а) Показания. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) включает запись электрической активности и программную электрическую стимуляцию сердца, проводимые с помощью многополюсных катетеров-электродов, устанавливаемых чрескожно в камеры сердца.
Внутрисердечное ЭФИ преимущественно используется у пациентов с предполагаемыми или задокументированными нарушениями ритма сердца, когда необходима их точная верификация для выбора тактики лечения или планируется последующее проведение катетерной аблации источника аритмии.
Кроме того, ЭФИ проводят с целью стратификации риска жизнеугрожающих аритмий у особой категории больных. Роль ЭФИ при электрических и структурных заболеваниях сердца будет рассмотрена в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
б) Предварительная подготовка. Сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, электролитные нарушения должны быть скомпенсированы до проведения ЭФИ. Пациенты с критическим аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией, поражением ствола левой коронарной артерии или гемодинамически значимыми стенозами передней нисходящей, огибающей и правой коронарной артерий, декомпенсированной сердечной недостаточностью имеют повышенный риск осложнений.
Индукция устойчивых тахиаритмий у таких больных может сопровождаться быстро развивающейся тяжелой гемодинамической нестабильностью. Кроме того, перед проведением процедуры необходимо оценить анестезиологические риски пациента.
в) Информированное согласие. В большинстве случаев пациенты не так хорошо осведомлены об электрофизиологических процедурах по сравнению с другими внутрисердечными вмешательствами, такими, как например коронарография.
Поэтому разъяснение больному сути планируемой процедуры является важной частью подготовки и должно проводиться на амбулаторном этапе накануне дня проведения исследования. Пациент должен быть информирован об объеме вмешательства, его рисках и ожидаемом эффекте от его выполнения.
Кроме того, важно сформировать у больного реалистичные представления о пользе проводимого исследования, включая вероятность получения отрицательного или неинформативного результата.
Подписание информированного согласия — важный этап проведения процедуры, обеспечивающий правовой и этический аспекты ее выполнения. Обсуждение планируемого вмешательства с пациентом необходимо проводить до его перевода в операционную. Оно должно быть доступным для понимания. Необходимо озвучить основные риски проведения процедуры, в том числе и те, которые не представляются серьезными, а также редкие, но потенциально жизнеугрожающие осложнения.
Все возможные особенности вмешательства также должны быть обсуждены. Необходимо предоставить пациенту возможность обсудить беспокоящие его аспекты проведения процедуры, а также получить исчерпывающие ответы на все интересующие его вопросы.
Положение катетеров при рентгеноскопии во время исследования по поводу наджелудочковой тахикардии. Катетеры: RA (правого предсердия), RV (правого желудочка), CS (коронарного синуса) и НВ (пучка Гиса). Катетер коронарного синуса проведен через яремную вену, LAO — левая передняя косая проекция; RAO — правая передняя косая проекция.
г) Анестезиологическое пособие. Анестезиологическое сопровождение в том или ином объеме требуется большинству пациентов, направляемых на внутрисердечное ЭФИ, с целью уменьшения тревожности, дискомфорта и боли. Кроме того, анестезия необходима для уменьшения подвижности пациента в ходе длительной и потенциально болезненной процедуры.
Движения больного могут представлять опасность при проведении пункции межпредсердной перегородки, перикардиальном доступе, воздействии катетерами вблизи собственной проводящей системы сердца. Кроме того, значительные сдвиги при построении электроанатомической карты, обусловленные подвижностью пациента, мешают проведению картирования и снижают эффективность аблации.
Виды и уровень анестезии могут значительно различаться в зависимости от учреждения и специалиста, выполняющего процедуру. Это может быть обусловлено разными подходами к отбору пациентов для того или иного вида анестезии, наличием персонала и оборудования для проведения наркоза и наблюдением за ее течением.
Некоторые состояния требуют консультации врача-анестезиолога, такие как повышенный риск обструкции дыхательных путей, сложности проведения масочной вентиляции легких (ожирение, обструктивное апноэ во сне, анатомические особенности), имеющиеся риски осложнений при проведении анестезии (заболевания легких, сердечная недостаточность, гемодинамическая нестабильность, психические и нейромышечные заболевания, осложнения при проведении анестезии в анамнезе, применение препаратов, взаимодействующих с компонентами анестезии, например постоянный прием опиоидных анальгетиков, бензодиазепинов, злоупотребление алкоголем).
1. Виды анестезии. Анестезиологическое пособие подбирают индивидуально в зависимости от типа процедуры, особенностей пациента, возможностей учреждения, предпочтений больного и опыта врачей. При проведении процедуры возможны изменения в схемах применения препаратов с целью обеспечения иного уровня седации в зависимости от хода интервенционного вмешательства.
