Для эпикардиального картирования могут использоваться коронарные вены, однако манипуляции в них картирующим катетером ограничены анатомическим строением венозной системы сердца.
Напротив, чрескожный доступ к поверхности эпикарда, производимый под мечевидным отростком, обеспечивает неограниченные возможности картирования значительной площади эпикардиальной поверхности желудочков и большую часть эпикардиальной поверхности предсердий. Чрескожный эпикардиальный доступ получает все большее распространение для картирования и аблации сложных желудочковых аритмий, а также для изоляции ушка ЛП с использованием систем типа Lariat.
Недавно данный доступ стали использовать для лечения наджелудочковых аритмий, включающих аномальную синусовую тахикардию, предсердную тахикардию (ПТ), исходящую из ушка ЛП, ДПП и ФП.
а) Анатомические особенности. Перикард представляет собой двухслойный мешок, внутри которого расположено сердце, корни аорты и легочного ствола, распространяющийся также на впадающие в предсердия верхнюю полую и легочные вены. Отделяя сердце от окружающих его структур — нисходящей аорты, легких, диафрагмы, пищевода, трахеи и трахеобронхиальных лимфатических узлов — полость перикарда обеспечивает свободное движение сердца внутри нее.
Перикард состоит из двух слоев, плотно прилегающих друг к другу: наружного фиброзного и внутреннего серозного. Фиброзный перикард (толщиной 0,8-2,5 мм) состоит из соединительной ткани и образует мешок в форме бутылки, горлышко которой закрыто посредством переплетения с адвентицией крупных сосудов, а основание крепится рыхлой волокнистой соединительной тканью к центральному сухожилию и мышечным волокнам левой половины диафрагмы.
Также фиброзный перикард соединен с задней поверхностью грудины верхней и нижней грудино-перикардиальными связками. Фиксированный фиброзный перикард необходим для поддержания положения сердца в определенной позиции по отношению к окружающим структурам, для ограничения объема тонкостенных структур сердца (ПП и ПЖ), а также для непосредственной защиты сердца от повреждений.
Серозный перикард представляет собой тонкую мембрану, выстилающую изнутри фиброзный перикард, и состоит из двух листков: париетального и висцерального. Париетальный листок вплетается в фиброзный слой перикарда и неотделим от него. Висцеральный листок, состоящий из одного слоя клеток мезотелия, является частью эпикарда (слоя сердца, расположенного кнаружи от миокарда) и покрывает сердце и крупные сосуды, за исключением маленького участка на задней стенке предсердий.
Висцеральный листок распространяется на начальные отделы крупных сосудов и, образуя вдоль них трубкообразные выпячивания, переходит в париетальный листок. Такой переход происходит в месте отхождения от сердца аорты и легочного ствола и в месте впадения в сердце верхней и нижней полых, а также легочных вен.
Полость перикарда — пространство, расположенное между париетальным и висцеральным листками серозного перикарда. Сердце, проникая в серозный перикард сверху и сзади, практически заполняет его полость, так что пространство между листками серозного перикарда существует только потенциально. Перикардиальная полость содержит 20-40 мл прозрачной жидкости, служащей смазкой между двумя слоями серозного перикарда.
Боковые поверхности сердца преимущественно закрыты легкими, что затрудняет прямой чрескожный доступ к полости перикарда. Передние границы легких идут вертикально вниз вдоль среднеключичной линии. Передний край правого легкого переходит в нижний край, отклоняясь латерально и вниз на уровне хряща шестого ребра.
Передний край левого легкого отклоняется в латеральном направлении выше (на уровне хряща четвертого ребра), формируя сердечную выемку, и достигает парастернальной линии на уровне хряща пятого ребра (около 1 дюйма от края грудины), отклоняясь затем медиально и вниз (в виде язычка) к шестому грудино-реберному сочленению. Таким образом, область под мечевидным отростком является местом прямого доступа к перикарду без необходимости прохождения через легкие.
Однако даже при использовании такого доступа возможно повреждение левого легкого с развитием пневмоторакса, если игла проводится с излишним отклонением в латеральном направлении.
