1. Анатомические аспекты
2. Антикоагуляция
3. Пункция МПП под контролем рентгеноскопии
4. Пункция межпредсердной перегородки под контролем внутрисердечной эхокардиографии
5. Альтернативные способы пункции межпредсердной перегородки
6. Пункция межпредсердной перегородки, оперированной по поводу ее дефекта
7. Осложнения при пункции межпредсердной перегородки
8. Список использованной литературы

Пункцию межпредсердной перегородки (МПП) используют для картирования и аблации в ЛП, и все чаще применяют для доступа к ЛЖ. Перед пункцией проводят попытки поиска открытого овального окна, которое встречается у 15-20% здоровых людей.

Если открытое овальное окно не найдено, проводится пункция МПП. Существует несколько безопасных и успешно применяемых методов пункции МПП. Главной сложностью при проведении этой манипуляции является установка иглы Brockenbrough в самую тонкую часть МПП — овальную ямку под контролем рентгеноскопии или внутрисердечной эхокардиографии (ВСЭхоКГ).

а) Анатомические аспекты. Знание анатомии МПП и ее взаимоотношения с прилегающими структурами важно для обеспечения успешного и безопасного доступа к ЛП. Многие структуры, на первый взгляд относящиеся к МПП, не являются таковыми. Истинная МПП ограничена дном овальной ямки (первичная перегородка), створкой ее клапана и передненижним краем ямки.

Поэтому дно овальной ямки (со средним диаметром 18,5 ± 6,9 мм по вертикали и 10,0 ± 2,4 мм по горизонтали, и толщиной от 1 до 3 мм) является целью при пункции МПП (рис. 1). Область между верхней границей ямки и устьем верхней полой вены (соответствующая поперечной пазухе перикарда и передневерхней межпредсердной борозде) представляет собой углубление в миокарде предсердия, заполненное жировой тканью. Хотя эта область часто называется вторичной перегородкой, на самом деле она не относится к истинной МПП, а ее пункция может приводить к прободению сердца. Это углубление в виде борозды заканчивается у верхнего края (ободка) овальной ямки.

Передненижние мышечные пучки фиксируют первичную межпредсердную перегородку к мышечной части межжелудочковой перегородки (МЖП) и соединяют ее с центральным фиброзным каркасом сердца (состоящим из правого фиброзного треугольника и атриовентрикулярной части мембранозной перегородки) сразу под некоронарным синусом аорты. Выше и спереди от овальной ямки стенка ПП прилегает к корню аорты. При продвижении иглы в эту область возможна пункция аорты.

Понимание взаиморасположения МПП и прилегающих к ней структур, а также правильная интерпретация данных рентгеноскопии, основанная на характерных ориентирах, крайне важны для проведения успешной и безопасной пункции МПП. При взгляде на сердце в правильной проекции (при которой оно расположено как в грудной клетке), ПП расположено справа и спереди, тогда как ЛП — сзади, слева и слегка выше ПП. Корень аорты проходит вдоль передней части МПП (рис. 2).

Овальная ямка находится книзу и кзади от некоронарного синуса аорты и кзади от треугольника Коха. Плоскость МПП наклонена слева направо и спереди назад под углом в 37°, но угол наклона может варьировать от 19° до 53°. Показано, что направление МПП строго ассоциировано с направлением коронарного синуса, несмотря на большую вариабельность его нормальной анатомии в общей популяции. Таким образом, обычно МПП проходит перпендикулярно плоскости экрана в левой косой проекции с углом наклона 50°-60°, и горизонтально в правой косой проекции с углом наклона 30°-40°. Иногда требуется регулировка угла наклона при использовании правой и левой косых проекций для оценки изгибов МПП, имеющихся у некоторых пациентов.

Этому может способствовать выравнивание правой косой проекции до угла, при котором проксимальная часть катетера коронарного синуса будет располагаться перпендикулярно экрану или катетер, расположенный в области пучка Гиса, будет направлен в сторону экрана.

б) Антикоагуляция. Применение антикоагулянтов необходимо во время любой катетеризации левых камер сердца для предотвращения тромбоэмболических осложнений. По данным действующих рекомендаций внутривенное болюсное введение гепарина должно осуществляться сразу после или, желательнее, до пункции МЖП с последующей многократной болюсной или непрерывной инфузией гепарина для поддержания высокого значения ACT (от 300 до 400 сек), даже у пациентов, продолжающих получать лечебные дозы пероральных антикоагулянтов. Однако, по данным последних исследований, нефракционированный гепарин демонстрирует неожиданно медленное начало антикоагулянтного эффекта у значительной части пациентов, вплоть до 20 мин после инфузии (что отражается в уровне ACT менее 300 сек).

В связи с этим некоторые исследователи предлагают вводить гепарин внутривенно за 10 мин до пункции МЖП и оценивать ACT через 10 мин с последующим добавлением инфузии нефракционированного гепарина при нецелевом уровне этого показателя.

