Гемофилии — два конституционных геморрагических заболевания на почве общего плазматического дефекта коагуляции (отсутствие коагулирующей фракции антигемофилического глобулина); они характеризуются подобной клинической симптоматологией и идентичной генетической передачей (рецессивной, связанной с полом).
Их деление на А и В уточняется лишь с помощью лабораторного исследования; гемофилия А происходит благодаря недостатку фактора VIII—С (FAH «А»), а гемофилия В, благодаря недостатку фактора IX—С (FAH «В»).
Гемофилия — заболевание, существование которого известно уже три тысячелетия. Первое письменное упоминание о ней находится в Талмуде Бавли Месехет Йевамот Ж4 Б, где говорится об исключении от образания четвертого сына той женщины, у которой трое предыдущих сыновей умерли от кровотечения по случаю этого акта. Затем она упоминается в II веке н.э. раббином Симоном Гамалиелем, который описывает ее как фатальное геморрагическое заболевание.
В XII веке, Маймонидес и Альбукасис отмечают его семейный характер. В 1803 г. John Otto выделяет это заболевание как клиническую сущность, а в 1820 г. Nasse описывает ее наследственную передачу. В 1928 г. Friedrich Hopff дает ей название "haemorraphilie", которое в 1839 г. Schonlein сокращает на гемофилию.
В 1953 г. М. Biggs и Ageler разделяют до тех пор единую нозологическую сущность на два варианта, А и В. Наконец, в 1963 г. выделяется, очищается и изготовляется фактор VIII, а в 1970 г., Ф. IX. В 1974 г. удается проникнуть в интимную сущность молекулы фактора VIII и уяснить соотношение между НА и В. v.W.
Патофизиология гемофилии
Гемофилии — наследственные заболевания с рецессивным образом передачи, связанной с полом. У нормального лица, синтез фактора VIII—С, соответственно IX—С (генетический кодекс) индуцируется особой парой генов, находящихся на половом хромозоме «X». Уровень производства фактора регулируется однако другой парой генов, находящихся на соматических хромозомах.
Эти регулирующие гены, стимулированные самой антигенной функцией фактора VIII (фактор VIII-Ag), воздействуя на производящие гены, детерминируют плазматическую концентрацию коагулирующей фракции соответствующего антигемофилического глобулина (А или В). Вариации их деятельности способствуют тому, что этот уровень колеблется в очень шуроких пределах, крайние цифры которых 50 и 150%.
У больных с гемофилией производящий ген бездействует, не по отсутствию, а из-за ингибиции и не в одинаковой мере у разных больных, а только у членов одной и той же семьи. Это обстоятельство привело к тому, что гемофилии делятся на пять степеней тяжести, в зависимости от плазматического уровня дефективного фактора (VIII—С или IX—С):
- суровая форма менее 1 % (45 % случаев)
- средне-суровая форма 1—2% (20% случаев)
- средняя форма 2—5% (20% случаев)
- легкая форма 5—20% (15% случаев)
- непроявляющаяся форма 20—40%.
Важно запомнить тот факт, что генетическая передача этого заболевания является не только типологической (А и В), но и количественной (степень ингибиции гена = степень тяжести). Если все же в рамках одной и той же семьи, клиническое проявление у разных ее больных членов вариабильное, это зависит от индивидуальной особенности, в рамках которой детерминирована сосудистая резистентность, число тромбоцитов и уровень остальных факторов коагуляции.
Клинически, эти больные представляются по-разному, но лабораторное исследование показывает, что у них имеется недостаток того же уровня. Что касается регулирующих генов, у гемофиликов они функционируют нормально, но их команда не приводится в действие благодаря дефекту производящих генов (при болезни фон Виллебранда дело обстоит совсем иначе). Что касается синтеза фактора VIII-Ag и фактора VIII-vW, у гемофилика он нормальный!
Мы указали, что местонахождение глобулинообразующего гена — на хромосоме «X». Благодаря такому расположению, мужчина (обладающий лишь одним хромозомом «X») является гемизиготом по отношению к этому пороку (не имеет аллелы на хромозоме "Y") и делает эту болезнь, причем он способен передавать, своим потомкам женского пола только порок. Женщина (которая обладает двумя хромозомами «XX, из которых только ген на одном из них затронут) является гетерозиготом к пороку; она не заболевает (здоровая аллела — доминантная), но зато способна передавать своим потомкам либо болезнь (мальчикам), либо порок (девочкам).
Несмотря на это, все-таки существует помимо генетической передачи (следовательно вне всякой семейной истории) и так называемое появление гемофиликов de novo. Речь идет о мутациях, возникших в течение внутриматочного развития, в неизвестных условиях, и которым статистики приписывают частоту в размере 20—25%.
Бывает также (в 6% случаев гемофилии А), что ингибиция образовательного гена оказывается не количественной, а качественной. В этом случае она вырабатывает глобулин с модифицированной структурой, который с функциональной точки зрения является нулевым (фактор VIII-С= 0%), но с антигенной точки зрения, совершенно нормальным (фактор VIII-Ag = 100%). Эффект на биологическую экономику больного, один и тот же: он является истинным гемофиликом.
Эта категория гемофиликов обособляется знаком +, в виде экспонента буквы А, в то время как классические гемофилики, с количественным недостатком получают в качестве экспонента знак —. Различие между этими двумя подтипами устанавливается лишь при помощи иммунохимических исследований; с клинической и терапевтической точек зрения эта разница не имеет никакого значения. Такое же положение существует и при гемофилии В, где больные носят пометку В+ или В-.
Частота гемофилии среди населения белой расы (как установлено ВОЗ) составляет 10/100 000, а соотношение между типами А и В равняется соответственно 85/15 (исключение: жители долины Теепа в Швейцарии). В животном мире, гемофилия встречается у собак и лошадей.