При проведении доступа под грудиной игла проходит через кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота, и затем продвигается над куполом диафрагмы до фиброзного перикарда. По ходу движения иглы расположены важные анатомические структуры, которые могут быть повреждены. К ним относятся диафрагма и ее сосуды, левая внутренняя грудная артерия, легкие, левая доля печени, желудок и поперечная ободочная кишка.
Диафрагма представляет собой куполообразную мышечную структуру, разделяющую грудную и брюшную полости. Диафрагмальные мышечные волокна берут свое начало от периферической части нижней апертуры грудной клетки и сходятся к центральному сухожилию, которое формирует верхушку купола диафрагмы. Перикард прилежит к центральному сухожилию — практически плоскому участку купола диафрагмы (сердечное плато).
Спереди диафрагмальные мышечные волокна берут свое начало от мечевидного отростка и краев ребер, а затем распространяются аркообразно кзади, образуя форму парашюта с наивысшей точкой на уровне соединения грудины с мечевидным отростком по срединной линии. Под левой половиной расположены левая доля печени, дно желудка, селезенка и левая почка. Левая доля печени наиболее близко расположена к мечевидному отростку, поэтому возможно ее повреждение при доступе к перикарду у пациентов с гепатомегалией.
Надавливание рукой в области правого верхнего квадранта живота помогает сместить печень и содержимое брюшной полости кзади, освобождая пространство для проведения иглы.
Внутренняя грудная артерия отходит от подключичной артерии и спускается вертикально вниз на 1-1,5 см латеральнее края грудины за первыми шестью реберными хрящами в сопровождении внутренней грудной вены. После шестого межреберного промежутка внутренняя грудная артерия делится на верхнюю надчревную артерию (которая спускается ниже в брюшную стенку) и мышечно-диафрагмальную артерию (которая идет практически по краю реберной дуги). Если иглу вводят или продвигают слишком латерально, возникает риск пункции внутренней грудной артерии.
б) Технические аспекты. Процедуры с использованием доступа под мечевидным отростком могут выполняться с применением седации, кратковременного внутривенного или общего наркоза (при анестезиологической поддержке). Общий наркоз позволяет лучше контролировать дыхательные движения, что снижает риск случайного повреждения ПЖ, а также обеспечивает адекватное обезболивание, необходимое при проведении болезненных эпикардиальных радиочастотных аблаций (РЧА). За час до проведения процедуры рутинно вводят внутривенный антибиотик.
До начала процедуры действие ранее назначенного гепарина должно быть прекращено посредством инфузии протамина.
1. Продвижение иглы. Доступ к полости перикарда производят с помощью иглы Tuohy 17 или 18 калибра с тупым кончиком (6 дюймов длиной), которую также используют для проведения эпидуральной анестезии. Пункция проводят в углу, образованном левым краем мечевидного отростка и нижерасположенным левым ребром. Небольшой разрез кожи в месте пункции помогает уменьшить сопротивление при проведении иглы и усилить тактильный контроль при пункции фиброзного перикарда.
Затем в место разреза вводят иглу, направляемую к левой среднеключичной линии или левому плечу под небольшим углом (менее 20°) с целью проколоть кожу и проскользнуть под ребром в грудную клетку параллельно куполу диафрагмы, избежав повреждения диафрагмальных сосудов и органов, находящихся под диафрагмой. Иногда требуется надавить рукой в области эпигастрия, чтобы оттеснить книзу от хода иглы печень.
Как только игла оказывается над куполом диафрагмы, ее можно отклонить сильнее (в зависимости от предпочтительного доступа — переднего или заднего, см. далее) и проводить под контролем рентгеноскопии (в левой косой проекции под углом 40° или, что является предпочтительным, при одновременном контроле в правой и левой косых проекциях), пока игла не достигнет тени сердца. Направление иглы кверху под относительно небольшим углом (непосредственно сзади грудины при рентгеноскопии в боковой проекции) к верхушке ПЖ в правой косой проекции обычно позволяет проникнуть в полость перикарда спереди над ПЖ, обеспечивая доступ к передней части правого и левого желудочков.