в) Пункция МПП под контролем рентгеноскопии. Необходимое для пункции МПП оборудование включает интродьюсер для катетеризации ЛП размером 8 Fr (например SRO, SLO, Mullins, или Agilis NxT управляемый интро-дьюсер, St. Jude Medical, Minnetonka, MN, США), 0,032-дюймовая J-образная направляющая струна, игла Brockenbrough (например BRK, St. Jude Medical) с направляющей струной, длиной 190 см и диаметром 0,014 дюйма. Интродьюсеры и иглы для пункции МЖП представлены в двух размерах, отличающихся по длине, поэтому важно убедиться, что длина иглы соответствует длине интродьюсера.

Венозный доступ осуществляют через бедренную вену, предпочтительнее правую, в связи с ее близостью к врачу, выполняющему процедуру. Интродьюсер, расширитель, направляющие струны промываются физиологическим раствором с добавлением гепарина. Интродьюсер с расширителем проводят по 0,032-дюймовой J-образной направляющей струне в верхнюю полую вену под контролем рентгеноскопии (до уровня бифуркации трахеи). Затем направляющую струну извлекают, оставляя интродьюсер с расширителем на месте (в верхней полой вене). Расширитель внутри интродьюсера промывают и соединяют с шприцом во избежание проникновения воздуха в ПП.

Подготовка иглы для пункции МПП требует внимания. Игла Brockenbrough поставляется с установленным внутренним стилетом, который может оставаться на месте для ее защиты во время введения в интродьюсер. Как альтернатива, внутренний стилет может быть удален, и игла соединена с датчиком давления (контроль давления через иглу Brockenbrough необходим во время пункции МПП). Производится постоянное промывание иглы Brockenbrough по мере ее продвижения в расширитель. Третий подход используется, когда планируется введение контрастного вещества, и заключается в соединении иглы Brockenbrough со стандартным Т-образным трехканальным запирательным краном через свободно вращающийся адаптер. Ко второму каналу этого крана присоединяется шприц 10 мл, заполненный рентгеноконтрастным веществом, а к третьему — датчик для постоянного мониторинга давления.

Вся собранная конструкция должна быть тщательно промыта для исключения попадания пузырьков воздуха в контур.

Перед попыткой пункции МПП важно убедиться, что все оборудование исправно работает, а датчик давления соединен с иглой. Если не позаботиться об этом до начала пункции МПП, могут возникнуть трудности в интерпретации значения давления, когда кончик иглы уже предположительно в полости ЛП. При неправильном повороте запирательного крана или неверном подключении датчика давления к игле, на кривой давления могут не отображаться характерные признаки нахождения иглы в ЛП. Проверка правильной работы системы измерения давления путем встряхивания иглы с дальнейшей оценкой изменения формы волны устраняет неопределенность в отношении ее правильного соединения. Кроме того, важно оценить исходное давление крови и расположение левой границы сердца, т.к. неожиданное снижение давления или уменьшение подвижности левой границы сердечной тени может быть ранним признаком развития гемоперикарда.

1. Прохождение овальной ямки. Проведение иглы Brockenbrough в расширитель осуществляется до места, расположенного за 1-2 см до его конца. Кончик иглы должен находиться в расширителе все время, кроме непосредственного момента пункции МПП. Этого можно добиться путем удержания интродьюсера с расширителем левой рукой, а иглы — правой, все время сохраняя безопасную дистанцию между проксимальными кончиками иглы и расширителя. Изгибы расширителя, интродьюсера и иглы должны быть расположены в одном направлении (а метки на конце интродьюсера и иглы должны совпадать). Затем интродьюсер, расширитель и игла поворачивают влево и кзади (с расположением стрелки-указателя на игле Brockenbrough между 3 и 6 час относительно ее оси) и вытягивают единым блоком в каудальном направлении для попадания кончиком расширителя в овальную ямку.

Под контролем рентгеноскопии (в левой косой проекции с углом наклона 30°) кончик расширителя слегка отклоняют влево при входе в ПП и затем еще левее по мере проведения под корень аорты. Третий крутой поворот влево («прыжок») под корнем аорты обозначает попадание в овальную ямку через ее край (ободок) (рис. 3). Этот «прыжок» обычно происходит на уровне расположения пучка Гиса, что проявляется появлением соответствующего потенциала на записывающем катетере. Если интродьюсер с расширителем вытягиваются дальше запланированного (т.е. ниже уровня овальной ямки и области расположения пучка Гиса) игла должна быть извлечена, а направляющая струна проведена через расширитель в верхнюю полую вену.

Затем интродьюсер с расширителем проводят по направляющей струне в верхнюю полую вену и предпринимается повторная попытка по схеме, описанной ранее. Интродьюсер с расширителем никогда не должны проводиться без направительной струны на любом этапе процедуры.

