Для установки катетеров практически всегда используют чрескожный доступ. Обычно производится запись электрограмм ПП, пучка Гиса, правого желудочка (ПЖ) посредством катетеров, проводимых через бедренную вену. Б другие области (например, коронарный синус) легче установить катетер через верхнюю полую вену, хотя в большинстве случаев возможен и бедренный доступ.
Также местом пункции для установки катетеров может быть внутренняя яремная и подключичная вены. Артериальный бедренный доступ может потребоваться для картирования АЖ, кольца митрального клапана или инвазивного измерения артериального давления. Иногда требуется эпикардиальный доступ для картирования и аблации ряда ЖТ и ДПП, а также синусового узла. Для этих целей доступ к эпикарду осуществляется через коронарный синус и его притоки или чрескожно (пункция под грудиной).
Обычно внутрисердечное положение катетеров контролируется посредством рентгеноскопии. Важно помнить, что извлечение катетеров может проводиться без контроля (за исключением случаев имплантированных электродов кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора [КД]), однако их установка всегда должна проводиться под контролем рентгеноскопии. В последнее время используют новые навигационные системы для установки катетеров с целью уменьшения лучевой нагрузки.
а) Доступ через полые вены. Для различных венозных доступов используют модифицированный метод катетеризации по Сельдингеру. Обычно используют бедренный доступ, однако может быть применена катетеризация подключичной, внутренней яремной и плечевой вен, в частности при установке катетера в коронарный синус.
В случае катетеризации внутренней яремной вены рекомендуется ультразвуковой контроль. Последние исследования показали потенциальную пользу ультразвукового контроля при пункции бедренной вены в виде снижения сосудистых осложнений, в частности при применении антикоагулянтов. Ультразвуковое исследование позволяет напрямую визуализировать анатомию периферических артерий и вен и оценить варианты пространственных взаимоотношений между общей бедренной веной и прилегающей общей бедренной артерией.
Следует избегать бедренного доступа в следующих случаях: известный или предполагаемый тромбоз бедренной или нижней полой вены (НПВ), острый тромбофлебит или посттромбофлебитический синдром в венах нижних конечностей, инфекционный процесс в паховой области, ампутация обеих нижних конечностей, морбидное ожирение, тяжелое атеросклеротическое поражение периферических артерий и связанная с ним трудность пальпации пульса на бедренной артерии. Установленный в НПВ кава-фильтр не является абсолютным противопоказанием к доступу через бедренную вену.
Обычно катетеры в ПП, область пучка Гиса, ПЖ проводят через бедренные вены. Рекомендуется использовать левосторонний бедренный доступ для проведения диагностических катетеров и сохранять вены правой стороны для проведения аблационного и картирующего катетеров с целью облегчения манипуляций ими вследствие нахождения со стороны врача.
Для проведения каждого катетера может быть использована отдельная венозная пункция и свой интродьюсер. Как альтернатива может быть использован один трехканальный интродьюсер 12 Fr для проведения сразу 3 катетеров (обычно в ПП, на пучок Гиса и в ПЖ). В коронарный синус катетер часто проводят через правую внутреннюю яремную или подключичную вены, но доступ через бедренную вену также возможен.
1. Катетер, устанавливаемый в правое предсердие. Обычно используют четырехполюсный катетер размером 5 или 6 Fr с фиксированным кончиком. Доступ к ПП может быть осуществлен через нижнюю или верхнюю полые вены. В качестве места пункции обычно используют бедренные вены. Чаще всего стимуляцию и запись электрограммы ПП проводят при установке кончика катетера в области верхней части заднебоковой стенки, в месте впадения верхней полой вены и расположения синусового узла, или в ушке ПП (рис. 1).
Рисунок 1. Положение катетеров при рентгеноскопии во время исследования по поводу наджелудочковой тахикардии. Катетеры: RA (правого предсердия), RV (правого желудочка), CS (коронарного синуса) и НВ (пучка Гиса). Катетер коронарного синуса проведен через яремную вену, LAO — левая передняя косая проекция; RAO — правая передняя косая проекция
2. Катетер, устанавливаемый в правый желудочек. Обычно используют четырехполюсный катетер размером 5 или 6 Fr с фиксированным кончиком. Все области ПЖ доступны при любом из венозных доступов. Чаще всего для стимуляции и записи электрограмм используют верхушку ПЖ в связи с лучшей стабильностью и воспроизводимостью записи (см. рис. 1).
3. Катетер, устанавливаемый в область пучка Гиса. Обычно используют четырехполюсный катетер-электрод размером 6 Fr с фиксированным или управляемым кончиком. Катетер проводят через бедренную вену в ПП и далее через кольцо трикуспидального клапана до тех пор, пока не будет уверенности в его нахождении в ПЖ (по данным рентгеноскопии в правой косой проекции) (см. рис. 1).
