а) Основные принципы entrainment. Entrainment реентри тахикардии (вхождение в цикл) внешними стимулами первоначально определялось в клинических условиях как увеличение частоты тахикардии на фоне более высокой частоты стимуляции с возвратом к собственной частоте тахикардии при резком прекращении стимуляции или при замедлении стимуляции ниже собственной частоты тахикардии.
Это используется для подтверждения механизма реентри в основе тахикардии. Возможность вхождения в цикл тахикардии также указывает на то, что в цепи реентри имеет место возбудимый промежуток.
Ортодромный перезапуск и преходящий entrainment являются проявлениями одного и то же явления (преждевременного входа в цепь тахикардии стимулируемого волнового фронта).
Способность к перезапуску является убедительным доказательством того, что entrainment может быть выполнен из этого конкретного участка стимуляции. Entrainment — это устойчивый перезапуск цепи реентри серией последовательно улавливаемых стимулов. Первый из серии стимулов входит в цепь реентри и перезапускает ее, а последующие стимулы взаимодействуют с цепью перезапуска с сокращенным возбудимым промежутком.
Во время entrainment каждый стимул создает два фронта волны возбуждения, в ортодромном и в антидромном направлениях. Волновой фронт в антидромном направлении сталкивается с имеющимся волновым фронтом тахикардии. Волновой фронт, который входит в цепь реентри в ортодромном направлении (т.е. в том же направлении, что и волновой фронт спонтанной тахикардии), проходит через участок входа, перезапускает тахикардию и выходит через участок выхода, активируя миокард и сталкиваясь с антидромным волновым фронтом от следующего стимула.
Такая последовательность продолжается до тех пор, пока не прекратится стимуляция или не возникнет блокада возбуждения в пределах цепи реентри. Первый стимул вхождения вызывает ретроградное (антидромное) столкновение между волновым фронтом стимула и волновым фронтом тахикардии, тогда как для всех последующих стимулов столкновение происходит между волновым фронтом текущего и предыдущего стимулов.
Модели реентри. Однотонная область — это ткань, характеризующаяся абсолютной рефрактерностью, а пятнистая область — относительно рефрактерная. При анатомическом реентри цепь определяется структурами или рубцом в сердце, и участок цепи, в котором полностью восстановилась возбудимость, может быть стимулирован, пока не пришло возбуждение от следующего цикла. Однако при функциональном реентри скорость максимально высока, но позволяет восстановить возбудимость во всех участках цепи
В зависимости от степени предвозбуждения возбудимого промежутка (в том числе сокращенного) первым перезапускающим стимулом, последующие стимулы попадают на абсолютно или относительно возбудимый участок ткани.
Считается, что entrainment развивается, когда два последовательных экстрастимула проходят ортодромно через цепь с одинаковой длительностью проведения возбуждения, при этом сталкиваясь антидромно с волновым фронтом предыдущего стимула. Поскольку все навязанные импульсы входят в возбудимый промежуток цепи тахикардии, каждый волновой фронт этих импульсов перезапускает и учащает тахикардию.
Таким образом, когда стимуляция прекращаются, последний импульс продолжает активировать всю цепь реентри тахикардии ортодромно в соответствии с длиной цикла стимуляции и далее будет активировать весь миокард ортодромно на выходе из цепи реентри.
Overdrive-стимуляция на большой ДЦ стимуляции (примерно на 10-20 мсек короче, чем ДЦ тахикардии) почти всегда может войти в цепь реентри с большой плоской кривой перезапуска и постстимуляционным интервалом (PPI), равным циклу возврата в период, соответствующий плоской части кривой перезапуска. Во время overdrive-стимуляции п-й стимул перезапускает цепь, а следующий стимул (n + 1)-й достигает цепи с большим опережением.
В зависимости от степени преждевременности этот (n + 1)-й экстрастимул может не вызывать изменений в цикле возврата (по сравнению с таковым в ответ на n-й дополнительный стимул), встречаться с прогрессирующей задержкой проведения (до тех пор, пока не будет достигнут фиксированный, более длинный цикл возврата) или купировать тахикардию. Чем более плоская кривая перезапуска и чем больше ДЦ стимуляции, тем больше вероятность того, что цикл возврата n-го и (n + 1)-го экстрастимулов будет одинаковым.