2. Подтверждение правильного расположения в овальной ямке. Существует несколько рентгеноскопических маркеров правильной позиции кончика расширителя в овальной ямке. Как говорилось ранее, крутой поворот влево («прыжок») расширителя под выступающую часть аорты (под контролем левой косой проекции) обозначает прохождение его через мышечную часть МПП в овальную ямку. Кроме того, задняя часть корня аорты может быть обозначена с помощью катетера pigtail, проведенного через бедренную артерию на некоронарную створку или катетера пучка Гиса (записывающего стабильный потенциал пучка Гиса), установленного на уровне фиброзного треугольника напротив и каудальнее некоронарной створки аортального клапана.

Когда кончик расширителя расположен напротив овальной ямки, он направлен кзади и книзу от электрода пучка Гиса (или катетера pigtail) в правой косой проекции или влево от проксимального электрода пучка Гиса (или катетера pigtail) в левой косой проекции (см. рис. 3). Другим способом проверить нахождение кончика напротив овальной ямки является введение от 3 до 5 мл контраста через иглу Brockenbrough для визуализации МПП. Контраст прокрашивает ямку и с помощью небольших движений всей системы для пункции МПП можно увидеть, как кончик иглы натягивает мембрану овальной ямки. Обычно окрашивание МПП остается видимым после введения контраста, что позволяет визуализировать МПП в реальном времени совместно с мониторированием давления во время ее пункции.

3. Непосредственная пункция межпредсердной перегородки. После подтверждения нахождения кончика расширителя в овальной ямке, производят легкое надавливание интродьюсером с расширителем на МПП, и иглу энергично продвигают до выхода из расширителя под контролем рентгеноскопии в левой косой проекции и постоянного мониторирования давления. Если вследствие прикладываемых усилий тактильных ощущений пенетрации МПП кончиком иглы Brockenbrough не ощущается, значит она расположена неверно. Иногда надавливание интродьюсером с расширителем на область овальной ямки вместо натяжения мембраны приводит к смещению всей системы выше МПП. Проблема может быть решена посредством ручного сгибания со стороны кончика иглы в направлении ее проксимального конца или интродьюсера, если он имеет управляемую кривизну.

4. Подтверждение нахождения иглы в ЛП. После прохождения через овальную ямку и до продвижения расширителя и интродьюсера необходимо убедиться в том, что кончик иглы находится внутри предсердия, а не в восходящей аорте или в полости перикарда. Запись кривой давления с кончика иглы помогает подтвердить верное ее расположение (рис. 4). Характерный вид кривой давления свидетельствует о нахождении иглы в аорте. Отсутствие записи кривой давления свидетельствует о расположении иглы в полости перикарда или о ее смещении выше МПП при несостоявшейся пункции. Также можно проверить расположение кончика иглы с помощью введения контраста через нее. Контрастирование ЛП (а не аорты и перикарда) подтверждает успешную пункцию МПП.

Кроме того, подтверждением правильной позиции может быть возможность проведения 0,014-дюймовой направляющей струны через иглу Brockenbrough в левые легочные вены (ЛВ) под контролем рентгеноскопии в левой косой проекции. Если направительная струна не может быть проведена за рентгеноскопическую границу сердца, можно предположить нахождение иглы в полости перикарда вследствие пункции свободной стенки предсердия. Если же направительная струна движется соответственно направлению аорты, можно предположить состоявшуюся аортальную пункцию.

В этих случаях для подтверждения расположения иглы Brockenbrough необходимо введение контраста до дальнейшего продвижения расширителя. Иногда направительная струна вместо ЛВ попадает в ушко ЛП. В таком случае поворот интродьюсера с расширителем по часовой стрелке помогает направить струну кзади в направлении устья левой верхней или нижней ЛВ.

Как только получено подтверждение нахождения кончика иглы в ЛП, интродьюсер с расширителем продвигают единым блоком по игле с помощью одной руки, в то время как саму иглу фиксируют другой рукой для предотвращения ее смещения. Предпочтительным является продвижение интродьюсера с расширителем в ЛП по направляющей струне, расположенной в дистальных отделах левых ЛВ. Это способствует правильному направлению движения системы, минимизируя риски непреднамеренной пункции свободной стенки ЛП, особенно при наличии эластичной или редуцированной перегородки, которая может неожиданно «расходиться», приводя к значительному продвижению интродьюсера с расширителем вперед. Как только кончик расширителя проведен в ЛП по кончику иглы, его фиксируют вместе с иглой для предотвращения дальнейшего продвижения вперед или обратного выхода в ПП, а интродьюсер продвигают по расширителю в ЛП.

В этот момент важно фиксировать иглу, пересекающую МПП, для облегчения продвижения интродьюсера через место пункции.

