а) Терминология:
1. Сокращения:
• Церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА)
2. Синонимы:
• «Конгофильная ангиопатия», церебральный амилоидоз
3. Определение:
• ЦАА является частой причиной «спонтанных» долевых кровоизлияний у пожилых
• Наблюдается три морфологических варианта отложения амилоида в головном мозге:
о ЦАА (часто)
о Амилоидома (нечасто)
о Воспалительная ЦАА: ангиит, обусловленный отложением β-а-милоида (БАА) с диффузными воспалительными изменениями белого вещества (редко)
б) Визуализация:
1. Общие характеристики амилоидоза головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Пациенты, страдающие деменцией и имеющие нормальное артериальное давление:
- Лобарное кровоизлияние(я) различной давности
- Мультифокальные кортикальные/субкортикальные микрокровоизлияния в виде «черных точек» при МРТ на Т2* или SWI
• Локализация:
о Кора/субкортикальное БВ (переход между серым и белым веществом)
о При аутопсии наиболее часто выявляется поражение теменных + затылочных долей; по данным диагностической визуализации-лобные + височные
о Менее частая локализация патологических изменений-ствол головного мозга, глубокие ядра, мозжечок, гиппокамп
• Размеры:
о Для острого долевого кровоизлияния более характерны крупные размеры
о Гипоинтенсивные очаги на Т2*/последовательностях, взвешенных по восприимчивости (участки «выцветания» изображения) характеризуют хронические микрокровоизлияния (не специфичные для ЦАА):
- Микрокро- и макрокровоизлияния могут представлять собой отличительные признаки ЦАА САА
• Морфология:
о Острые гематомы имеют крупные размеры, часто неправильную форму в зависимости от скорости оседания эритроцитов
2. КТ при амилоидозе головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Разрозненные или сливные очаги кровоизлияния кортикальной/субкортикальной локализации с неровными границами, окруженные перифокальным отеком
о Кровоизлияние может прорываться в субарахноидальное пространство или в полость желудочков
о Пациенты могут поступать в лечебное учреждение с конвекситальными субарахноидальными кровоизлияниями
о Редко: гиральная кальцификация
о Часто встречается генерализованная атрофия мозговой ткани
(а) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у женщины 82 лет с острым развитием неврологического дефицита в структуре левых лобной и теменной долей определяется гиперинтенсивная зона, не визуализируемая при других методах визуализации.
(б) MPT, SWI, аксиальный срез: у этой же пациентки определяются многочисленные очаги артефакта восприимчивости по типу «выцветания» изображения, представляющие собой типичные при ЦАА микрокровоизлияния в паренхиму мозга. Линейный гипоинтенсивный участок представляет собой зону поверхностного сидероза.
При биопсии была диагностирована воспалительная форма амилоидоза. Ответ на стероидную терапию был удовлетворительным.
3. МРТ при амилоидозе головного мозга:
• Т1-ВИ:
о Лобарная гематома (характеристики сигнала варьируют в зависимости от ее давности)
• Т2-ВИ:
о Острая гематома, изо-/гипоинтенсивный сигнал:
- У 1 /3 пациентов имеются признаки старых кровоизлияний (долевых, петехиальных), визуализируемых, как мультифокальные «черные точки»
о Сочетается с разрозненными/сливными очагами поражения БВ почти в 70% случаев
о Редкие формы: не геморрагическое диффузное воспаление со сливными гиперинтенсивными очагами в структуре БВ:
- Острый вазогенный отек белого вещества может визуализироваться при острых воспалительных формах:
Визуализационная картина может имитировать синдром задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ)
- Асимметричный характер повреждения и наличие множественных микрокровоизлияний позволяют выдвинуть предположение о наличии ЦАА
- Отсутствие типичных для СЗОЭ предрасполагающих факторов (например, гипертонический криз, иммунодепрессорная терапия)
- Острая воспалительная ЦАА = ответ на стероидную терапию
• Т2* GRE:
о Мультифокальные «черные точки»
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о ЦАА, долевые кровоизлияния обычно не контрастируются
о Амилоидома (фокальное объемное образование[я] без геморрагического компонента):
- Масс-эффект обычно минимальный/умеренный
- Возможно умеренно интенсивное/выраженное контрастирование, что может имитировать новообразование
- Часто распространяются от медиальной к латеральной желудочковой стенке с тонкими радиальными накапливающими контраст краями
- Редко: инфильтрация
о Воспалительная форма (БАА):
- Возможно контрастное усиление борозд, цистерн
• Изображение, взвешенное по магнитной восприимчивости (SWI):
о Мультифокальные гипоинтенсивные очаги (микрокровоизлияния) сходные с таковыми на Т2* GRE, но данный метод более чувствителен в их выявлении
4. Радионуклидная диагностика:
• 99m Tc-ECD ОФЭКТ: снижение церебральной перфузии
• Агенты для ПЭТ визуализации амилоидоза (меченный углерод-11 питтсбургского состава В [11С PiB])
о Демонстрация накопления β-амилоида
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ = лучший скрининговый метод (для визуализации острых кровоизлияние)
о МРТ с Т2* или SWI для оценки неострой патологии (деменция)
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: в правом полушарии определяется долевая гематома. Обратите внимание на множественные «черные точки», периферическая локализация которых позволяет с высокой вероятностью говорить о амилоидной ангиопатии.
