Часто задаваемые вопросы по аудиту качества проводимых УЗИ молочных желез - по руководству BI-RADS
1. В большинстве случаев полное скрининговое УЗИ молочных желез включает те же изображения, что и полное диагностическое УЗИ. Почему при аудите скринингового УЗИ молочных желез используется подход, аналогичный подходу для маммографии, а не для МРТ молочных желез, для которой скрининговое исследование считается эквивалентным полному диагностическому исследованию молочных желез?
Аудит должен быть основан на объективных и воспроизводимых правилах. Более того, при аудите для всех методов визуализации молочных желез должны использоваться одни и те же правила, чтобы облегчить сравнение различных методов визуализации, за исключением тех случаев, когда определенные особенности одного из методов оправдывают другой подход.
Процедуры аудита для маммографии были установлены много лет назад, и клинически характерные критерии, использующиеся при его проведении, опубликованы, так что отдельные медицинские учреждения, проводящие такие исследования (или отдельный врач, их описывающий), могут с высокой степенью надежности сравнивать полученные результаты с этими критериями. Только сейчас, с публикацией 5-го издания BI-RADS®, устанавливается методика проведения аудита для УЗИ и МРТ молочных желез.
И сейчас подходящее время для установления этих правил, потому что использование УЗИ и МРТ как для скрининга, так и для диагностических исследований молочных желез получило широкое распространение. Не только разумно, но и целесообразно брать за основу для УЗИ и МРТ аудит маммографических исследований в случаях, когда это приемлемо.
При определении положительных скрининговых исследований маммографический аудит использует объективное и воспроизводимое правило о том, регистрируется ли одно или несколько дополнительных изображений, чтобы в дальнейшем охарактеризовать выявленные изменения на стандартных скрининговых изображениях, принимая во внимание возможность интерпретации в режиме реального времени.
Это правило также может быть применено к аудиту УЗИ, потому что, вопреки тому, что заявлено в вопросе, дополнительные (нестандартные) изображения записываются для более детальной оценки выявленных изменений для некоторых, но не всех скрининговых УЗИ молочных желез. Действительно, каждое учреждение или отделение, занимающееся лучевой диагностикой заболеваний молочных желез, должно указать в своем методическом руководстве, какие стандартные изображения должны быть записаны для нормального скринингового исследования (BI-RADS® категории 1 или 2).
Более того, в протоколе скринингового УЗИ молочных желез должно быть указано, были ли записаны только стандартные или стандартные плюс дополнительные (диагностические) изображения. Это позволит проводить объективный и воспроизводимый аудит, особенно если протоколы скрининговых УЗИ молочных желез составляются с использованием компьютеризированной системы отчетности, которая собирает данные о том, были ли записаны дополнительные изображения, что позволит проводить аудит дополнительных исследований молочных желез (с получением и записью дополнительных изображений) как скрининг-положительных и диагностических — положительных либо отрицательных в зависимости от окончательной оценки.
Правила аудита маммографических исследований, определяющие положительные скрининговые исследования (записывается ли одно или более дополнительных изображений для детальной оценки изменений, выявленных на стандартных скрининговых изображениях), не применяются к скрининговым MP-исследованиям, потому что обычно нет разницы между стандартными изображениями, записанными для скрининга, и диагностическими изображениями МРТ; следовательно, скрининговое исследование является одновременно и полным диагностическим исследованием.
В результате итоговые показатели повторных вызовов пациенток и ППЦ, не применяются к аудиту скрининговых МР-исследований молочных желез, так как они используются при скрининговой маммографии и скрининговом УЗИ молочных желез.
2. Я не понимаю, почему нежелательно использовать BI-RADS категорию 3 при скрининговой маммографии, но при этом подобные рекомендации для УЗИ не прописаны. Чем обусловлены различия в рекомендациях?
При скрининговой маммографии не рекомендуется использовать BI-RADS® категорию 3, так как перед выставлением оценочной категории 3 необходимо провести полное диагностическое исследование молочных желез. В большинстве учреждений скрининговые маммографические исследования интерпретируются в спокойной обстановке, не в режиме реального времени, когда серии изображений отсняты и сгруппированы для дальнейшей оценки после того, как женщины покинули диагностический центр, поэтому нет возможности провести полное диагностическое исследование перед интерпретацией скринингового обследования.
Однако в настоящее время почти во всех учреждениях, занимающихся визуализацией молочных желез, скрининговое УЗИ интерпретируется в режиме реального времени, то есть женщина остается в диагностическом центре и ожидает выдачи заключения. Если при скрининге выявляются патологические изменения (на одном или более изображениях, зафиксированных врачом УЗ-диагностики, или выявленные во время сканирования в режиме реального времени любым врачом, интерпретирующим данное исследование), то получают дополнительные нестандартные изображения (в перпендикулярной плоскости, с измерениями и без), которые дополняют стандартное скрининговое исследование и одновременно переводят его в разряд диагностического.