В некоторых случаях перегородка оказывается достаточно плотной (особенно в случае повторных пункций) и попытки продвижения интродьюсера в ЛП приводят к сгибанию всей системы в ПП с риском «выскакивания» расширителя из ЛП. В этой ситуации поворот всей системы так, чтобы расширитель был направлен к голове или правой верхней АВ, может облегчить проведение интродьюсера через перегородку, т.к. прикладываемое усилие по длинной оси системы совпадает с правильным направлением кончика интродьюсера (в отличие от попыток давления со стороны паховой области в надежде провести интродьюсер сбоку в направлении левого плеча).

Как только кончик интродьюсера оказался в ЛП, расширитель и иглу медленно удаляют при постоянном промывании через иглу или отсасывании крови через шприц, соединенный с интродьюсером с целью уменьшения риска воздушной эмболии. При этом интродьюсер фиксируют другой рукой для предотвращения его дислокации из ЛП. Отсасывание из интродьюсера должно проводиться до тех пор, пока не будет получена кровь без пузырьков воздуха.

Обычно требуется аспирация около 5 мл крови. В некоторых случаях требуется постучать по порту интродьюсера пальцем, чтобы вытеснить остатки воздуха. В дальнейшем интродьюсер промывают гепаринизированным физиологическим раствором со скоростью 3 мл/мин в течение всей процедуры.

Затем картирующий и аблационный электроды продвигают через интродьюсер в ЛП. Безопаснее всего выполнять это, продвигая кончик катетера в кончик интродьюсера, и затем, прочно удерживая катетер, вытягивать интродьюсер по нему, обнажая кончик катетера длиной около 2 см. Таким образом можно быть уверенным, что катетер (зафиксированный внутри интродьюсера) не перфорирует стенку предсердия. Возможность свободного движения кончиком катетера, сгибания и вращения по и против часовой стрелке, подтверждает его нахождение в ЛП, а не в перикарде. Важно помнить, что одна только запись электрограмм не позволяет подтвердить нахождение катетера в ЛП, т.к. запись электрической активности ЛП возможна и с эпикардиальной поверхности ЛП, из ПП и даже из корня аорты.

5. Вторая пункция МПП. При необходимости двух доступов через МПП, второй производят через отдельную пункцию МПП, выполняемую таким же образом, как и первую. Как вариант, для проведения второго интродьюсера может быть использовано первое место пункции МПП. Этот способ предполагает проведение направляющей струны или тонкого катетера через первый интродьюсер в ЛП, предпочтительнее в левую нижнюю или верхнюю АВ, после чего интродьюсер вытягивают обратно в ПП. Затем управляемый аблационный катетер через второй интродьюсер проводят в овальную ямку и производят попытку его проведения через исходное место пункции. Как только эта манипуляция выполнена, первый интродьюсер проводят обратно в ЛП и направляющую струну в нем заменяется на картирующий катетер. Также возможно проведение двух направляющих струн через первый интродьюсер в ЛП (предпочтительнее в левые верхнюю или нижнюю АВ).

Затем общий интродьюсер удаляют и по каждой струне проводят свой. Такой способ предполагает проведение всех интродьюсеров через одно место пункции бедренной вены, что повышает риск кровотечений при использовании антикоагулянтов.

г) Пункция межпредсердной перегородки под контролем внутрисердечной эхокардиографии. В большинстве случаев предоставляемой рентгеноскопией информации достаточно для проведения безопасной пункции МПП. Однако при наличии особенностей строения МПП, дилатации ЛП или корня аорты, необходимости множественных пункций и проведения катетеров в труднодоступные места ЛП, рентгеноскопия может оказаться неинформативной при проведении сложных аблаций в ЛП. Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ), проводимая во время процедуры, помогает обнаружить овальную ямку и определить ее взаимоотношение с окружающими структурами, обеспечивая проведение пункции МПП с контролем за натяжением овальной ямки и продвижением интродьюсера через МПП в режиме реального времени. Однако применение ЧПЭхоКГ ограничено тем, что датчик занимает часть рентгеноскопического поля и трудностями его проведения у пациентов без наркоза.

Внутрисердечная эхокардиография предоставляет аналогичную ЧПЭхоКГ информацию о строении МПП, не препятствуя рентгеноскопии, и ее применение возможно у пациентов, находящихся в сознании.

Целью внутрисердечной эхокардиографии при проведении пункции МПП является визуализация внутреннего строения сердца и определение точного расположения дистальной части расширителя МПП, в частности для оценки натяжения овальной ямки его кончиком.

Существует 2 вида систем для внутрисердечной эхокардиографии: электронный фазированный и механический ультразвуковые катетеры. В фазированной ультразвуковой системе для получения секторальных изображений (AcuNav, Siemens Medical Solutions, Malvern, PA, США) используют катетер 8 или 10 Fr, имеющий 64 фронтально расположенных элемента векторного фазированного передатчика, сканирующих в продольной плоскости. Катетер имеет управляемый кончик, отклоняемый в четырех направлениях: на 160° вперед-назад и вправо-влево. Катетер передает секторальное изображение поля, находящегося в плоскости его датчика.