Направление иглы кзади в направлении левого плеча позволяет проникнуть в перикард над диафрагмальной поверхностью сердца так, чтобы интродьюсер проходил вдоль задней стенки ЛЖ при рентгеноскопии в левой косой проекции. Средняя треть ПЖ — наилучшее место доступа в связи с отсутствием там крупных коронарных сосудов.
2. Пункция париетального листка перикарда. Как только игла достигает сердечной тени в левой косой проекции, стилет извлекают из иглы и к ее проксимальному отверстию присоединяют шприц 10 мл со смесью контраста и физиологического раствора. Под контролем рентгеноскопии в левой косой проекции под углом в 40° введение минимального количества контраста (менее 1 мл) позволяет оценить расположение иглы по отношению к париетальному листку перикарда. Если игла не достигла уровня диафрагмы, контраст будет виден в поддиафрагмальном пространстве.
Накопление контраста в средостении указывает на отсутствие проникновения иглы в полость перикарда. Пункция мест фиксации диафрагмы может имитировать успешную пункцию париетального листка перикарда, если не провести контрастирование полости перикарда. При контрастировании в подобном случае контрастное вещество будет скапливаться в средостении снаружи от париетального листка перикарда. Направление иглы слишком латерально может приводить к контрастированию плевральной полости в виде пятен.
Когда игла проникает в фиброзный слой перикарда, контраст визуализируется у границы сердца и при небольшом дальнейшем продвижении иглы наблюдается натяжение перикарда. Необходимо соблюдать осторожность при введении контраста, т.к. его чрезмерное количество может затенять изображение. Если введено слишком много контраста, врач перед проведением повторной пункции должен подождать, пока тот не рассеется.
Как только визуализировано натяжение перикарда, удерживание иглы против силы смещения диафрагмы вниз на вдохе или легкое надавливание вперед на иглу способствуют проникновению в полость перикарда, что часто сопровождается характерными тактильными ощущениями (прекращение сопротивления в момент проникновения кончика иглы через фиброзный слой перикарда) в сочетании с исчезновением натяжения перикарда при рентгеноскопии в левой косой проекции (рис. 1).
Рисунок 1. Серия последовательных рентгеноскопических изображений при пункции полости перикарда. Десятиполюсный электрод проведен в коронарный синус (CS) через бедренную вену. (А) Вид в левой передней косой проекции. При введении контраста через иглу Tuohy отмечается натяжение перикарда. (Б, В) Вид в левой передней косой проекции. При дальнейшем продвижении иглы и введении контраста отмечается его поступление в полость перикарда. (Г) Вид в левой передней косой проекции. Через пункционную иглу введена направляющая струна, располагающаяся в поперечном синусе. Расположение струны в полости перикарда подтверждается тем, что струна не выходит за наружную границу тени сердца. (Д) Вид в правой передней косой проекции. Направляющая струна располагается в поперечном синусе перикарда. (Е) Вид в левой передней косой проекции. Направляющая струна расположена в полости перикарда; рентгеноскопическое изображение другого пациента
Проникновение иглы в полость перикарда и ее контакт с миокардом подтверждается тактильными ощущениями, появлением желудочковой эктопической активности или появлением кривой повреждения, зарегистрированной с помощью зубчатой клеммы, присоединенной к игле. С этого момента необходимо избегать дальнейшего продвижения иглы, которое может привести к перфорации желудочка.
3. Подтверждение нахождения иглы в полости перикарда. Когда игла достигает перикарда, отсутствие крови в аспирируемом ее содержимом указывает на то, что стенка ПЖ не повреждена. Вводимый при этом контраст распределяется тонкой линией вокруг сердца, не распространяясь за его тень. Как только получены эти подтверждающие данные, длинную и мягкую направляющую струну с J-образным кончиком продвигают до образования петли в полости перикарда.