Затем катетер вытягивают через отверстие трикуспидального клапана с легким вращением по часовой стрелке для более плотного прилегания к межжелудочковой перегородке, до тех пор, пока на электрограмме не появится потенциал пучка Гиса. Вначале на электрограмме регистрируется высокоамплитудный сигнал ПЖ, затем по мере вытягивания катетера появляется потенциал правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) (проявляющийся небольшим пиком менее чем за 30 мсек до потенциала желудочков). По мере дальнейшего вытягивания катетера появляется постепенное увеличение электрической активности предсердий.
Потенциал пучка Гиса обычно возникает, когда предсердная и желудочковая электрограммы становятся равными по размеру и выглядит как двухфазная или трехфазная осцилляция, расположенная между ними. Если первая попытка установки катетера на пучок Гиса оказалась безуспешной, то катетер заново проводят в ПЖ и вытягивают с несколько иным вращением. Если после нескольких попыток не удается зарегистрировать потенциал пучка Гиса с использованием катетера с фиксированным кончиком, этот катетер должен быть извлечен для механического изменения его формы или замены на управляемый.
Установка катетера в правильном месте обеспечивает стабильное качество записи. В редких случаях для стабилизации записи электрограммы пучка Гиса требуется дополнительный поворот оси катетера по часовой стрелке, который может быть выполнен посредством закручивания наружной его части с фиксацией петли несколькими салфетками или путем скручивания соединительного кабеля в противоположном направлении с целью поддержания такого положения катетера.
При доступе из верхней полой вены регистрация потенциала пучка Гиса представляет трудности, т.к. катетер не располагается поперек верхнего полюса кольца трикуспидального клапана. В этом случае обычно используют управляемый катетер, который проводят в ПЖ и располагают в области пучка Гиса с помощью отклонения кончика электрода кверху в форме буквы J и затем вытягивают так, чтобы он оказался поперек верхнего полюса кольца трикуспидального клапана.
Как альтернатива возможно скручивание катетера в ПП (в виде цифры 6) с дальнейшим проведением петли в ПЖ так, чтобы кончик катетера смотрел в ПП и располагался в его перегородочной части. Осторожное вытягивание катетера приводит к увеличению размера петли и позволяет кончику катетера расположиться в области пучка Гиса.
Запись электрограммы пучка Гиса также может выполняться через ретроградный артериальный доступ. В таком случае кончик катетера устанавливают в некоронарный синус Вальсальвы (сразу над аортальным клапаном) или в выносящем тракте ЛЖ (ВТАЖ) вдоль межжелудочковой перегородки (сразу под аортальным клапаном).
4. Катетер, устанавливаемый в область коронарного синуса. Для доступа к коронарному синусу может быть использован бедренный доступ, а также доступ через внутреннюю яремную и подключичную вены. Легче провести катетер в коронарный синус, используя правую внутреннюю яремную или левую подключичную вены, так направленный кпереди и кверху клапан коронарного синуса образует препятствие при доступе из бедренной вены. Обычно используют десятиполюсный катетер-электрод размером 6 Fr с фиксированным (при доступе из верхней полой вены) или управляемым (при бедренном доступе) кончиком.
Для контроля за проведением катетеров в коронарный синус при рентгеноскопии используют стандартные правую и левую косые проекции. Поскольку сам коронарный синус невозможно увидеть при обычной рентгеноскопии, как ориентир может быть использован эпикардиальный жир, расположенный в заднесептальном пространстве сразу за устьем коронарного синуса, видимый в правой косой проекции как гиподенсное образование на границе теней сердца и диафрагмы.
При установке катетера в коронарный синус через верхнюю полую вену используют левую косую проекцию, кончик катетера направляют влево и сам катетер проводят с некоторым вращением по часовой стрелке в устье коронарного синуса. При этом, если кончик катетера правильно расположен в направлении устья коронарного синуса, электроды имеют прямоугольный, а не овальный вид. Как только пройдено устье коронарного синуса, катетер аккуратно продвигают глубже так, чтобы проксимально расположенные электроды располагались в устье (см. рис. 1).
Во время проведения катетера в коронарный синус из НПВ, кончик катетера вначале помещают в ПЖ под контролем рентгеноскопии в правой косой проекции и загибают книзу в направлении нижней стенки ПЖ. Затем катетер вытягивают, пока он не окажется на нижнесептальном полюсе кольца трикуспидального клапана. Далее под контролем рентгеноскопии в левой и правой косых проекциях катетер аккуратно вытягивают с поворотом по часовой стрелке до тех пор, пока его кончик не зайдет в устье коронарного синуса. После этого катетер продвигают в коронарный синус с одновременным постепенным распрямлением его изгиба (рис. 2).