В механической ультразвуковой системе для получения круговых изображений (Ultra ICE, ЕР Technologies, Boston Scientific, San Jose, CA, США) используют ультразвуковой передатчик 9 Мгц, расположенный на катетере 9 Fr длиной 110 см. Эта система имеет один вращающийся кристаллический ультразвуковой датчик, передающий изображения по окружности на 360° в горизонтальной плоскости. Катетер в этой системе не является управляемым.

При использовании механической круговой ультразвуковой системы интродьюсер 9 Fr (предпочтительно длинный с заранее заданной формой) для внутрисердечного ультразвукового катетера проводят через бедренный венозный доступ. Для улучшения качества изображения весь воздух с дистального кончика катетера должен быть удален путем интенсивного промывания стерильной водой (5-10 мл). Затем катетер подключают к ультразвуковой консоли и продвигают до тех пор, пока вращающимся кончиком не будет визуализирована овальная ямка. Визуализация овальной ямки нужного качества обеспечивается из центральной области ПП (рис. 5).

Катетер для внутрисердечной эхокардиографии AcuNav проводят под рентгеноскопическим контролем через бедренный венозный доступ по интродьюсеру 23 см. Проведенный и зафиксированный в центральной области ПП катетер (ультразвуковой датчик направлен кпереди и влево) позволяет визуализировать ПП, трикуспидальный клапан и ПЖ. Эта позиция называется «домашний вид» (рис. 6). Постепенный поворот распрямленного катетера по часовой стрелке из «домашнего вида» позволяет послойно визуализировать корень аорты и легочную артерию (см. рис. 6), затем коронарный синус, митральный клапан, устье ушка ЛП и поперечный срез овальной ямки (см. рис. 6). Обычно митральный клапан и МПП визуализируются в одной плоскости с ушком ЛП.

Иногда требуется отклонение кончика катетера с датчиком кзади и/или движение им вправо-влево в ПП для лучшей визуализации овальной ямки. Для дальнейшей фиксации кончика катетера в нужной позиции может быть использована кнопка натяжения (функция блокировки). При дальнейшем повороте по часовой стрелке из этой позиции визуализируются устья левых АВ (см. рис. 6).

Оптимальное изображение для пункции МПП при внутрисердечной эхокардиографии включает достаточный объем ЛП за МПП и четко визуализируемые прилегающие структуры, за исключением корня аорты, т.к. позиция, из которой он виден, расположена сильно кпереди от МПП и проведение пункции может быть опасным. У пациентов с дилатацией ЛП может оказаться оптимальным поперечный срез, при котором видно ушко ЛП при условии визуализации достаточного объема ЛП за МПП.

Комплекс интродьюсера с расширителем и иглой проводят в ПП и кончик расширителя располагают напротив овальной ямки, как описано ранее. Перед продвижением иглы Brockenbrough проводят непрерывный ультразвуковой контроль с помощью внутрисердечной эхокардиографии для дальнейшего направления кончика расширителя (пока не будет подтверждено его близкое расположение к центру овальной ямки), подтверждения правильного прохождения расширителя в направлении овальной ямки и исключения случайной его дислокации кверху через мышечную перегородку и аортальный клапан. При дальнейшем продвижении расширителя внутрисердечная эхокардиография позволяет визуализировать натяжение овальной ямки (рис. 7, см. рис. 5). Если расстояние между натянутой овальной ямкой и свободной стенкой ЛП мало, необходимо немного отрегулировать положение кончика расширителя для увеличения свободного пространства за МПП. Затем производится продвижение иглы Brockenbrough.

Если произведена успешная пункция, ощущается характерный хлопок и наблюдается внезапное исчезновение натяжения МПП в области овальной ямки (см. рис. 7). Дальнейшее продвижение иглы должно быть немедленно прекращено. Микропузырьки воздуха в ЛП, визуализируемые посредством внутрисердечной эхокардиографии при промывании иглы физиологическим раствором, подтверждают успешную пункцию МПП. Затем расширитель и интродьюсер проводят по направляющей струне в ЛП без изменения положения иглы Brockenbrough, как было описано ранее.

д) Альтернативные способы пункции межпредсердной перегородки. В некоторых случаях традиционный доступ с использованием иглы Brockenbrough оказывается безуспешным, в связи со слишком малым размером овальной ямки, толстой МПП, фиброзом или рубцом МПП после предыдущих пункций или из-за излишней эластичности МПП вследствие ее аневризмы. Прикладывание чрезмерных усилий по продвижению комплекса «игла-расширитель-интродьюсер» через неподатливую МПП (видимое как сгибание комплекса в ПП) может приводить к сильному давлению кончика иглы на МПП, что, в свою очередь, приводит к внезапному резкому прохождению комплекса через овальную ямку с последующей перфорацией свободной стенки ЛП. Подобным образом, чрезмерное натяжение МПП (занимающее более половины ЛП) может слишком приближать ее к боковой стенке ЛП, что может способствовать пункции свободной стенки ЛП при прохождении МПП.