Для того, чтобы провести струну интраперикардиально и случайно не проникнуть в сердечные камеры, производится наблюдение за ее продвижением с помощью рентгеноскопии в нескольких проекциях, которое подтверждает пересечение струной камер сердца, срединной линии с обхватом края сердечной тени в левой косой проекции с наклоном под углом в 40° (струна огибает правые и левые отделы сердца) без индукции ЖЭС (см. рис. 1). При нахождении направляющей струны в ПЖ, в левой косой проекции она не будет пересекать позвоночник и левый контур сердечной тени.
Использование только правой косой или переднезадней проекции может вводить в заблуждение, т.к. прохождение струны через ПЖ в ПП или легочный ствол может быть расценено как ее интраперикардиальное расположение.
Непреднамеренная пункция ПЖ встречается достаточно часто, однако обычно не сопровождается серьезными последствиями (попадание менее 80 мл крови в полость перикарда), если в полость сердца были проведены только игла или направляющая струна. Поэтому очень важно распознать перфорацию стенки ПЖ до проведения расширителя и интродьюсера. Повреждение миокарда ПЖ может быть распознано по аспирации крови через иглу. Кроме того, при введении контраста, если игла находится в ПЖ, будет наблюдаться дальнейшее его распространение в легочную артерию, а не формирование тонкой контрастной линии, соответствующей перикарду.
Если перфорация ПЖ не распознана, и направляющая струна проведена через иглу, стимуляция ПЖ или ВТПЖ через струну обычно индуцирует ЖЭС или ЖТ. Кроме того, рентгеноскопия в левой косой проекции позволяет выявить неправильный ход направляющей струны (через ВТПЖ в легочную артерию), в отличие от ожидаемого, описанного ранее. Если подтверждено нахождение иглы в ПЖ, ее необходимо осторожно вытягивать назад (но не удалять полностью) с введением небольшого дополнительного количества контраста, пока он не образует тонкий слой в полости перикарда.
После этого проводящая струна может быть успешно продвинута в полость перикарда с повторным подтверждением ее расположения с помощью описанных ранее критериев [37, 42]. Если направляющая струна находится в полости перикарда, она продвигается легко (при отсутствии спаек). Если же при ее продвижении встречается сопротивление, следует прекратить попытки проведения, т.к. это может привести к залому кончика струны, делая бесполезным ее дальнейшее использование.
Как только подтверждено нахождение направляющей струны в полости перикарда, пункционную иглу извлекают и производят постепенное расширение места пункции по направляющей струне с последующим проведением интродьюсера нужного размера. С целью расширения эпикардиального доступа последовательно используют специальные расширители, после чего эпикардиальный интродьюсер проводят в полость перикарда. Расширители должны проводиться с осторожностью, чтобы избежать сдавления ПЖ и перекручивания направляющей струны.
Использование направляющей струны с очень мягким кончиком, но относительно жестким проксимальным концом, помогает продвигать расширители и интродьюсер через жесткий фиброзный перикард. Перед удалением расширителя необходимо прижать интродьюсер к грудной клетке, чтобы убедиться, что кончик интродьюсера надежно закреплен в полости перикарда и доступ не будет потерян. Хотя может быть достаточным использование стандартного интродьюсера длиной 15 см и диаметром 8 Fr, следует отдать предпочтение более длинным вариантам (таким как Agilis, St. Jude Medical, St. Paul, MN, США), особенно у пациентов в большим переднезадним размером грудной клетки.
Рекомендуется также сохранить условия для возможности осуществления второго перикардиального доступа. Это может потребоваться для проведения второго интродьюсера (например, баллона для защиты диафрагмального нерва), а также может оказаться полезным в случае непреднамеренной потери исходного эпикардиального доступа или необходимости повторных аспираций перикардильной жидкости в ходе проведения процедуры. Вторая направляющая струна может быть проведена через исходный перикардиальный интродьюсер с последующим его удалением.
Таким образом, две струны остаются в полости перикарда. Затем необходимый для установки катетера интродьюсер проводят по одной направляющей струне, тогда как вторая остается в качестве страхующей или при необходимости по ней проводят второй интродьюсер.