Рисунок 2. Положение катетеров при рентгеноскопии во время исследования по поводу типичного трепетания предсердий. Двадцатиполюсный катетер Halo проведен через кольцо трикуспидального клапана. Катетер коронарного синуса (CS) проведен через венозный бедренный доступ. Аблационный катетер (Abl) расположен в области каво-трикуспидального истмуса. LAO — левая передняя косая проекция; RAO — правая передняя косая проекция
Как альтернативный вариант, возможно направление кончика катетера под контролем рентгеноскопии в левой косой проекции в сторону заднелатеральной стенки ПП и продвижение его плотно изогнутым с целью сформировать петлю в ПП с кончиком, направленным в сторону нижнемедиальной стенки ПП. Затем кончик катетера аккуратно проводят движением вверх-вниз и вправо-влево в коронарный синус под контролем рентгеноскопии в левой и правой косых проекциях. В правой косой проекции жировая «подушка» в атриовентрикулярной области (включающей коронарный синус) выглядит как гиподенсное образование по сравнению с окружающими тканями.
При попытках прохождения коронарного синуса катетер может попасть в ПЖ, вследствие чего могут регистрироваться желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) или ЖТ. Расположение катетера в выводном тракте правого желудочка (ВТПЖ) может имитировать его позицию в коронарном синусе. Правильное расположение катетера в коронарном синусе должно быть подтверждено данными рентгеноскопии и записей электрограммы. В левой косой проекции при дальнейшем продвижении катетера в коронарный синус, он направляется в сторону левой границы тени сердца и загибается в сторону левого плеча.
Напротив, продвижение катетера, находящегося в ВТПЖ, приводит к его отклонению вверх в направлении легочной артерии. В правой косой проекции катетер, расположенный в коронарном синусе, направлен кзади за атриовентрикулярную борозду, а расположенный в ВТПЖ — кпереди. Запись с катетера, установленного в коронарный синус, демонстрирует одновременно электрограммы предсердий и желудочков с совпадением предсердного потенциала с конечной частью волны Р наружной электрокардиограммы, в то время как запись с катетера, расположенного в ВТПЖ, демонстрирует только электрограмму желудочков. Также катетер может пройти в ЛП через открытое овальное окно.
В этом случае он также будет направлен к левому плечу, но на электрограмме с него будет регистрироваться только электрическая активность предсердий.
При использовании катетера, проводимого в коронарный синус, он должен устанавливаться первым, т.к. присутствие других катетеров может мешать его продвижению. Рекомендуется также подшивать к коже интродьюсер катетера коронарного синуса во избежание его смещения в ходе ЭФИ.
б) Доступ через аорту. Этот доступ обычно используют для картирования ЛЖ и кольца митрального клапана (при ЖТ и левосторонних ДПП). Чаще всего для пункции используют правую бедренную артерию. Картирующий или аблационный катетер проводят через нисходящий отдел аорты. Если по мере проведения катетера появляется сопротивление, недопустимо прикладывать усилия для его дальнейшего продвижения. В таком случае кончик катетера должен быть вытянут в обратном направлении на несколько сантиметров, загнут и слегка повернут перед дальнейшими попытками его проведения.
Если несколько попыток попасть в нисходящий отдел аорты не увенчались успехом, от дальнейших попыток рекомендуется воздержаться, т.к. даже если удастся пройти через извитые сосуды, маневренность катетера внутри полости ЛЖ будет сильно ограничена. Решением проблемы может стать использование длинного интродыосера. Катетер вынимают из короткого интродьюсера и на его место проводят металлическую направляющую струну с целью проверки ее свободного прохождения в дистальный отдел аорты.
Если эта манипуляция удалась, то по струне вводят длинный интродьюсер и катетер может быть безопасно проведен через него в аорту. Если доступ через правую бедренную артерию невозможен или небезопасен, может быть использован доступ через левую бедренную артерию.
Как только катетер оказывается в центральной части аорты, дальнейшее его продвижение в проксимальном направлении к сердцу происходит относительно свободно (хотя на пути могут встречаться боковые ответвления и атероматозные бляшки). До прохождения корня аорты производится изменение формы кончика катетера (по типу буквы J) с целью минимизировать манипуляции катетером при нахождении в дуге аорты. Под контролем правой косой проекции с отклонением в 30° загнутый катетер проводят через аортальный клапан с распрямлением (образной изогнутости в правую сторон так, чтобы катетер заходил в ЛЖ направленным кпереди и латерально.
Катетер не должен проходить через аортальный клапан с распрямленным кончиком в связи с риском повреждения или перфорации створок клапана, а также проникновения его в левую или правую коронарные артерии или коронарный шунт, что может имитировать расположение катетера в ЛЖ и приводить к повреждению этих структур.
Для облегчения прохождения катетера через извитую подвздошную артерию используют длинный интродьюсер (например, SLO или SL 1,81 см, St. Jude Medical, St. Paul, MN, США) с проведением его кончика через аортальный клапан в ЛЖ. Это обеспечивает дополнительную стабильность расположения катетера и предотвращает его спонтанный выход из ЛЖ.
До или сразу после установки катетера в ЛЖ внутривенно вводят гепарин с поддержанием активированного времени свертывания (activated clotting time [ACT]) между 250 и 350 сек.