Некоторые из этих трудностей могут быть устранены посредством изменения кривизны кончика иглы Brockenbrough, легкого вращения комплекса игла-интродьюсер для попыток пункции различных точек внутри овальной ямки или использования более острой иглы для септальной пункции (типа BRK-1 extra sharp).

Другие приспособления для пункции МПП, такие как направляющая струна для пункции МПП SafeSept и радиочастотная (РЧ) игла, помогают минимизировать давление на иглу при натяжении и пункции МПП, и соответственно снижать риски пункции боковой стенки ЛП.

1. Направляющая струна для пункции межпредсердной перегородки SafeSept. SafeSept (Pressure Products, San Pedro, CA, США) — это направляющая струна из нитинола длиной 135 см, диаметром 0,014 дюймов с гибкой J-образной иглой на конце, применяемая для пункции МПП. Как только комплекс интродьюсер-расширитель-игла правильно установлен в овальной ямке и при внутрисердечной эхокардиографии видно ее натяжение, направляющую струну SafeSept проводят через иглу Brockenbrough с целью пункции дна овальной ямки с приложением минимальных усилий. Затем, после попадания в ЛП и выхода за пределы расширителя, гибкая J-образная игла формирует петлю, не способную пенетрировать стенку ЛП и окружающие ткани. Транссептальная игла, расширитель и интродьюсер затем проводят по направительной струне SafeSept в ЛП.

Другой вариант применения этой техники предполагает использование нитиноловой направляющей струны длиной 150 см диаметром 0,032 дюйма (SafeSept Needle Free Transseptal Guidewire) с очень острым кончиком, специально разработанной для облегчения пункции МПП и проведения через нее совместно с интродьюсером и расширителем без необходимости использования септальной иглы. Когда кончик интродьюсера достигает овальной ямки и ее натяжение видно при внутрисердечной эхокардиографии, направляющую струну продвигают, прокалывая МПП и попадая затем в ЛП. После попадания в ЛП, кончик направляющей струны, находящийся вне расширителя и интродьюсера, принимает J-образную форму, предотвращая тем самым возможность пенетрации окружающих тканей. Затем струну проводят в левую верхнюю АВ под контролем рентгеноскопии, и по ней проводят комплекс интродьюсер-расширитель в ЛП.

Недостатком этой методики, в отличие от использования иглы Brockenbrough, является отсутствие просвета внутри направляющей струны для введения контраста или измерения давления.

2. Радиочастотная игла. Электрическая РЧ-игла с изоляцией (Baylis Medical Company, Montreal, Canada) была разработана специально для облегчения пункции МПП. Игла соединяется непосредственно с радиочастотным генератором (RFP-100 RF Puncture Generator, Baylis Medical), который проводит РЧ-энергию к кончику иглы, расположенному в области МПП. Как только выполнено натяжение овальной ямки, видимое при внутрисердечной эхокардиографии, в иглу подается РЧ-энергия мощностью 10 Вт в течение 2 сек (монополярный режим). Генераторы РЧ-энергии для пункции МПП поставляют высоковольтный ток низкой мощности к маленькой площади поверхности кончика иглы короткими залпами, что приводит к формированию высокоэнергетического электрического поля и практически мгновенному нагреванию до 100°С, приводящему к выбросу пара и перфорации МПП с минимальным повреждением окружающих тканей (так же, как и при использовании хирургического электрического коагулятора.

Использование таких генераторов способствуют проведению иглы через МПП с минимальным механическим давлением. Напротив, использование обычных РЧ-генераторов, которые поставляют низковольтный ток большой мощности и малого сопротивления в течение длительных промежутков времени, приводит к деструкции, а не перфорации прилегающих к игле тканей. Кроме того, РЧ-игла имеет два боковых порта на дистальном конце для измерения давления и введения контраста и жидкостей. Закругленный кончик иглы является дополнительным преимуществом. В отличие от стандартной септальной иглы, продвижение РЧ-иглы с закругленным кончиком через расширитель не сопровождается соскабливанием частиц пластика с внутренней поверхности расширителя, которые потенциально могут попадать в кровоток пациента.

Еще одним способом облегчить пункцию МПП может быть подключение энергии электрохирургического коагулятора или генератора, используемого для РЧА, к проксимальному концу иглы Brockenbrough. Как только расположение кончика расширителя в овальной ямке подтверждено внутрисердечной эхокардиографией, иглу проводят за кончик расширителя до контакта с МПП, не встречая сопротивления. РЧ-энергия (мощностью от 5 до 30 Вт в течение 1-11 сек) может подаваться через стандартный аблационный катетер-электрод, вручную подведенный к проксимальному порту септальной иглы. Обычно ямка пунктируется практически мгновенно (в течение 1-2 сек) после подачи РЧ-энергии.