Перед проведением картирующего-аблационного катетера должна быть произведена аспирация из перикардиального интродьюсера с целью исключения наличия в нем крови. Если кровотечение не подтверждено, картирующий-аблационный катетер может быть установлен. Как только катетер расположен в полости перикарда, он становится легко перемещаемым, что позволяет исследовать всю поверхность эпикарда. Спайки, образовавшиеся в ходе предыдущих вмешательств на перикарде (хирургических и катетерных) или идиопатического перикардита (иногда протекающего субклинически) могут ограничивать доступ к некоторым участкам эпикарда.
4. EpiAccess Smart Needle. Недавно была разработана новая игла для эпикардиального доступа с встроенным датчиком давления на ее кончике (EpiAccess Smart Needle, EpiEP, New Haven, СТ, США). Система включает непосредственно иглу (аналогичную игле Tuohy по форме и размеру) с оптоволоконным датчиком давления, встроенным в дистальный кончик. Устройство EpiAccess предоставляет данные о колебаниях давления в режиме реального времени с целью отслеживания перехода между экстраперикардиальным пространством, перикардом и желудочками для быстрой дополнительной оценки положения кончика иглы в ходе продвижения в полость перикарда.
Данные колебаний давления с кончика иглы (вместе с данными центрального артериального давления) отображаются на графическом пользовательском интерфейсе в виде кривой, а специальный алгоритм проводит анализ колебания давления на кончике иглы от удара к удару сердца и графически изображает его в виде пульсирующего паттерна совместно с сигналом давления с кончика иглы. Данные артериального давления используются системой как эталон для сравнения с пульсирующим паттерном давления с кончика иглы.
Пульсовое давление параллельно выводится в виде гистограммы для обеспечения визуального уведомления о нахождении иглы внутри перикарда или перед входом в него (рис. 2).
Рисунок 2. Игла EpiAccess. (А) Игла EpiAccess расположена в месте пункции под мечевидным отростком грудины. Обратите внимание, что игла соединена с кабелем для передачи сигнала давления на экран монитора. (Б) Оптиковолоконный сенсор, расположенный на дистальном конце иглы EpiAccess. (В, Г) На мониторах системы EpiAccess в реальном времени отображаются кривые артериального давления и показаний давления, регистрируемых сенсором на дистальном кончике пункционной иглы. (В) Изменения регистрируемого давления при введении иглы EpiAccess в полость перикарда. (Г) Изменения регистрируемого давления при перемещении иглы EpiAccess из миокарда или полости правого желудочка обратно в перикард. При контакте иглы EpiAccess со свободной стенкой правого желудочка (ПП) регистрируется сигнал высокой амплитуды, который при обратной тракции иглы сменяется сигналом полости перикарда, амплитуда которого меньше и имеет значения в диапазоне от 15 до 25 мм. рт. ст.
При продвижении иглы к сердцу давление не регистрируется от места входа в эпигастрии до париетального листка перикарда. Как только игла касается париетального листка перикарда, появляется сигнал перехода, который сопровождается натяжением фиброзного перикарда и париетального листка по данным рентгеноскопии. После входа в полость перикарда, монитор давления показывает в режиме реального времени колебания амплитуды давления от 15 до 25 мм рт. ст. (см. рис. 2). Если игла касается стенки ПЖ или проникает в его полость, запись с кончика иглы демонстрирует значительно большие колебания сигнала давления (между 120 и 220 мм рт. ст.)
5. Техника «игла в игле». Предполагается, что использование иглы 21 калибра (вместо иглы Tuohy 18 калибра) для эпикардиального доступа снижает риск кровотечения в полость перикарда. При использовании тонкой иглы непреднамеренная пункция сердца или сосудов не приводит к серьезному кровотечению, в отличие от большой иглы Tuohy. С другой стороны, провести под грудиной тонкую иглу бывает трудно в связи с тем, что она может сгибаться по мере ее введения. При использовании техники «игла в игле» короткая (7 см) жесткая игла 18 калибра служит проводником в подкожной жировой клетчатке, обеспечивая стабильность в проксимальной части длинной (20 см) иглы и способствуя ее доступу в полость перикарда (телескопический подход).