Следовательно, не будет никакого смысла в оценочной категории 3 при УЗ-скрининге, так как в данном случае скрининговое исследование будет сразу же дополнено диагностическим. Тем же самым объясняется отсутствие рекомендаций против использования BI-RADS® категорий 4 или 5 при УЗ-скрининге. В таких случаях также будут записываться как скрининговые, так и диагностические изображения. Помните, что при скрининговых УЗИ при присвоении окончательной оценочной категории 3, 4 или 5 скрининговый компонент обследования при проведении аудита будет расценен как положительный, в то время как диагностический компонент обследования будет расценен как отрицательный (если категория 3) или положительный (если категория 4 или 5).
3. Если УЗ-скрининг проводится врачом или медицинским работником среднего звена, необходимо ли документировать все патологические изменения, выявленные при УЗИ, до того, как будет выставлена окончательная оценочная категория? Выявление патологических изменений («любой потенциальной патологии») при УЗИ производится в режиме реального времени оператором, будь то медицинский работник среднего звена или врач. Затем выбираются наиболее информативные изображения и документируются.
После этого врач, интерпретирующий исследование, присваивает исследованию оценочную категорию. Иногда изменения выявляются и документируются не врачом, однако именно врач несет полную ответственность за интерпретацию результатов исследования и присвоение оценочной категории скрининговому УЗИ. Ситуация очевидна, если скрининговое исследование проводится врачом, интерпретирующим исследование, поскольку он интерпретирует результаты в режиме реального времени. В редких случаях врач, который проводит исследование, может пригласить коллегу для получения второго мнения.
Таким образом, в подавляющем большинстве случаев нет необходимости записывать дополнительные изображения, так как характерные доброкачественные изменения могут быть достоверно оценены в процессе сканирования в режиме реального времени, в то время как результаты, требующие дальнейшего анализа, должны быть надлежащим образом задокументированы. Ситуация усложняется, если исследование проводит медицинский работник среднего звена, при этом, как он это делает, зависит от рекомендаций, утвержденных в учреждении.
В некоторых учреждениях является обязательным повторное сканирование пациентки врачом-специалистом в случае, если он изначально выявил какие-либо потенциально патологические изменения. Используя этот подход, врач, интерпретирующий исследование, в режиме реального времени оценивает выявленные изменения, записывает соответствующие изображения и присваивает оценочную категорию исследованию, внося все данные в протокол. В других учреждениях регламентировано, что медицинский работник среднего звена записывает изображения всех выявленных им потенциальных изменений, после чего врач принимает решение о том, являются ли эти изображения достаточными для проведения оценки и, следовательно, необходимо ли проводить повторное сканирование.
Решение о необходимости повторного сканирования, принимаемое врачом, интерпретирующим исследование, зависит от того, насколько квалифицирован и опытен медицинский работник среднего звена в выявлении и записи потенциальных изменений, сколько изображений каждого потенциального участка патологических изменений задокументировано (это также является частью установленной политики), насколько доброкачественно или подозрительно выглядят изменения на записанных изображениях, а также от целого ряда других факторов.
Описанные выше подходы обеспечат высокое качество оказываемой помощи пациенткам. Основой этой политики является использование всего потенциала УЗИ, то есть возможностей оценки изменений в режиме реального времени. Использование этой возможности может быть поручено высококвалифицированному лаборанту УЗИ, который является помощником и представителем врача, во всем, что касается обнаружения и записи потенциальных находок.
4. Мне необходимо провести УЗИ обеих молочных желез. У меня есть оборудование только для мануального сканирования. Как мне грамотно провести исследование?
При выполнении мануального УЗИ молочных желез не существует какого-либо стандарта сканирования, но в некоторых исследованиях, таких как ACR1N 6666, УЗИ в режиме реального времени проводилось врачом по принципу «квадрант за квадрантом», без регистрации изображений.
Наиболее эффективным было поперечное или антирадиальное последовательное сканирование квадрантов железы (перемещая датчик от задних отделов к передним), затем продольное или радиальное сканирование этого же квадранта и в конце — сканирование ретроареолярной зоны. Наиболее показательные изображения были задокументированы: по одному изображению каждого квадранта в радиальной плоскости на одинаковом расстоянии от соска, в среднем на глубине 4 см, с соответствующим комментарием для каждого изображения (например, правая молочная железа, 10 ч.у.ц., 4 см от соска), и одно изображение ретроареолярной зоны.
