Существуют два типа гемофилии: гемофилия А авторов романских языков, которую англо-саксонцы называют просто гемофилией; она происходит на почве недостатка фактора VIII—С, и гемофилия В, которую англо-саксонские авторы называют болезнью Christmas или недостаток РТС; она происходит на почве дефицита Ф. IX—С. Так как между ними существует чрезвычайно много сходств и очень мало различий мы будем их рассматривать вместе, включая их в общее понятие гемофилии.
Клинический аспект гемофилии вариирует от одной семьи к другой, в зависимости от степени серьезности биологических расстройств (см. далее разд. Патофизиология). Среди затронутых членов одной семьи, уровень дефицита Ф. VIII—С (соответственно IX—С) и степень суровости болезни почти идентичный. Существуют и исключения от этого правила, чрезвычайно редкие, когда один член семьи может представлять другой уровень дефицитного фактора (всегда больше), чем остальные; отклонение носит название «вариант Гекаторн» (Heckathorn) гемофилии А и создается вероятно благодаря расторможению происшедшей на уровне репрессированного (ингибированного) гена с хромозома «X».
При гемофилии В существует «вариант Лейдена» (Leyden), когда уровень Ф. IX—С очень мало возрастает из года в год, так что от 10% (в детстве) больные могут достигать 20—35% к старости. Вероятно речь идет об явлении прогрессивной депрессии гены с хромозома «X ».
Начало гемофилии происходит примерно к концу первого года жизни, вместе с началом ходьбы, по поводу неизбежных травм, попыток передвижения. Следует отметить, что геморрагические явления гемофилика не возникают никогда при рождении (по случаю отсечения пуповины).
Тенденция к геморрагиям сохраняется в течение всей жизни. Эволюция протекает в виде отдельных геморрагических приступов чередующихся с периодами нормальной жизни; частота приступов вариирует от случая к случаю; она сокращается по мере того, как больной становится старше. Эта прерывающаяся эволюция, на фоне неизменного конституционного недостатка, кажется на первый взгляд парадоксальной; но она имеет свое объяснение. В течение одного года жизни, человеческий организм подвергается целому ряду вариаций внутренних факторов (гормоны, витамины, эмоциональные факторы, стрессы и пр.) и влиянию внешних факторов (климат, питание, усилие, аллергия, агрессии и т.д.).
У нормального лица все это клинически не отражается не гемостаз, но у гемофиликов организм не выдерживает самых незначительных вариаций и таким образом вызывается геморрагический приступ больного. Пределы гемостатической гомеостазии тем меньше, чем ограниченее уровень Ф. VIII—С, соответственно IX—С, больного. Разрежение геморрагических приступов с возрастом объясняется тем, что больной научился на собственном опыте как избегать травм, вызывающих кровотечения.
Геморрагические приступы могут вызываться незначительной травмой, зубной экстракцией, безобидным хирургическим вмешательством, внутримышечной или подкожной инъекцией, или могут появляться якобы спонтанно (в действительности по поводу незаметных микротравм). Для одного и того же больного биологическая степень тяжести болезни остается неизменной в течение болезни; однако клинические проявления могут быть вариабильными, так как они обусловлены плеядой вышеописанных факторов.
Кровотечения могут принимать разные клинические аспекты и иметь разнообразные локализации; они не представляют все одинаковую частоту, причем существуют предпочтительные локализации, характерные для данного заболевания. Их классификация включает две большие группы:
а) Наружные кровотечения: разнообразной локализации, небольшой частоты, не представляют большой тяжести. В убывающем порядке частоты встречаются: зубное кровотечение (28%), эпистаксис (21%), гематурия (18%), диггестивное кровотечение (11%), кровотечение из языка по поводу прикусов (7%), гингиворрагии (6%), кожные (6%) и губные кровотечения (3%). Внешние кровотечения менее опасны и их можно легко лечить, несмотря на то, что их аспект вызывает беспокойство. Они появляются спустя несколько часов латентности после каузальной травмы; объяснение основывается на двух причинах: сосудисто-тромбоцитарный механизм, осуществляющий ранний временный гемостаз, и внешний путь плазматического механизма, который у гемофилика является нормальным.
Благодаря общему действию этих двух механизмов осуществляется гемостаз, который бывает окончательным если геморрагия небольшая; если гемостаз не удается, тогда вследствие возобновления циркуляции возникает геморрагический синдром, характерный для данного больного.