Техника «игла в игле» предполагает замену иглы Tuohy двумя другими: иглой Cook 18 калибра длиной 7 см и микропункционной иглой 21 калибра или длинной спинномозговой иглой (21 калибра, длиной 20 см). Вначале короткую иглу 18 калибра проводят через место пункции под мечевидным отростком (таким же образом, как и при использовании иглы Tuohy). Как только кончик иглы проходит в грудную клетку, задолго до того, как он достигнет сердечной тени, через эту иглу 18 калибра проводят микропункционную иглу.
Для пункции париетального листка перикарда и проникновения в полость перикарда используют только иглу 21 калибра (под контролем контрастирования, рентгеноскопии, тактильных ощущений, как это описано для иглы Tuohy). После того как подтверждено интраперикардиальное положение кончика иглы, направляющую струну 0,018 дюймов с гибким наконечником проводят через иглу 21 калибра в полость перикарда. Как только интраперикардиальное положение струны не вызывает сомнений (согласно критериям, описанным ранее), обе иглы удаляют и микропункционный расширитель проводят в полость перикарда по направляющей струне, а затем заменяют на расширитель, диаметром 6 Fr. Затем направляющую струну 0,018 дюймов заменяют на струну с гибким наконечником 0,35 дюймов.
Техника «игла в игле» показала ряд преимуществ по сравнению с традиционной техникой пункции иглой Tuohy. Микропункционная игла пунктирует плотный фиброзный перикард с меньшим сопротивлением и требует приложения меньшей силы и вращения. Эта техника позволяет лучше контролировать момент входа иглы в полость перикарда и избегать чрезмерного ее продвижения дальше париетального листка перикарда. Даже если случается непреднамеренная пункция стенки ПЖ иглой малого калибра, высока вероятность самостоятельного закрытия дефекта, что обусловливает меньший риск значимого кровотечения в полость перикарда и последующей потребности в хирургической коррекции.
Недостатком этой техники является ограниченный тактильный контроль при продвижении микропункционной иглы через париетальный листок перикарда. Кроме того, направляющую струну 0,018 дюймов трудно визуализировать при низком качестве рентгеноскопического изображения.
6. Сравнение переднего и заднего эпикардиального доступов. В зависимости от анатомической области, в которой планируется проведение процедуры, может применяться как передний, так и задний (нижний) доступы для пункции перикарда (рис. 3). И передний, и задний доступ предоставляет возможность манипуляций на передней поверхности желудочков и ушка ЛП, а также задней и нижней областях сердца (посредством обвития аблационного катетера вокруг ЛЖ). Однако задний доступ облегчает манипуляции на нижней стенке желудочков и задней стенке ЛП. Кроме того, задний доступ предпочтительнее у пациентов с кардиохирургическими операциями в анамнезе, т.к. спайки в полости перикарда образуются преимущественно спереди, что затрудняет передний доступ.
Рисунок 3. Различия переднего и нижнего доступов при пункции перикарда. Схематично изображен ход пункционной иглы при нижнем (А) и переднем (Б) доступах в полость перикарда. Обратите внимание на расположение кончика иглы срезом вверх
При переднем доступе перикардиальную иглу продвигают под острым углом (20°-30° в левой косой проекции) ближе к срединной линии, что обеспечивает доступ к полости перикарда спереди над ПЖ. При заднем доступе после прохождения над куполом диафрагмы, иглу направляют кзади под большим углом (более чем 45°), направляясь к базальным отделам сердца (обозначенным катетером коронарного синуса в левой косой проекции) и несколько левее (чтобы снизить риск повреждения задней нисходящей артерии), что обеспечивает доступ к полости перикарда книзу от желудочков сердца.
Если используется изогнутая игла Tuohy для пункции перикарда, ее скос должен быть направлен от миокарда (вверх при переднем доступе и вниз при заднем), чтобы снизить риск перфорации сердца и расположить проводящую струну в нужном направлении.