В этом случае, независимо от количества экстрастимулов, цикл возврата или не будет меняться, или будет соответствовать циклу, соответствующему плоскому участку кривой перезапуска. Если плоский участок кривой перезапуска мал или ДЦ стимуляции мала, (n + 1)-й экстрастимул попадет на относительно рефрактерный участок ткани, и цикл возврата увеличивается. Продолжение стимуляции с той же ДЦ приведет к стабильному, но более продолжительному циклу возврата, чем n-й экстрастимул, или купированию тахикардии.
Следовательно, цепи с большими абсолютно возбудимыми промежутками (характеризуемые большими плоскими кривыми перезапуска) могут демонстрировать длительные циклы возврата или даже прекращение при ДЦ стимуляции, равной интервалу сцепления одного экстрастимула при полностью возбудимом промежутке.
б) Кривые ответа на entrainment. При entrainment стимуляции ортодромный волновой фронт последнего экстрастимула распространяется по цепи, становясь при этом первым комплексом тахикардии. Время проведения этого импульса к месту выхода из цепи называется интервалом последнего вхождения, и оно характеризует свойства перезапуска цепи во время entrainment стимуляции.
Измерение интервала между последним экстрастимулом и первым комплексом тахикардии вне стимуляции (на поверхностной ЭКГ или пресистолической внутрисердечной электрограмме) во время entrainment на фоне учащающейся ДЦ стимуляции характеризуется кривой ответа на entrainment стимуляцию, сходной, но не идентичной кривой ответа при перезапуске с одиночными экстрастимулами. При маневре entrainment цикл возврата сильно зависит от количества экстрастимулов, которые перезапускают возбуждение по цепи до того, как цикл возврата будет измерен.
После первого экстрастимула, вызывающего перезапуск (n-й дополнительный стимул), последующие экстрастимулы являются относительно более преждевременными и могут изменять цикл возврата.
Во время entrainment цикл возврата, измеренный на ортодромной пресистолической электрограмме, должен соответствовать ДЦ стимуляции независимо от места стимуляции, при условии что пресистолическая электрограмма активируется ортодромно с фиксированным интервалом от стимула до электрограммы (т.е. с фиксированным временем ортодромного проведения импульса). При антидромной регистрации электрограммы этого феномена не наблюдается.
Если время от ортодромно активированной электрограммы до начала возвратного цикла на поверхностной ЭКГ остается постоянным (что является необходимым для доказательства того, что электрограмма находится в пределах или имеет отношение к цепи реентри проксимальнее места выхода), тогда длительность интервала от стимула до комплекса на поверхностной ЭКГ будет постоянной. Те же характеристики справедливы для электрограммы, зарегистрированной в месте стимуляции. При отсутствии записи пресистолической электрограммы можно использовать другие измерения для характеристики интервала последнего вхождения при любой ДЦ стимуляции.
Следовательно, при entrainment кривые, отражающие связь ДЦ стимуляции с интервалом последнего вхождения, могут быть измерены от стимула до ортодромной пресистолической электрограммы, до начала записи поверхностной ЭКГ после первого (нестимулированного) комплекса тахикардии или до времени локальной активации в участке стимуляции первого (нестимулированного) комплекса тахикардии. Эти измерения будут качественно идентичными, но разниться в абсолютных значениях. Как всегда, важно установить стабильность ДЦ тахикардии и зарегистрировать феномен entrainment, прежде чем оценивать цикл возврата и постстимуляционный интервал.
Купирование — это обычный ответ на overdrive-стимуляцию цепей, которые демонстрируют возрастающую кривую ответа на перезапуск одиночным экстрастимулом. Однако, если количество экстрастимулов, следующих за n-м экстрастимулом, ограничено одним или двумя (особенно при большой ДЦ стимуляции), купирования может не произойти, хотя цикл возврата будет постепенно возрастать после каждого экстрастимула. Entrainment можно констатировать, если два последовательных постстимуляционных интервала будут идентичными. В случае, если купирования не происходит, цикл возврата будет длиннее, чем при прекращении стимуляции после n-го дополнительного стимула при такой же ДЦ стимуляции.