Это те изображения, которые были получены, с учетом отсутствия каких-либо патологических изменений в молочной железе, для скринингового исследования, расцененного как негативное (категория 1). Однако следует помнить о том, что ACRIN 6666 — это научное исследование, при проведении которого исследователи были заинтересованы в документации (диагностических) изображений в полном объеме, которые, в свою очередь, при сканировании в режиме реального времени были расценены как доброкачественные, и все исследование укладывалось в 19 мин.
В рутинной клинической практике более эффективным будет ограничение количества документируемых изображений доброкачественных изменений, поскольку они будут оцениваться как характерно доброкачественные при сканировании в режиме реального времени, и никаких дальнейших действий до следующего запланированного скринингового исследования не потребуется. Для каждого типично доброкачественного образования, описанного в протоколе УЗИ, наиболее рациональным будет регистрация одного наиболее информативного изображения выявленного образования (вместо стандартного изображения квадранта, на котором нет никаких изменений). Также нет необходимости в подробном описании типично доброкачественных изменений.
Действительно, в обычной клинической практике большинство врачей-рентгенологов при скрининговой маммографии не описывают все типично доброкачественные изменения. Если во время сканирования выявляются значимые изменения (которые потребуют либо визуализации наблюдения, либо биопсии перед следующим запланированным скрининговым исследованием), вернитесь к нему и запишите соответствующие взгляды, следуя той же процедуре, что и для диагностического исследования. Это, по сути, преобразует скрининговое исследование в повторное диагностическое исследование.
5. Следующее обсуждение уже рассматривалось в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Здесь дублируется эта тема, так как она специфична для УЗИ молочных желез и очень часто задаются вопросы о том, как проводить аудит при данном клиническом сценарии.
Женщина проходит скрининговое УЗИ молочных желез, исследование выполняется с использованием мануального сканирования, таким образом, при необходимости, дополнительные изображения могут быть получены сразу же. На одном из стандартных изображений, записанных в ходе скринингового исследования, выявлен ограниченный участок с задним акустическим затенением. Специалист, проводящий исследование, решает детально оценить зону выявленных изменений, проводит дополнительное сканирование и записывает несколько дополнительных изображений для демонстрации того, что локальная зона затенения не воспроизводится.
Завершенное исследование интерпретируется как отрицательное, так как первоначально выявленные изменения расценены как артефакт, а не истинная патология. В течение 1 года после скринингового исследования рак молочной железы не выявлен. Как следует расценивать данную клиническую ситуацию?
Данное исследование фактически представляет собой положительное скрининговое исследование (BI-RADS® категория 0), после проведения которого женщину вызвали на дообследование с целью получения дополнительных изображений, в результате чего исследование интерпретируется как отрицательное (BI-RADS® категория 1). Таким образом, скрининговый компонент исследования должен быть расценен как ЛП, а диагностический компонент — как ИО.
Обратите внимание: если скрининговое исследование интерпретируется до того, как женщина покидает учреждение, и исследование из скринингового переходит в разряд диагностических (посредством записи дополнительных изображений) для уточнения изменений, выявленных на стандартных скрининговых изображениях, то такое исследование должно быть расценено как положительное скрининговое (BI-RADS® категория 0) и положительное или отрицательное диагностическое, в зависимости от окончательной интерпретации.
Если врач, проводивший исследование, посредством более детального анализа выявленных изменений удостоверился в том, что первично выявленная зона изменений представляет собой артефакт, и не записал дополнительные изображения, то скрининговое исследование будет содержать только стандартные изображения и расценено как отрицательное (BI-RADS® категория 1) и, таким образом, при проведении аудита будет считаться ИО.
Однако если врач, выполняющий исследование, не записывает дополнительные изображения при повторном сканировании, то такие действия врача при последующем выявлении рака в зоне первично выявленных изменений будут расценены как халатность. Это можно нивелировать посредством дополнительного описания в протоколе скринингового исследования, указав, что выявленные изменения расценены как артефакт, так как не определялись при повторном сканировании этой зоны (дополнительные изображения не записаны).
6. Следующее обсуждение уже рассматривалось в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Здесь дублируется эта тема, так как она специфична для УЗИ молочных желез и очень часто задаются вопросы о том, как проводить аудит при данном клиническом сценарии.
Женщина проходит скрининговое УЗИ молочных желез, исследование выполняется с использованием мануального сканирования, таким образом, при необходимости, дополнительные изображения могут быть получены сразу же. На одном из стандартных изображений, записанных в ходе скринингового исследования, выявлено образование, которое могло соответствовать кисте. Специалист, проводящий исследование, детально оценивает зону выявленных изменений, записывает несколько дополнительных изображений, демонстрируя, что выявленное образование действительно соответствует кисте. В протокол скринингового исследования вносится описание кисты, результаты выполненного исследования расцениваются как доброкачественные.