В общем передний доступ считается более безопасным, чем задний, и должен использоваться всегда, когда это возможно. Острый угол траектории иглы, используемый при переднем доступе, направляет иглу параллельно и над куполом диафрагмы в сторону фиброзного перикарда, избегая повреждения диафрагмальных сосудов и органов, расположенных под диафрагмой. Напротив, больший угол, используемый для заднего доступа, может провоцировать прохождение иглы через диафрагму и потенциально вызывать повреждение органов под диафрагмой (сосуды, печень, толстый кишечник). Кроме того, при заднем доступе существует небольшой риск повреждения задней нисходящей артерии, который может быть снижен путем направления иглы в сторону от перегородки сердца.
7. Перикардиальные спайки. Попытки эпикардиального доступа оказываются безуспешными у 10% пациентов, преимущественно из-за наличия перикардиальных спаек (например, вследствие предшествующих кардиохирургических операций или перикардитов). При наличии перикардиальных спаек, даже если удается обеспечить доступ к полости перикарда, маневренность катетеров будет сильно ограничена.
У пациентов с кардиохирургическими операциями в анамнезе спайки располагаются преимущественно по передней поверхности сердца (область разреза перикарда при стернотомии), поэтому у таких пациентов пункция должна быть произведена в направлении диафрагмы (задним доступом). У таких пациентов накопление контраста вдоль нижней стенки (вместо распределения вокруг сердечной тени) и ограниченная маневренность направляющей струны, указывают на наличие перикардиальных спаек. Спайки, возникающие после перенесенного перикардита, расположены диффузно, значительно ограничивая чрескожный доступ к перикарду.
У пациентов с перикардиальными спайками изгиб управляемого аблационного катетера может быть использован для аккуратного рассечения спаек, однако требуется соблюдать осторожность при проведении подобной процедуры ввиду возможности перфорации сердца кончиком катетера. Гибридные процедуры с хирургическим доступом через область под мечевидным отростком или ограниченная передняя или латеральная торакотомия в сочетании с ручным разделением спаек могут способствовать облегчению доступа к нужной зоне перикарда. При этом доступ к другим зонам может оставаться ограниченным.
в) Осложнения перикардиального доступа:
1. Кровотечение в полость перикарда. Наиболее частой причиной кровотечения в полость перикарда при эпикардиальном доступе является повреждение миокарда. Коронарные артерии покрыты эпикардиальным жиром вдоль атриовентрикулярной борозды и межжелудочковой перегородки и расположены в стороне от обычной траектории пункционной иглы, и поэтому менее подвержены повреждению. Иногда повреждение эпикардиального жира приводит к небольшому кровотечению.
Передняя стенка ПЖ — наиболее уязвимая для перфорации структура сердца при переднем доступе. Пункция ПЖ встречается нередко и обычно происходит при чрезмерном продвижении иглы вперед после прохождения жесткого фиброзного перикарда. Обычно пункция ПЖ не представляет угрозы, если в его полость проведены только игла или проводящая струна, а пациент не получает антикоагулянты. Когда игла случайно проведена в полость ПЖ (что идентифицировано посредством аспирации крови или визуализации прохождения контраста в легочную артерию), она может быть осторожно вытянута (попадая вновь в полость перикарда после выхода из желудочка).
Введенный контраст при этом повторяет контур сердечной тени, а направляющая струна может быть проведена в полость перикарда. Небольшое отверстие в стенке ПЖ обычно закрывается самостоятельно. Если в полость ПЖ были проведены расширитель и интродьюсер, образуется отверстие большего размера, что может потребовать проведения хирургического вмешательства. Поэтому предпочтительнее в такой ситуации оставить интродьюсер в ПЖ, выполнить перикардиальный доступ и завершить начатую процедуру.
После завершения процедуры интродьюсер может быть извлечен при условии готовности хирургической бригады немедленно вмешаться в случае необходимости. Хирург может предпочесть проведение ограниченной торакотомии или даже стернотомии перед извлечением интродьюсера для лучшего контроля за кровотечением.
