
• FLAIR:
о Зоны повышенной интенсивности сигнала в кортикальных и субкортикальных отделах, увеличивающиеся в размерах стечением времени
о Поздняя стадия: атрофия, энцефаломаляция/глиоз
• Т2* GRE:
о Обычно нормальная картина
о Кровоизлияние отсутствует
• ДВИ:
о Легкое повышение интенсивности сигнала на исходных изображениях; ↑ диффузионного коэффициента
• Постконтратсное Т1-ВИ:
о Обычно контрастирование отсутствует:
- В некоторых случаях наблюдается легкое контрастирование мягкой мозговой оболочки и/или коры
• МР-спектроскопия:
о ↓ пика N-ацетиласпартата (NAA) и холина; ↑ пиков миоинозитола, глутамина/глутамата
4. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия с Тс-99m ГМПАО: ↓ перфузии даже при нормальной МР-картине
• ПЭТ/ОФЭКТ:
о Диффузное ↓ метаболизма/перфузии в полушарии
о Перекрестный мозжечковый диашиз
о Преходящий гиперметаболизм может быть связан с недавно перенесенным судорожным приступом (редко):
- Мультифокальный гиперметаболизм поданным исследования с С-11-метионином
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ + оценка клинических симптомов + соответствующие признаки на ЭЭГ
• Советы по протоколу исследования:
о МРТ с контрастным усилением ± ПЭТ (ФДГ)
(а) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у пациента с энцефалитом Расмуссена (подтвержден по данным биопсии) определяется расширение левой сильвиевой борозды, обусловленное потерей объема мозговой ткани и сочетающееся с субкортикальным глиозом лобной покрышки.
(б) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у того же пациента определяется потеря объема мозговой ткани и глиоз лобной покрышки слева.
1. Синдром Стерджа-Вебера:
• Пламенеющий невус лица и контрастируемая ангиома мягкой мозговой оболочки
• Прогрессирующая полушарная атрофия
• Кальцификация коры
2. Синдром MELAS (митохондриальная энцефаломиопатия, лактоацидоз и инсультоподобные эпизоды):
• Острый: может вызывать повышение интенсивности сигнала от коры (наиболее часто в теменно-затылочной области) + ДВИ
• Хронический: атрофия коры, формирование лакун (базальные ганглии, таламус)
3. Синдром Дайка-Давыдова-Массона (полушарный инфаркт в пренатальном/неонатальном периоде):
• Односторонняя церебральная атрофия
• Компенсаторное утолщение костей черепа
• Приподнятость каменистого гребня височной кости и гипераэрация околоносовых пазух
• Развивается после инфаркта во внутриутробном или перинатальном периоде
4. Фокальная кортикальная дисплазия:
• Может вызывать полушарный эпилептический статус, что приводит к односторонней потере объема мозговой ткани
5. Другие аутоиммунные воспалительные заболевания:
• Односторонний васкулит головного мозга, паранеопластические синдромы, онконейрональные антитела
(а) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: у четырехлетней девочки с хроническим локализованным энцефалитом Расмуссена определяется выраженная атрофия лобной доли. Обратите внимание на расширение лобного рога левого бокового желудочка заместительного генеза и расширение круговой борозды островка что является признаком потери объема островковой доли.
(б) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у того же пациента определяется атрофия верхней и средней лобных извилин Атрофия и субкортикальный глиоз распространяются на нижнюю лобную извилину слева.