б) Внутренние кровотечения наблюдаются гораздо чаще, чем наружные и их коэффициент тяжести немного выше. Их можно подразделить на: подкожные (экхимозы и гематомы); внутримышечные (глубокие гематомы); внутривисцеральные и межвисцералъные (глотка, гортань, средостение, кишечная стенка, периост, мезентер и Ц.Н.С.); внутриполостные (живот, плевра, перикард, суставы и арахноидальное пространство). Не все они в одинаковой мере частые и тяжелые. Мы остановимся на двух из них, характерных для данного заболевания и наиболее частых: гемартрозы и гематомы.
Гемартозы представляют собой наиболее частое и опасное клиническое выражение геморрагии у гемофилика (75%). Гемартроз появляется обычно между 1—5 годами; когда он происходит после 10 лет, это признак более легкого заболевания. Дальнейшие появления являются рецидивами. Разрешающим фактором всегда является травма, часто незаметная. Топография затронутых суставов, в убывающем порядке частоты, следующая: колено (36%), лодыжка (30%),"локоть (23%), рука (6%), плечо (3%) и бедро (2%). В подавляющем большинстве, гемартрозы бывают моноартикулярными; иногда они могут быть биартикулярными, но в этом случае симметричность необязательна. Рецидивы бывают обычно на тем же месте (наименьшее сопротивление, обусловленное повторением); в редких случаях однако они могут затрагивать другой сустав.
Гемартроз при гемофилии
Гемартроз появляется внезапно и формируется скоро. Пациент жалуется на очень резкую боль, за которой следует очевидное и скорое опухание и анталгическая иммобилизация соответствующего сустава. Клиническое обследование обнаруживает наличие в суставной полости жидкости под давлением (пункция абсолютно воспрещается!»). Рентгенологическое исследование не показывает никакого костного или суставного повреждения. Приступ регрессирует спонтанно в течение двух недель, причем кровь рассасывается медленно и прогрессивно.
Каждый суставной геморрагический эпизод вызывает на месте известное нарушение, которое предрасполагает к рецидиву: анатомические структуры ослаблены, мышцы атрофируются и фиброзируются (суставная механика становится дефицитной), синовиальная оболочка гипертрофируется и становится гиперваскуляризированной, что предрасполагает ее к геморрагиям (порочный круг). Это кладет начало хроническому заболеванию: «гемофилическая артропатия», которая эволюирует медленно в течение всей жизни больного и влечет за собой тяжелые последствия; их частота составляет 68% и ведет к превращению больного в физически неполноценную личность. Не все суставы представляют идентичную предрасположенность к последствиям; в процентах, их частота распределяется следующим образом: колено (56%), локоть (28%), нога (15,5%), рука (0,3%), бедро (0,2%), плечо (0,05%).
Гематомы представляют второе важное и характерное проявление гемофилии (65%). Они могут происходить повсюду, порождая разнообразные расстройства; важное отличие между ними составляет их глубина, критерий по которому они делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные гематомы окрашивают кожу в сине-лиловый цвет и диагностицируются легко. Они не слишком мучительные и не слишком опасные даже когда бывают распространенными. Гематомы не затрагивают жизненно-важные органы и проходят без лечения. Следует однако отметить несколько из них, способных приводить к опасным ситуациям: гематома скальпа, глазницы, диафрагмы, рта и шеи.
Глубокие гематомы образуются вглуби мышечных масс, где, из-за фасциальных покровов, создают массивные затверделости, но без изменения цвета покровов. Они затрагивают, в убывающем порядке частоты, следующие мышцы: бицепс, псоас, квадрицепс, трицепс, ягодичные мышцы, дельтовидную мышцу и абдоминальные мышцы. Эти гематомы имеют диффузный характер, охватывая весьма обширные зоны. Важные структуры мышечного комплекса, как например сосуды и нервы терпят по поводу компрессии серьезные поражения, способные приводить к контрактурам, гангренам, некрозам, параличам. Мы специально отмечаем право-псоасную гематому, симулирующую острый аппендицит. Осложенением нерассасывающихся глубоких гематом является остаточная киста (псевдоопухоль), представляющая опасность инфицирования, канцеризации или разрыва с геморрагической фистулизацией.
Течение и осложнения гемофилии
Как мы указывали, эволюция гемофилии протекает в виде геморрагических приступов, разделенных периодами нормальной жизни. Прогноз quo ad vitam благоприятный, но прогноз относительно функциональности костно-мышечного аппарата довольно мрачный, так как медленная и прогрессивная эволюция артропатии ведет к появлению последствий, что дает больному различные, от случая к случаю, степени инвалидности.
Смертность при гемофилии сводится к 5%; экзитус происходит по поводу трех осложнений: тяжелая церебро-спинальная геморрагия, септицемия (в результате инфицирования гематомы или остаточной кисты) и крупное хирургическое вмешательство с катастрофической геморрагией.