В течение 1 года после скринингового исследования рак молочной железы не выявлен. Как следует расценивать этот сценарий?
Данное исследование фактически представляет собой положительное скрининговое исследование (BI-RADS® категория 0), для которого женщину вызывают на дообследование с целью получения дополнительных диагностических изображений, благодаря которым выявленные изменения расцениваются как доброкачественные (BI-RADS® категория 2). Таким образом, скрининговый компонент данного исследования должен быть расценен как ЛП, а диагностический компонент — как ИО.
Обратите внимание: если скрининговое исследование интерпретируется до того, как женщина покидает учреждение и исследование из скринингового переходит в разряд диагностических (посредством записи дополнительных изображений) для уточнения изменений, выявленных на стандартных скрининговых изображениях, то такое исследование должно быть расценено как положительное скрининговое (BI-RADS® категория 0) и положительное или отрицательное диагностическое, в зависимости от окончательной интерпретации.
Если врач, проводивший исследование, как в данном случае, решил повторить сканирование зоны патологических изменений и не записал дополнительные изображения, то скрининговое исследование будет содержать только стандартные изображения и изменения будут расценены как доброкачественные (BI-RADS® категория 2), и, таким образом, при проведении аудита такое исследование будет считаться ИО. Однако если врач, выполняющий исследование, не записывает дополнительные изображения при повторном сканировании, то такие действия врача при последующем выявлении рака в зоне первично выявленных изменений будут расценены как халатность.
Такие последствия можно нивелировать посредством дополнительного описания в протоколе скринингового исследования, указав, что выявленные изменения при повторном сканировании имели типичные доброкачественные характеристики (дополнительные изображения не записаны).
7. Следующее обсуждение уже рассматривалось в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Здесь дублируется эта тема, так как она специфична для УЗИ молочных желез и очень часто задаются вопросы о том, как проводить аудит при данном клиническом сценарии.
Женщина проходит скрининговое УЗИ молочных желез, исследование выполняется с использованием мануального датчика, таким образом, при необходимости, дополнительные изображения могут быть получены сразу же. На одном из стандартных изображений, записанных в ходе скринингового исследования, выявлено образование с типичными характеристиками простой кисты. Специалист, проводящий исследование, повторно сканирует пациентку, чтобы удостовериться в том, что изменения на самом деле соответствуют простой кисте, в режиме реального времени оценивает изменения и подтверждает наличие простой кисты, но не записывает дополнительные изображения. В протокол скринингового исследования вносится описание кисты, результаты выполненного исследования расцениваются как доброкачественные.
В течение 1 года после скринингового исследования рак молочной железы не выявлен. Как следует расценивать данную клиническую ситуацию?
Так как дополнительные (диагностические) изображения не были записаны, то при проведении аудита исследование расценивается как скрининговое, во время проведения которого были выявлены доброкачественные изменения (BI-RADS® категория 2), и исследование считается ИО. Обратите внимание: если скрининговое УЗИ интерпретируется до того, как женщина покидает учреждение и исследование из скринингового не переходит в разряд диагностических посредством записи дополнительных изображений (несмотря на то что выполнено повторное сканирование для уточнения изменений, выявленных на стандартных УЗ-изображениях), то такое исследование при проведении аудита расценивается как истинно скрининговое.
Следует отметить, что если врач, выполняющий исследование, не записывает дополнительные изображения при повторном сканировании, то такие действия врача при последующем выявлении рака в зоне первично выявленных изменений будут расценены как халатность; однако в случае правильной оценки изменений как доброкачественных (BI-RADS® категория 2) вероятность злокачественного образования фактически равна нулю.
Более того, в рутинной клинической практике наличие одного или более типично доброкачественного изменения не требует полной документации диагностических изображений, потому что:
1) вероятность злокачественных изменений практически равна нулю;
2) полная документация выявленных изменений не будет требоваться для сравнения в будущем, так как:
а) если при последующем исследовании изменения будут снова иметь типично доброкачественные характеристики, то изменения размеров, по сравнению с предыдущим исследованием, не будут иметь значения;
б) если изменения не будут иметь типично доброкачественных характеристик, то будет рекомендовано проведение биопсии.
В заключение необходимо отметить, что даже если типично доброкачественные изменения выявляются на стандартных скрининговых изображениях у асимптомных женщин, то врач, который проводит исследование, может решить не описывать изменения в протоколе, а вместо этого присвоить исследованию отрицательную оценочную категорию (BI-RADS® категория 1).