г) Патология:
1. Общие характеристики энцефалита Расмуссена:
• Этиология:
о Этиология и патогенез энцефалита Расмуссена (ЭР) остаются неизвестными
о Накапливаются данные о том, что заболевание носит аутоиммунный характер:
- Антитело-опосредованная, Т-клеточная цитотоксичность и индуцированная микроглией денерация
• Генетика:
о Возможно существование вирусного триггера генетически обусловленной иммунодисфункции
• Ассоциированные аномалии:
о Сочетание трех потенциальных факторов может инициировать/закреплять процессы, ведущие к поражению мозговой ткани:
- Вирусная инфекция
- Аутоиммунные антитела
- Аутоиммунные цитотоксические Т-лимфоциты
2. Стадирование и классификация:
• Три стадии течения энцефалита Расмуссена (ЭР):
о Продромальная стадия: неспецифическая симптоматика, низкая частота судорожных приступов и легкая гемиплегия
о Острая стадия: частые судорожные приступы, часто парциальная непрерывная эпилепсия, прогрессирующий гемипарез, когнитивные нарушения
о Стадия резидуальных изменений: перманентная и стабильная неврологическая симптоматика и сохраняющиеся судорожные приступы
• Классификация и стадирование: МРТ (Т2-ВИ):
о Стадия 1: отек/гиперинтенсивный сигнал
о Стадия 2: нормальный объем мозговой ткани/гиперинтенсив-ный сигнал
о Стадия 3: атрофия/гиперинтенсивный сигнал
о Стадия 4: прогрессирующая атрофия и нормальные сигнальные характеристики
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Полушарная атрофия коры
• Зона поражения часто окружена неизменной корой или зоной легкого воспаления:
о Данные при биопсии могут вводить в заблуждение
4. Микроскопия:
• Классификация Робитэйла описывает воспаление коры, потерю нейронов и глиоз в пределах 1 полушария:
о Группа 1 (патологически активная форма): активный воспалительный процесс:
- Микроглиальные узелки ± нейронофагия, округлые пери-васкулярные клетки
о Группа 2 (активная и отдаленная форма): обострение на фоне хронического течения:
- Вышеизложенное + некроз и формирование полостей, затрагивающие всю толщину коры в ≥ 1 гиральном сегменте
о Группа 3 (менее активная «отдаленная» форма):
- Потеря нейронов/глиоз и меньшее количество микроглиальных узелков
о Группа 4 («выгорание»):
- Формирование неспецифического рубца со слабо активным воспалением
д) Клиническая картина:
1. Проявления энцефалита Расмуссена:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Рефрактерная эпилепсия, клонические судороги
о Прогрессирует до парциальной непрерывной эпилепсии
о Другие: гемипарез, зрительные и сенсорные нарушения, дизартрия, дисфазия, изменения личности
• Клинический профиль:
о Дети младшего возраста с прогрессирующей парциальной эпилепсией, некупируемой лекарственными средствами
• Клиническое течение:
о Парциальные комплексные судорожные приступы с увеличивающейся частотой возникновения
о У 20% пациентов проявляется эпилептическим статусом
о Вслед за этим наступает рост тяжести судорожных приступов, прогрессирующий гемипарез, нарушение когнитивной функции, смерть
• ЭЭГ: изначально картина от нормальной до персистирующего одностороннего замедления ± эпилептогенная активность
• СМЖ: ± олигоклональные полосы
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно начинается в детстве (6-8 лет)
о В 10% случаев развивается у подростков или взрослых
• Пол:
о М = Ж
• Этническая принадлежность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о Наличие предшествующего эпизода воспаления (50% случаев):
- Тонзиллит, инфекция верхних дыхательных путей, средний отит
3. Течение и прогноз:
• В большинстве случаев гемиплегия и нарушение когнитивной функции
• Для пациентов старшего возраста характерен более длительный продромальный период и затяжное течение
• Неблагоприятный прогноз
• Развитие гемиплегии неизбежно ± лечение
4. Лечение:
• Заболевание рефрактерно к противосудорожным препаратам
• ± преходящее улучшение состояния при плазмоферезе, внутривенной терапии иммуноглобулинами, лечении стероидными препаратами, агентами, направленными на В-клетки и Т-клетки
• При ЭР полное излечение судорожных приступов достигается только за счет хирургического вмешательства:
о функциональная гемисферэктомия/центральное разобщение
о Гемисферэктомия
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Предполагайте энцефалит Расмуссена при:
о ↑ частоты возникновения парциальных комплексных судорожных приступов, постиктального неврологического дефицита у пациентов (1-15 лет) с изначально «нормальной» визуализационной картиной
о Некупируемой эпилепсии с прогрессирующей атрофией одного полушария в виде повышения интенсивности сигнала на Т2-ВИ
ж) Список литературы:
Leypoldt F et al: Autoimmune encephalopathies. Ann N Y Acad Sci. ePub, 2014
Press C et al: The Janus-faced nature of Rasmussen's encephalitis. Semin Pediatr Neurol. 21 (2):129-36, 2014
Varadkar S et al: Rasmussen's encephalitis: clinical features, pathobiology, and treatment advances. Lancet Neurol. 13(2): 195—205, 2014