Например, степень анестезии может варьировать от минимальной седации (во время индукции аритмии) до внутривенного наркоза (во время проведения болезненной аблации или электрической кардиоверсии).
Также анестезиолог должен быть предупрежден о невозможности или минимизации применения недеполяризующих миорелаксантов в ходе определения функции диафрагмального нерва, необходимого при проведении некоторых видов аблаций.
Таким образом, требуется тесное сотрудничество между электрофизиологами и анестезиологической бригадой с целью проведения успешной и безопасной процедуры.
Могут быть использованы следующие виды анестезии по отдельности или в комбинации: (1) местная анестезия в зоне сосудистого доступа; (2) умеренная седация с применением внутривенных препаратов; (3) внутривенный наркоз; (4) общая анестезия.
1.1 Местная анестезия. Наиболее часто используют инфильтрационную анестезию в месте сосудистого доступа. Препаратом выбора для проведения данного вида анестезии является лидокаин в связи с быстрым началом действия и безопасностью применения. Бупивакаин обеспечивает более продолжительную анестезию, однако его используют реже в связи с кардиотоксичностью. Местная анестезия предпочтительнее в случаях, когда внутривенная седация может оказывать влияние на индукцию предполагаемой аритмии (например тахикардий, обусловленных повышенным автоматизмом или триггерной активностью).
При таком подходе требуются максимальная степень осведомленности пациента и непрерывное взаимодействие с ним с целью обеспечения его неподвижности во время процедуры. Следует отметить, что чрезмерные дозы лидокаина при местном применении могут оказывать системный эффект, затрудняя индукцию аритмии.
1.2 Внутривенная седация. Легкую или умеренную степень седации в сочетании с местной анестезией применяют при большинстве электрофизиологических процедур. Наиболее часто используют комбинацию бензодиазепина и наркотического анальгетика с целью обеспечения обезболивания, седации и амнезии. Мидазолам и фентанил являются препаратами выбора в связи с быстрым началом действия, возможностью титрации дозы, обратимостью действия и широким терапевтическим «окном».
Очень важно помнить о тонкой грани между внутривенной седацией и общим наркозом, и быть готовым к немедленной респираторной поддержке в случае незапланированного погружения пациента в наркоз с прекращением самостоятельного дыхания. Переход от умеренной до глубокой степени седации может произойти внезапно и неожиданно. Фактически в 40% случаев проведения электрофизиологических процедур с внутривенной седацией происходит ее усугубление или ее переход в общий наркоз, требующий респираторной поддержки.
Поэтому даже при применении только сочетания бензодиазепина с наркотическим анальгетиком, электрофизиологи в составе бригады должны уметь распознавать и устранять осложнения внутривенной седации даже при отсутствии анестезиолога.
В связи с этим некоторые врачи предпочитают иметь в операционной бригаде врача-анестезиолога или медицинскую сестру-анестезиста с целью обеспечения анестезиологического пособия, на случай необходимости незапланированного проведения кратковременного наркоза (для купирования индуцированного пароксизма фибрилляции предсердий или желудочковой тахикардии) или развития неожиданных осложнений (перфорация сердца, острая декомпенсация сердечной недостаточности), нередко встречающихся при проведении вмешательств.
Такой подход позволяет врачу-электрофизиологу сосредоточиться на технике выполнения процедуры и разделить ответственность перед пациентом с анестезиологической бригадой. Желательно, чтобы решение о необходимости наличия анестезиолога в операционной бригаде было принято до начала вмешательства.
Практика вызова анестезиологической бригады только в случае необходимости увеличения степени седации, спасения пациента при ухудшении его состояния или обеспечения респираторной поддержки считается неправильной и не рекомендована к применению.
1.3 Внутривенный наркоз. Внутривенный наркоз может быть использован при проведении длительных процедур, таких как аблация при фибрилляции предсердий или желудочковой тахикардии, а также при электрической кардиоверсии. Внутривенный наркоз проводят в присутствии анестезиолога. В последнее время наряду с комбинацией мидазолама с фентанилом описано успешное применение пропофола.
Пропофол характеризуется быстрым началом и прекращением действия, высоким профилем безопасности. Однако следует отметить, что препарат может угнетать спонтанное дыхание, сердечную деятельность и вызывать вазодилатацию, особенно в сочетании с другими анестетиками, что может приводить к развитию гипотензии. Пропофол имеет преимущества перед бензодиазепинами в скорости наступления седации, возможности контроля течения анестезии и быстроте завершения действия после прекращения введения.
Предпочтительно проведение постоянной инфузии внутривенных анестетиков, а не болюсное их введение с целью предотвращения колебаний уровня сознания пациента.