Также может быть использован электрохирургический коагулятор (в режиме ножа — нанесение импульсов в течение 1-2 сек, мощностью 15-20 Вт), присоединяемый к проксимальному порту иглы, когда ее кончик выведен из расширителя. Важно, чтобы энергия коагулятора поставлялась к рукоятке иглы до того, как ее кончик будет выведен за пределы кончика расширителя, чтобы прикладываемая сила, необходимая для пункции МПП, была минимальной, и подача энергии должна быть остановлена, как только игла выдвинется полностью.

Недостатком пункции МПП с использованием РЧ-энергии является ее потенциально большая травматичность по сравнению со стандартной пункцией иглой, что может приводить к отсутствию спонтанного закрытия дефекта после окончания процедуры. Также серьезными последствиями чревата случайная перфорация сердца, которая может происходить при применении РЧ-энергии для пункции МПП. При использовании РЧ-игл Baylis осложнения случаются реже, в связи с меньшим повреждением тканей по сравнению с таковым при использовании электрокоагулятора или РЧ-энергии, подаваемой на иглу Brockenbrough. Насколько пункция с использованием РЧ-энергии более тромбогенна по сравнению с пункцией обычной иглой, неизвестно.

Еще одним потенциальным осложнением применения энергии электрокоагулятора или РЧ-энергии к стандартной открытой игле Brockenbrough, является затягивание небольших кусочков ткани МПП в ее кончик, что может приводить к системной эмболии. Игла Baylis оснащена специально спроектированными боковыми отверстиями и не имеет отверстия на кончике, что исключает развитие такого осложнения.

е) Пункция межпредсердной перегородки, оперированной по поводу ее дефекта. Проведение пункции МПП возможно и безопасно у большинства пациентов, прошедших оперативное лечение ее дефекта или открытого овального окна. Тем не менее, такая процедура может вызывать определенные трудности в связи с нарушенным в ходе оперативного вмешательства анатомическими ориентирами, что делает рентгеноскопический контроль неинформативным. У таких пациентов необходимо знать вид проведенного оперативного вмешательства и использовать внутрисердечную эхокардиографию для контроля за пункцией МПП.

У пациентов со швом на МПП или заплаткой из перикарда или Дакрона, пункция возможна даже через утолщенную МПП или заплатку. Однако если заплатка выполнена из материала Gore-Tex (W.L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ, США), ее пункция обычно невозможна в связи с высокой прочностью, и может быть произведена через близлежащие участки МПП. Если же заплатка слишком большая и ткани МПП недостаточно для ее пункции, доступ к ЛП через МПП невозможен.

У пациентов с установленным окклюдером предпочтительна пункция не через него, а через участок МПП, расположенный ниже и сзади. По последним данным, при дефиците тканей перегородки возможно проведение успешной пункции через окклюдер.

ж) Осложнения при пункции межпредсердной перегородки. Наиболее частыми осложнениями являются повреждения сердца и внесердечных структур. В связи с жесткостью и крупным калибром расширитель МПП никогда не должен проводиться, пока правильное положение иглы Brockenbrough не будет подтверждено. Продвижение расширителя в неправильное место, например в корень аорты, может быть фатальным. В связи с этим многие врачи рекомендуют проводить пункцию МПП под контролем внутрисердечной эхокардиографии, особенно у пациентов с нормальным размером ЛП.

1. Перфорация сердца. Перфорация сердца, гемоперикард и тампонада возможны при пункции стенки предсердия вне зоны овальной ямки. Кроме того, перфорация находящейся напротив МПП задней или боковой стенки ЛП возможна в момент прохождения комплекса через МПП, особенно в случае ее чрезмерной жесткости. Также чрезмерное натягивание МПП (более, чем на половину ЛП) может слишком приближать ее к боковой стенке ЛП, что может приводить к пункции боковой стенки ЛП при прохождении иглы через МПП. Возможна пункция ПП выше овальной ямки с последующей пункцией ЛП. В таком случае интродьюсер и катетер будут находиться в ЛП, но после того, как выйдут за пределы сердца и вернутся обратно. Это может остаться незамеченным поначалу, т.к. интродьюсер плотно закрывает отверстия в стенке предсердий, и проявиться позднее, при его извлечении из этих отверстий по окончании процедуры.

Важно помнить, что правильная пункция МПП безболезненна для пациента. Если пациент испытывает значительный дискомфорт, должна быть произведена тщательная оценка нахождения катетера и интродьюсера (исключение их нахождения в перикардиальном пространств или аорте).