(б) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у пациента 73 лет с WFF определяются типичные сливные очаги в структуре белого вещества, которые могут визуализироваться при церебральной амилоидной ангиопатии и атеросклерозе (хроническая микроваскулярная ишемия). По данным SWI изображений (не представлены) были подтверждены множественные микрокровоизлияния, типичные для ЦАА,
(а) МРТ, SWI, аксиальный срез: у пациента с ЦАА в структуре коры, а также вдоль пиальных поверхностей определяются гипоинтенсивные очаги.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: билатерально в структуре базальных ганглиев, а также перивентрикулярного белого вещества периваскулярно по ходу сосудистых структур определяются множественные мелкие очаги контрастного усиления с умеренным масс-эффектом. Такие признаки («амилоидомы», имитирующие неопластический процесс или возможную атипичную инфекционную/воспалительную этиологию) наблюдаются в меньшинстве случаев амилоидоза.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Гипертензивные микрокровоизлияния:
• Глубокие структуры (базальные ганглии, таламусы, мозжечок) > кора, субкортикальное БВ
• Часто сочетаются с ЦАА
• Более молодые пациенты, чем при ЦСА (< 65 лет)
2. Множественные кавернозные мальформации:
• Выполните поиск «полостей», заполненных кровью с границами раздела жидкость-жидкость с признаками кровоизлияний смешанной давности
• Часто выявляется высокая КТ-плотность, вследствие кальцификации
3. Ишемический инсульт с микрокровоизлиянием:
• Мультифокальные отложения гемосидерина:
о Обнаруживаются у 10-15% пациентов с острыми ишемическими инсультами
• Геморрагические лакунарные инфаркты
4. Другие причины появления мультифокальных «черных точек»:
• Травматическое диффузное аксональное повреждение:
о Травма в анамнезе
о Локализация в мозолистом теле, субкортикальном/глубоком белом веществе, стволе мозга
• Геморрагические метастатические поражения:
о Локализация схожа с ЦАА (переход между серым и белым веществом)
о Возможно контрастное усиление, отек
• Металлические микроэмболы из искусственных клапанов сердца
• СЗОЭ:
о В большинстве случаев связана с острым гипертоническим кризом или иммуносупрессивной терапией
о Наиболее типичны симметричные поражения
• CADASIL:
о Обычно негеморрагический характер
о Наиболее частая локализация = кора-подкорковые структуры (до 27% в таламусах/стволе головного мозга)
г) Патология:
1. Общие характеристики амилоидоза головного мозга:
• Этиология:
о ЦАА обусловлена накоплением агрегированного β-амилоида в сосудах мелкого калибра
о Амилоидоз = редкое системное заболевание, вызванное внеклеточным отложением β-амилоида
о В 10-20% наблюдается локализованная форма с поражением структур ЦНС
о Может иметь первичный/идиопатический генез
о Может иметь вторичный генез (при диализе, медуллярном раке щитовидной железы, сахарном диабете 2 типа)
• Генетика:
о Спорадический характер (амилоид типа β):
- Наиболее общий
- Аллель АРОЕ*Е4 связана с развитием ЦСА-ассоциированных кровоизлияний
- Пациенты пожилого возраста, ± болезнь Альцгеймера
о Наследственные внутримозговые кровоизлияния с амилоидозом:
- Аутосомно-доминантный тип наследования
- Белок-предшественник амилоида кодируется геном АРР, локализующимся в 21 хромосоме
- Выделяют голландский, британский, фламандский, итальянский и другие типы
- Более тяжелое и более раннее начало, чем при спорадической форме
2. Стадирование и классификация амилоидоза головного мозга:
• Классификация амилоидоза по ВОЗ:
о Первичный системный амилоидоз
о Вторичный амилоидоз
о Наследственный системный амилоидоз
о Системный гемодиализный амилоидоз
о При медуллярном раке щитовидной железы
о При сахарном диабете 2 типа
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Долевое кровоизлияние(я)
• Множественные мелкие кортикальные кровоизлияния
4. Микроскопия:
• Интерстициальное, сосудистое/периваскулярное отложения аморфного белка:
о Яблочно-зеленое двулучепреломление при окрашивании Конго красным при наблюдении в поляризованном свете
о Три компонента:
- Фибриллярный белковый компонент (определяет тип амилоидоза)
- Сывороточный амилоид Р
- Заряженные гликозаминогликаны (характерны для всех типов амилоидоза)
• Микроаневризмы, фибриноидный некроз, гиалиновое утолщение
• В 15% случаях отмечается ЦАА-ассоциированное периваскулярное воспаление
д) Клиническая картина:
1. Проявления амилоидоза головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острые: инсультоподобные клинические проявления при «спонтанном» долевом внутричерепном кровоизлиянии
о Хронические: деменция (ЦАА)
• Клинический профиль:
о ЦАА распространена у пожилых пациентов, страдающих деменцией:
- 2/3 имеют нормальное артериальное давление, 1/3 имеют артериальную гипертензию
- 40% с подострой деменцией/явными признаками болезни Альцгеймера (часто наблюдается перекрытие состояний)
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно пожилой возраст при спорадических формах (> 60 лет)
о Воспалительные формы ЦСА встречаются у лиц более молодого возраста:
- Могут имитировать СЗОЭ (с формированием острого отека), но дают ответ на стероидную терапию
• Пол:
о Гендерная принадлежность отсутствует
• Эпидемиология:
о 1 % всех инсультов
о Является причиной до 1 5-20% всех первичных ВЧК у пациентов > 60 лет
о Частота ЦАА у пожилых пациентов:
- 20-40% - у пожилых пациентов без клинических проявлений (выявляемые при аутопсии)
- 90% - у пациентов с болезнью Альцгеймера
- Часто встречается при синдроме Дауна
3. Течение и прогноз:
• Неоднократные рецидивирующие кровоизлияния
• Прогрессивное ухудшение когнитивных функций
4. Лечение:
• Эвакуация фокальной гематомы при возрасте пациента < 75 лет, отсутствии внутрижелудочкового распространения, распространения на теменные доли
• Следует рассматривать необходимость проведения иммуносупрессивной терапии при воспалительных формах ЦАА
• Неблагоприятные прогностические факторы: низкий бал по шкале комы Глазго, аллель АРОЕ4
е) Диагностическая памятка. Обратите внимание:
• У всех пожилых пациентов необходимо проведение МРТ исследования в режиме GRE (Т2*) и/или SWI
ж) Список литературы:
Beitzke М et al: Contribution of convexal subarachnoid hemorrhage to disease progression in cerebral amyloid angiopathy. Stroke. ePub, 2015
Domingues R et al: Diagnostic evaluation for nontraumatic intracerebral hemorrhage. Neurol Clin. 33(2):31 5-328, 2015
Esiri M et al: Cerebral amyloid angiopathy, subcortical white matter disease and dementia: literature review and study in OPTIMA. Brain Pathol. 25(1):51 —62, 2015
Shams S et al: Cerebral microbleeds: different prevalence, topography, and risk factors depending on dementia diagnosis-the Karolinska Imaging Dementia study. AJNR Am J Neuroradiol. ePub, 2014
Mittal S et al: Susceptibility-weighted imaging: technical aspects and clinical applications, part 2. AJNR Am J Neuroradiol. 30(2):232—52, 2009