Другие схемы включают применение малых доз кетамина или этомидата. Кетамин оказывает минимальное влияние на спонтанное дыхание и обладает стимулирующим действием в отношении артериального давления и частоты сердечных сокращений, что особенно актуально у пациентов с предсуществующей гипотонией и брадикардией. Этомидат не оказывает влияния на гемодинамику, однако часто вызывает миоклонии и тошноту.
Для кратковременного внутривенного наркоза (например, при электрической кардиоверсии) могут быть использованы метогекситал, пропофол или этомидат.
1.4 Общий наркоз. Общий наркоз все чаще используют при проведении сложных электрофизиологических процедур. Преимуществами общего наркоза является оптимальная респираторная поддержка, обезболивание, иммобилизация пациента, а также лучшая переносимость при использовании пищеводного датчика температуры. Безусловно, данный тип анестезии делает проведение вмешательства более дорогостоящим из-за необходимости длительного присутствия анестезиологической бригады в лаборатории, а также более длительным из-за необходимости введения в наркоз и выведения из него, что замедляет переход к проведению процедуры следующему пациенту.
При проведении общего наркоза имеется риск травмы трахеи и пищевода в ходе интубации, а также трудности в распознавании тромбоэмболических осложнений и связанное с этим отсроченное их устранение. Кроме того, действие препаратов, используемых для общего наркоза, может препятствовать индукции некоторых аритмий или вызывать их гемодинамически нестабильное течение в связи с отсутствием компенсаторной вазоконстрикции из-за снижения тонуса симпатической нервной системы.
Пропофол или этомидат чаще всего используют для вводного наркоза. Мидазолам часто вводят пациентам при переводе в ЭФИ-лабораторию в связи с его анксиолитическим и амнестическим действиями. Рокурония бромид — предпочтительный миорелаксант, используемый для облегчения интубации трахеи. Поддержание наркоза обеспечивают посредством ингаляции закиси азота, изофлурана, севофлурана или десфлурана в сочетании с внутривенным введением наркотических анальгетиков.
Очень важно предупредить анестезиолога о минимальном использовании недеполяризующих миорелаксантов с целью сохранения функции диафрагмального нерва, если требуется его стимуляция или предполагается возможное его повреждение.
2. Струйная вентиляция легких. Использование высокочастотной струйной вентиляции легких при применении общего наркоза вызывает меньшую экскурсию грудной клетки в сравнении со стандартной механической вентиляцией, что, в свою очередь, минимизирует смещения сердца, вызванные дыханием. Недавние исследования показали, что использование струйной вентиляции легких в ЭФИ-лаборатории позволяет лучше контролировать положение катетера при проведении картирования и аблации, что улучшает эффективность и безопасность проведения процедур, особенно таких, когда важна стабильность электрического поля .
С другой стороны, данный вид вентиляции имеет и ряд недостатков, таких как отсутствие защиты от аспирации избыточного секрета слизистой оболочки дыхательных путей, невозможность проведения ингаляционной анестезии, сложность контроля параметров вентиляции и газового обмена. Также при высокочастотной струйной вентиляции повышен риск развития баротравмы (пневмоторакса, эмфиземы средостения), особенно у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Кроме того, возможно повреждение слизистой оболочки дыхательных путей, в том числе некротизирующий трахеобронхит, развитие которого может быть предотвращено адекватным увлажнением вентиляционного контура.
3. Электрофизиологические эффекты препаратов, используемых для анестезии. Точное влияние анестетиков на электрофизиологические параметры сердца изучено недостаточно. В целом любая степень седации снижает выработку эндогенных катехоламинов, потенциально подавляя аритмогенную активность, что может препятствовать картированию и успешной аблации. Некоторые анестетики (например, кетамин) наоборот оказывают симпатомиметическое действие, способствуя спонтанному возникновению или индукции аритмий.
Бензодиазепины снижают артериальное давление посредством снижения общего периферического сопротивления сосудов, что вызывает рефлекторную тахикардию. Опиоиды, особенно в больших дозах, обладают центральным ваготоническим действием, что приводит к брадикардии. Пропофол вызывает вагус-опосредованную брадикардию и подавляет спонтанное возникновение желудочковых нарушений ритма сердца.
Ингаляционные анестетики усиливают автоматизм в предсердиях, что приводит к появлению эктопических предсердных ритмов и миграции водителя ритма по предсердиям. Кроме того, препараты этой группы оказывают действие на атриовентрикулярный (АВ) узел и систему Гиса-Пуркинье. Изофлуран удлиняет рефрактерные периоды предсердий и реполяризацию желудочков, но клинические проявления этих эффектов минимальные.
