а) Терминология:
1. Синонимы:
• Менингеальная киста крестца, менингеальная киста IB типа
2. Определения:
• Экстрадуральная арахноидальная киста (АК) позвоночника, расположенная в крестце

б) Визуализация:

1. Общие характеристики экстрадуральной арахноидальной кисты крестца:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Правильной формы и с ровными краями кистозное расширение спинномозгового канала крестца
• Локализация:
о Крестец
• Размеры:
о Экспансивно раздвигает, но не разрушает костные стенки крестца
• Морфология:
о Экстрадуральная менингеальная киста крестца, нервные элементы внутри отсутствуют

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Расширение спинномозгового канала крестца и вдавление на задней стенке крестцовых позвонков

3. КТ при экстрадуральной арахноидальной кисте крестца:
• Бесконтрастная КТ:
о Расширение спинномозгового канала за счет кистозного образования, плотность которого соответствует СМЖ
о Корешки смещены или оттеснены экстрадуральной кистой
• КТ с КУ:
о Отсутствие контрастного усиления стенки кисты
• Костная КТ:
о Ремоделирование и расширение спинномозгового канала крестца, контуры которого остаются ровными
о Отсутствие расширения или ремоделирования крестцовых отверстий

4. МРТ:
• Т1-ВИ:
о Экстрадуральная киста крестца, расположенная рядом с дистальным окончанием дурального мешка, интенсивность сигнала соответствует СМЖ
• Т2-ВИ:
о Кистозное образование, интенсивность сигнала которого соответствует СМЖ
о Отсутствие внутри кисты нервных образований
• Д-ВИ:
о Гипоинтенсивный сигнал, позволяющий исключить эпидермоидную опухоль
• Т1-ВИ с КУ:
о Отсутствие усиления сигнала

5. Ультразвуковые данные:
• Монохромное УЗИ:
о Гипоэхогенная интрасакральная киста, не содержащая в себе нервных образований

6. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Расширение дистальной части канала крестца, экстрадуральная компрессия дистальной части контрастированного дурального мешка:
- ± контрастирование кисты (при наличии у нее достаточно широкого перешейка)

7. Другие режимы исследования:
• Динамическая МРТ с контрастированием фазы является методикой, чувствительной к потоку жидкости, и помогает идентифицировать стенки кисты путем определения разницы в пульсации СМЖ

8. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики
о Для первоначальной диагностики наилучшим методом является МРТ
о КТ-миелография позволяет установить наличие сообщения между кистой и субарахноидальным пространством:
- Отсроченное постмиелографическое исследование может обнаружить заполнение кисты контрастом
• Протокол исследования:
о Сагиттальные и аксиальные Т1-ВИ и Т2-ВИ для идентификации кисты и определения ее взаимоотношений с окружающими анатомическими структурами

в) Дифференциальная диагностика экстрадуральной арахноидальной кисты крестца:

1. Киста Тарлова:
• Этиология ее аналогична экстрадуральной арахноидальной кисте крестца, представляет собой врожденное расширение дуральной воронки спинномозгового нерва
• Крупные кисты могут приводить к ремоделированию крестца, они всегда располагаются эксцентрично в области неврального отверстия
• Нередко являются множественными

2. Дорзальное менингоцеле:
• Истинное менингоцеле, пролабирует через задний дизрафический дефект позвонков в подкожные ткани

3. Дисплазия твердой мозговой оболочки:
• Вдавление костных стенок позвонков наблюдается обычно на уровне поясничного отдела позвоночника, но может встречаться и в области крестца, ± латеральное менингоцеле
• Обращайте внимание на характерные лучевые и клинические признаки основного заболевания

г) Патология:

1. Общие характеристики экстрадуральной арахноидальной кисты крестца:
• Этиология:
о Дивертикул крестцового субарахноидального пространства, который за счет действия клапанного механизма трансформируется в кисту → вторичное ремоделирование костных стенок спинномозгового канала крестца
• Сочетанные аномалии:
о Киста (кисты) Тарлова
о Задняя дизрафия позвоночника
о Синдром фиксированного спинного мозга
• Экстрадуральная арахноидальная киста:
о Отсутствие пролабирования оболочек мозга, поэтому не является истинным менингоцеле
о В полости кисты отсутствуют нервные элементы
• Киста сообщается с дуральным мешком посредством тонкого перешейка, который обеспечивает ток СМЖ
• Пульсация СМЖ ± повышение внутриспинального давления (в области стенозированного перешейка) приводит к ремоделирования костных стенок спинномозгового канала

2. Стадирование, степени и классификация:
• Классификация Nabors: тип IB менингеальных кист

3. Макроскопические и хирургическое особенности:
• Ляминэктомия крестца → истончение дужек крестца:
о Киста может сообщаться с дистальной частью дурального мешка узким ходом, который обеспечивает в основном односторонний ток СМЖ в полость кисты
о Клинически проявляющие себя кисты с меньшей долей вероятности сообщаются с субарахноидальным пространством, чем бессимптомные кисты

4. Микроскопия:
• Киста выстлана фиброзной соединительной тканью ± имеется один внутренний слой паутинной оболочки