Вовремя распознанная и устраненная перфорация сердца предотвращает развитие тампонады. Изменение рентгеноскопической тени сердца может быть первым признаком перфорации, особенно если была произведена тщательная оценка исходного силуэта перед процедурой. Снижение подвижности боковой границы сердечной тени при рентгеноскопии в левой косой проекции указывает на скопление жидкости в перикарде до снижения артериального давления и развития тампонады сердца. Имеет смысл записать исходные данные рентгеноскопии в левой косой проекции как образец для сравнения получаемых изображений в течение процедуры. Аналогичным образом, при использовании внутрисердечной эхокардиографии для контроля за пункцией МПП, полезно сохранить исходные изображения ЛЖ и полости перикарда и затем, сравнивая с ними получаемые изображения, мониторировать появление выпота в полости перикарда. Важно помнить, что кровотечение в полость перикарда может начаться только после удаления септального интродьюсера.

Такое может произойти, если пункция МПП произведена очень высоко и кзади и игла попадает в полость перикарда (передне-верхний межпредсердный карман) до ее проникновения в ЛП, как было описано ранее.

Тактика ведения при выпоте в полость перикарда сильно зависит от его размера и оказываемого им гемодинамического эффекта. Небольшой перикардиальный выпот, вовремя распознанный во время процедуры, требует продолжающегося наблюдения и не предполагает немедленного завершения процедуры. При большом выпоте проведение процедуры прекращается, а при использовании антикоагулянтов вводятся антидоты. Протамин используется для прекращения действия гепарина, активированный VII фактор, свежезамороженная плазма и витамин К могут использоваться при применении лечебной дозы варфарина. При большом, быстро нарастающем или гемодинамически значимом перикардиальном выпоте должен немедленно выполняться перикардиоцентез.

2. Пункция аорты. Если аорта была случайно пунктирована иглой Brockenbrough, с кончика иглы записывается артериальная кривая, а контраст, вводимый через иглу, выходит из сердца. В этом случае игла должна быть возвращена в расширитель. Если в аорту была проведена только игла и это было распознано до продвижения расширителя и интродьюсера, необходимо ее извлечь и продолжить мониторировать состояние пациента посредством оценки его жизненных показателей и данных эхокардиографии. Обычно проведение процедуры может быть продолжено, если не происходит накопления жидкости в полости перикарда в течение 15-30 мин мониторирования. Продвижение в аорту расширителя и интродьюсера может привести к катастрофическим последствиям.

Если расширитель и интродьюсер проведены в корень аорты до того, как была распознана ошибка, настоятельно не рекомендуется немедленное удаление интродьюсера, т.к. это может привести к быстрому и часто необратимому гемодинамическому коллапсу вследствие невосполнимой кровопотери в полость перикарда.

Как только подготовлена хирургическая операционная и введены антидоты антикоагулянтов, можно вытянуть интродьюсер назад, оставляя струну в аорте. Тщательно контролируя показатели гемодинамики и данные эхокардиографии, через 30 мин можно вытащить и струну. Установка окклюдера или операция на открытом сердце чаще всего не требуется.

3. Системные эмболии. Еще одним возможным осложнением пункции МПП является эмболия тромбом или воздухом. Чтобы избежать воздушной эмболии, катетеры должны продвигаться и выниматься медленно, так, чтобы воздух не попал в комплекс. Из интродьюсеров воздух должен быть откачан с помощью шприца на запирательном кране в количестве, соответствующем их объему (например интродьюсер 8 Fr содержит 5 мл в заполненном состоянии), каждый раз при извлечении катетера и перед повторным его введением. Тромбоэмболических осложнений можно избежать промыванием всех интродьюсеров направляющих струн гепаринизированным физиологическим раствором и поддержанием уровня ACT более 300 сек. Кроме того, направляющая струна не должна оставаться в ЛП более 1 мин, особенно если не вводится гепарин. Как отмечалось ранее, введение гепарина перед, а не после пункции МПП, также помогает избежать тромбоэмболии. Наличие тромба в полости ЛП является абсолютным противопоказанием к пункции МПП.

Иногда при проведении пункции МПП может наблюдаться элевация сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) в отведениях II, III и aVF (с или без преходящей брадикардии или АВ-блокады), вероятно за счет воздушной эмболии коронарных артерий, а также за счет механизма, подобному рефлексу Бецольда-Яриша.

4. Ятрогенный дефект межпредсердной перегородки. Ятрогенные дефекты обнаруживаются у 20-30% пациентов после вмешательств на МПП, однако две трети таких дефектов закрываются самостоятельно в течение 12 мес наблюдения. Факторами риска развития персистирующего ятрогенного дефекта МПП являются большие размеры септального интродьюсера, повышенное давление в ЛП и ПЖ, а также наличие тяжелой митральной или трикуспидальной регургитации. Также предполагаемыми факторами риска являются место пункции (вне овальной ямки или по ее нижнему краю), использование РЧ-игл, особенности строения МПП (например, ее аневризма). Клиническая значимость ятрогенных дефектов МПП изучена не до конца, но потенциально такие дефекты могут приводить к гемодинамически значимому сбросу крови между предсердиями.

- Также рекомендуем "Эпикардиальный доступ под мечевидным отростком при электрофизиологическом исследовании (ЭФИ) сердца"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.3.2026