Таким образом, если для анализа возбудимого промежутка используется только цикл возврата, следующий за entrainment, может наблюдаться возрастающая кривая, указывающая на снижение проведения, даже если при одиночном или двойном экстрастимулах наблюдается плоская кривая. Поэтому только перезапуск оценивает свойства цепи реентри. Entrainment стимуляция применяется для анализа цепи перезапуска, имеющей более короткий возбудимый промежуток. Плоские, смешанные (плоские и возрастающие) и возрастающие кривые можно увидеть при entrainment стимуляции макрореентри цепей. Возрастающие кривые почти всегда наблюдаются при entrainment стимуляции малых или микрореентри цепей.
«Ответ» реентри тахикардии на преждевременную стимуляцию. (А) Схематическое изображение цепи реентри проиллюстрировано с отдельными входами и выходами. Показан волновой фронт во время тахикардии. Он распространяется через ткань цепи реентри (стрелка). Темной частью стрелки обозначен участок ткани, находящийся в состоянии абсолютной рефрактерности, а светлой частью — в состоянии относительной рефрактерности. (Б) Преждевременный стимул (Stim), нанесенный во время тахикардии, приводит к возникновению волнового фронта деполяризации (красная стрелка), который входит в цепь реентри и проходит антеградно по абсолютно возбудимой ткани, а ретроградно он сталкивается с уже распространяющимся волновым фронтом (синяя стрелка). Затем преждевременный волновой фронт (красная стрелка) распространяется по цепи к месту выхода, что приводит к менее чем компенсаторной паузе и сбросу тахикардии. (В) Более преждевременный экстрастимул (Stim) вызывает деполяризацию в зоне волнового фронта (красная стрелка), входящего в цепь во время столкновения с волновым фронтом, распространяющимся перед ним (синяя стрелка). Там он антеградно встречается с участком ткани, неспособной поддерживать дальнейшее распространение возбуждения. В результате циркулярное распространение возбуждения в цепи затухает, тахикардия прекращается
в) Взаимосвязь между точкой стимуляции и длительностью цикла entrainment стимуляции. Как и в случае перезапуска, при entrainment стимуляции не требуется, чтобы точка стимуляции находилась в цепи реентри. Однако чем ближе к цепи точка стимуляции, тем менее преждевременным может оказаться одиночный стимул при достижении цепи. И тем меньше стимулов в пачке потребуется для достижения цепи реентри, чтобы при этом стимулированный волновой фронт не оказался погашен столкновением с выходящей из цепи волной.
Overdrive-стимуляция почти всегда может обеспечить вхождение в цепь реентри тахикардии. Однако количество импульсов при стимуляции, необходимых для вхождения в цепь реентри, зависит от ДЦ тахикардии, ДЦ стимуляции, продолжительности возбудимого промежутка тахикардии, рефрактерности в точке стимуляции и времени проведения импульса от точки стимуляции до цепи реентри.
г) Диагностические критерии entrainment. Entrainment — это непрерывный перезапуск цепи тахикардии. Следовательно, во время стимуляции с постоянной частотой entrainment стимуляция тахикардии приводит к активации всей ткани миокарда, ответственной за поддержание тахикардии на заданной ДЦ стимуляции, с возобновлением структуры и частоты тахикардии после прекращения стимуляции. К сожалению, практически невозможно зарегистрировать ускорение распространения возбуждения во всех участках миокарда, вовлекаемых в поддержание цепи реентри при ДЦ стимуляции.
Поэтому были предложены определенные критерии для подтверждения факта вхождения entrainment в цикл тахикардии: (1) устойчивая морфология сливных комплексов при стимуляции с заданной ДЦ; (2) прогрессивно нарастающая морфология сливных комплексов или меняющаяся степень слияния при разных ДЦ стимуляции (т.е. морфология поверхностной ЭКГ и внутрисердечные электрограммы становятся больше похожими на конфигурацию навязанного ритма и меньше на морфологию тахикардии при стимуляции с более короткими ДЦ стимуляции); (3) когда overdrive-стимуляция при постоянной ДЦ стимуляции во время тахикардии приводит к купированию тахикардии, наблюдается локальная блокада проведения импульса в точке (или точках) для одного комплекса, купирующего тахикардию, с активацией этой точки (или точек) следующим навязанным зубцом Р, распространяющимся в другом направлении, и с более коротким временем проведения импульса; (4) при overdrive-стимуляции с двумя разными скоростями во время тахикардии наблюдается изменение времени проведения импульса и морфологии электрограммы в точке локализации электрода.
Эти критерии более подробно обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