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина экстрадуральной арахноидальной кисты крестца:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Бессимптомное течение, случайная находка на МРТ
о Клинически проявляющая себя киста: хроническая боль в нижней части спины, ишиалгия, парестезии в области промежности, дисфункция мочевого пузыря
о Менее распространенные симптомы/признаки:
- Перемежающаяся, сильная боль в нижней части спины
- Атипичная кишечная симптоматика, тяжелые запоры и недержание кала
- Синдром фиксированного спинного мозга
• Особенности клиники:
о Отдельные симптомы обусловлены сдавлением крестцовых корешков
о Симптоматика может усиливаться изменением положения тела или при выполнении приемов Вальсальвы

2. Демография:
• Возраст:
о Подростковый → старческий о У детей диагностируется редко
• Пол:
о В ряде исследований сообщается о преобладании среди пациентов мужчин, в других — женщин
• Эпидемиология:
о Менингеальные кисты позвоночника встречаются редко:
- Составляют 1-3% всех объемных образований позвоночника
о Частота скрытого крестцового менингоцеле неизвестна, можно сказать только, что встречаются они реже кист Тарлова

3. Течение заболевания и прогноз:
• В большинстве случаев течение бессимптомное и специфического лечения не требуется:
о Бессимптомных пациентов обычно направляют к соответствующим специалистам после того, как киста у них становится случайной находкой при МРТ
• При развитии клинической симптоматики или очень больших размерах кисты может быть показано оперативное лечение:
о Показания к операции включают увеличение размеров кисты в динамике или появление симптомов, которые можно связать с наличием кисты
о После оперативного лечения прогноз благоприятный

4. Лечение:
• При бессимптомных кистах, особенно небольших размеров рекомендуется консервативный подход
• Лечение может быть показано при развитии клинической симптоматики:
о Временно купировать симптомы позволяет чрескожная пункция кисты и аспирация ее содержимого:
- Этот метод может применяется в качестве диагностической пробы при выборе окончательного метода лечения
- Долговременного эффекта можно добиться путем чрескожной аспирации кисты с последующим введением в нее фибринового клея
о Оперативное лечение → ляминэктомия крестца и резекция кисты Необходимости в радикальной резекции кисты может не быть:
- Основной целью вмешательства является ликвидация дефекта твердой мозговой оболочки, т. е. клапанного механизма, что предотвратит рецидив кисты в будущем
- Если радикальной резекции препятствуют имеющиеся сращения, то может быть выполнена частичная резекция задней стенки кисты или марсупиализация кисты в субарахноидальное пространство

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Наиболее информативным для диагностики крестцовых кист и предоперационного планирование методом является МРТ
• Окончательная характеристика кисты может быть выполнена только на основании данным макро- и микроскопического исследования
2. Советы по интерпретации изображений:
• Классическая картина интрасакральной кисты, вызывающей равномерное расширение крестцового канала и оттеснение наружу крестцовых корешков
• АК располагается по срединной линии в отличие от кисты Тарлова, которая располагается в области неврального отверстия

ж) Список использованной литературы:
1. Azad R et al: Role of screening of whole spine with sagittal MRI with MR myelography in early detection and management of occult intrasacral meningocele. AsianJ Neurosurg. 8(4): 174-8, 2013
2. Vaccaro M et al: A woman with abdominal pain and headache. Neurol Sci. 30 Suppl 1:5141-3, 2009
3. Hamamcioglu MK et al: Intrasacral extradural arachnoid cysts. Neurol Med Chir (Tokyo). 48(51:223-6, 2008
4. Liu JK et al: Spinal extradural arachnoid cysts: clinical, radiological, and surgical features. Neurosurg Focus. 22(2): E6, 2007
5. Choi JY et al: Spinal extradural arachnoid cyst. Acta Neurochir (Wien). 148(5):579-85; discussion 585, 2006
6. Nishio Y et al: A case of occult intrasacral meningocele presented with atypical bowel symptoms. Childs Nerv Syst. 20(1 ):65—7, 2004
7. Sato Ket al: Spinal extradural meningeal cyst: correct radiological and histopathological diagnosis. Neurosurg Focus. 1 3(4): ecpl, 2002
8. Diel J et al: The sacrum: pathologic spectrum, multimodality imaging, and subspecialty approach. Radiographics. 21 (1 ):83—104, 2001
9. Patel MR et al: Percutaneous fibrin glue therapy of meningeal cysts of the sacral spine. AJR Am J Roentgenol. 1 68(2):367-70, 1 997
10. Okada Tet al: Occult intrasacral meningocele associated with spina bifida: a case report. Surg Neurol. 46(2)447-9, 1996
11. Doi H et al: Occult intrasacral meningocele with tethered cord-case report. Neurol Med Chir (Tokyo). 35(5):321-4, 1995
12. Tatagiba M et al: Management of occult intrasacral meningocele associated with lumbar disc prolapse. Neurosurg Rev. 17(4):313—5, 1994
13. Davis SW et al: Sacral meningeal cysts: evaluation with MR imaging. Radiology. 1 87(2):445-8, 1993
14. Bayar MA et al: Management problems in cases with a combination of asymptomatic occult intrasacral meningocele and disc prolapse. Acta Neurochir (Wien). 108(1 —2):67—9, 1991
15. Doty JR et al: Occult intrasacral meningocele: clinical and radiographic diagnosis. Neurosurgery. 24(4):61 6-25, 1989
16. Nabors MW et al: Updated assessment and current classification of spinal meningeal cysts. J Neurosurg. 68(3):366-77, 1 988

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.7.2019