Использование техники «игла в игле» позволяет предотвратить риск значимых кровотечений при непреднамеренной пункции ПЖ. Кроме того, при использовании изогнутой на конце иглы Tuohy, направление ее скоса в сторону от миокарда помогает снизить риск перфорации сердца.
Около 10-20% пациентов переносят кровотечение в полость перикарда, в частности из-за непреднамеренной пункции ПЖ. Лечение кровотечения заключается в быстрой аспирации крови через интродьюсер. Продолжающееся кровотечение может потребовать экстренного хирургического вмешательства. Нередко в начале проведения процедуры можно получить от 10 до 30 мл крови при аспирации из интродьюсера. С этого времени введение антикоагулянтов должно быть прекращено. Такие меры способствуют самостоятельному прекращению кровотечения, которое считается незначительным осложнением процедуры, т.к. не требует ее прекращения.
Введение антикоагулянтов (внутривенного гепарина) начинают при необходимости последующего эндокардиального картирования в ЛЖ, но только после получения подтверждения об остановке кровотечения в полость перикарда.
Существуют риски натирания или разрыва перикардиальных структур краями жесткого интродьюсера, когда он находится слева в перикарде без катетера, выступающего из его просвета. Поэтому не рекомендуется оставлять большой интродьюсер в полости перикарда без расположенного в нем катетера. Также важно направлять струной или катетером интродьюсер при необходимости его продвижения или изменения кривизны во избежание повреждения эпикардиальных структур.
2. Внутрибрюшное кровотечение. Редко (в 0,5% случаев) при эпикардиальном доступе может развиваться кровотечение в брюшную полость. При введении иглы под большим углом (в ходе заднего перикардиального доступа) или при слишком низком месте пункции возможно развитие гемоперитонеума вследствие повреждения сосудов (например, надчревной артерии) или органов (печени и толстого кишечника), расположенных под диафрагмой. Риск такого осложнения выше у пациентов с ожирением, гепатомегалией, пневматозом кишечника и параличом левой половины диафрагмы.
В случае наличия большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы возможна случайная ее пункция с последующим развитием медиастинита.
Обычно переносимость внутрипеченочного кровотечения удовлетворительная, однако при значительной кровопотере может наблюдаться гемодинамическая нестабильность, рефрактерная к медикаментозной терапии, что требует немедленного хирургического вмешательства. Важно помнить, что значительное внутрибрюшное кровотечение может проявиться только после извлечения интродьюсера (с устранением его тампонирующего действия) по завершении процедуры.
Своевременное распознавание внутрибрюшного кровотечения может представлять трудности и требует особой настороженности со стороны врачей. Появление болей в животе (у пациентов без наркоза), отраженных болей, прогрессирующей гипотензии при отсутствии выпота в полость перикарда, необъяснимого снижения уровня гемоглобина, требуют проведения УЗИ или КТ (у гемодинамически стабильных пациентов) брюшной полости.
Правильная пальпация мечевидного отростка, надавливание в эпигастральной области для смещения печени книзу, проведение иглы под острым углом, избегание боковых смещений иглы, помогают предотвратить повреждение структур, расположенных под диафрагмой. Отсутствие общего наркоза при обеспечении эпикардиального доступа способствует раннему распознаванию внутрибрюшного кровотечения в случае его проявления болью в животе.
3. Пневмоперикард. Воздух может попадать в полость перикарда при смене интродьюсеров и катетеров. Скопление воздуха в полости перикарда редко вызывает тампонаду сердца, однако может повышать порог дефибрилляции. Попадая в полость перикарда, воздух скапливается вокруг верхушки сердца (расположенной несколько более кпереди при горизонтальном положении тела) и легко визуализируется при рентгеноскопии. В случае обнаружения воздуха в полости перикарда, он должен быть эвакуирован до индукции желудочковых аритмий, требующих проведения электрической кардиоверсии. Манипуляции интродьюсером должны быть осторожными с целью предотвращения аспирации воздуха в полость перикарда.
Воздух или смесь воздуха с физиологическим раствором можно вводить в полость перикарда специально (под контролем) для смещения диафрагмального нерва от места проведения аблации.