Нейромышечные релаксанты оказывают влияние на тонус вегетативной нервной системы: одни вызывают вазодилатацию и рефлекторную тахикардию, другие — брадикардию, особенно при использовании в комбинации с препаратами, повышающими тонус блуждающего нерва. Кетамин может повышать частоту сердечных сокращений и артериальное давление, усиливая тонус симпатической нервной системы. Также, кетамин может напрямую угнетать сердечную деятельность.
д) Мониторинг содержания кислорода и углекислого газа в крови. Постоянная пульсоксиметрия с целью мониторирования сатурации кислорода крови является обязательной. Проведение кислородной поддержки необходимо для предотвращения снижения уровня сатурации и повышения безопасности анестезии. Мониторинг выдыхаемого углекислого газа (капнография) является неинвазивным методом контроля за частотой и характером дыхания и помогает вовремя отследить развитие обструкции дыхательных путей и гиповентиляцию легких, и поэтому рекомендован к использованию при умеренной и глубокой седации, а также при проведении общего наркоза.
Изолированное измерение сатурации кислорода может вводить в заблуждение, особенно при проведении кислородной поддержки. При исходно высоком уровне оксигенации артериальной крови требуется более длительный период апноэ, приводящий к падению сатурации до уровня, требующего безотлагательного вмешательства. Капнография, наоборот, предоставляет своевременную информацию о вентиляции, перфузии и метаболизме.
е) Мониторинг артериального давления. Точно измеренное артериальное давление является жизненно важным параметром. Неинвазивное измерение артериального давления с помощью автоматического тонометра обычно является достаточным при большинстве электрофизиологических процедур, проводимых под минимальной и умеренной седацией.
Возможность инвазивного измерения артериального давления должна быть рассмотрена у нестабильных пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, когда предполагается использование глубокой седации, а также в ходе процедур с высоким риском осложнений, сопровождающихся гемодинамической нестабильностью (пункция межпредсердной перегородки, аблация желудочковой тахикардии [ЖТ] в зоне рубцового поражения миокарда).
ж) Дефибриллятор. Работающий дефибриллятор должен быть в доступе при проведении ЭФИ. Рекомендуется наклеивание электродов для дефибриллятора до проведения процедуры, чтобы при необходимости дефибрилляции не нарушать стерильность операционного поля. Предпочтительно использование бифазных дефибрилляторов в связи с их большей эффективностью по сравнению с монофазными.
з) Урологические аспекты. Возникновение задержки мочи возможно при проведении длительных процедур, особенно при седации, введении жидкости и повышенном образовании мочи вследствие тахикардии. Поэтому в подобных случаях рекомендуется установка мочевого катетера перед проведением процедуры.
и) Антиаритмические препараты. В большинстве случаев перед проведением ЭФИ требуется отмена антиаритмических препаратов за 5 периодов их полувыведения. Иногда прием препаратов может быть продолжен, например в случае, если аритмические события у пациента возникали на фоне приема данной терапии.
к) Антикоагулянты. Принимая во внимание возможность восстановления синусового ритма при проведении ЭФИ у больных персистирующей формой ФП и ТП (например, при кардиоверсии ЖТ), пациентам с данным видом аритмии необходим предварительный четырехнедельный курс пероральных антикоагулянтов в лечебной дозе или проведение ЧПЭхоКГ перед исследованием для исключения внутрисердечного тромбоза.
При аблации персистирующей формы ФП или ТП применение антикоагулянтов требуется не только до проведения процедуры, но и после нее, с целью снизить риск эмболического инсульта в связи со станированием предсердий (преходящим феноменом оглушения предсердий) и высокой степенью спонтанного эхо-контрастирования после восстановления синусового ритма в ходе аблации или кардиоверсии. Терапия антикоагулянтами у пациентов с механическими клапанами сердца должна быть непрерывной.
В связи с повышенным риском кровотечений при проведении инвазивных процедур у пациентов, получающих лечебные дозы антикоагулянтов, многие врачи предпочитают проводить терапию «моста» с переходом на эноксапарин, чтобы провести аблацию и последующий гемостаз на фоне перерыва в приеме антикоагулянтов. Однако альтернативная стратегия непрерывного приема антикоагулянтов безопаснее и экономически выгоднее при аблации ФП и типичного ТП без повышения риска кровотечений.
Данная стратегия может быть использована при проведении ЭФИ и аблации других аритмий при повышенном риске тромботических событий на фоне отмены антикоагулянтов.
При проведении процедур в левых отделах сердца требуется введение гепарина (или бивалирудина при аллергии на гепарин) даже на фоне непрерывного приема пероральных антикоагулянтов. Нет убедительных доказательств преимущества рутинного применения антикоагулянтов при проведении процедур в правых отделах сердца, кроме случаев индивидуального высокого риска тромбоэмболических осложнений.
