1. Невидимый потенциал Гиса во время ЖТ. У многих пациентов во время ЖТ потенциал Гиса может быть незаметен, возможно, потому что ретроградный потенциал Гиса маскируется желудочковой активацией или из-за субоптимального расположения катетера.
Правильное расположение катетера может быть верифицировано немедленным появлением потенциала Гиса при купировании ЖТ, исчезновением потенциала Гиса при запуске ЖТ, или при внезапном появлении потенциала Гиса, когда спонтанные или индуцированные наджелудочковые сокращения захватывают пучок Гиса (с или без желудочкового захвата) во время ЖТ. Кроме того, когда имеется полный блок желудочек-пучок Гиса, наблюдаются диссоциированные потенциалы Гиса (очень редкий феномен).
2. Видимый потенциал Гиса во время ЖТ. Во время ЖТ потенциал Гиса может быть заметен примерно у 80% пациентов. Когда потенциал Гиса видим во время ЖТ, часто трудно определить, является ли зарегистрированный потенциал антеградным или ретроградным, и является ли видимый потенциал Гиса действительно потенциалом правой ножки.
Запись потенциалов правой ножки или левой ножки демонстрирует, что их активация предшествует активации пучка Гиса во время ЖТ, а стимуляция пучка Гиса вызывает более длинный интервал пучок Гиса-желудочек (HV), чем тот, который записывался во время ЖТ, обычно помогает прояснить ситуацию.
При ишемической ЖТ относительное время ретроградного потенциала пучка Гиса в QRS зависит от того, насколько быстро активируется система Гиса-Пуркинье и как медленно импульс достигает желудочка для появления QRS. Таким образом, в зависимости от относительного времени проведения по системе Гиса-Пуркинье по сравнению с медленно проводящей мышцей, при появлении QRS потенциал Гиса может находиться до, внутри или после QRS.
Иногда потенциал Гиса может возникать до желудочковой активации (интервал HV во время ЖТ короче, чем во время НСР) и также может возникать сразу после начала желудочковой активации. Возникновение интервала HV (т.е. с потенциалом Гиса до начала QRS) более короткого, чем при НСР (в отсутствие предвозбуж-дения) или интервала VH (с потенциалом Гиса после начала QRS) подразумевает наличие ретроградной активации пучка Гиса.
Если вовлекается система Гиса-Пуркинье, то это может способствовать более быстрой активации миокарда, что, в свою очередь, может привести к более узким комплексам QRS. Некоторые полагают, что источник возникновения данной ЖТ находится в пределах системы Гиса-Пуркинье (т.е. фасцикулярные ЖТ), хотя доказательства, что такие ЖТ происходят из пучков и отличаются от других форм ЖТ часто отсутствуют.
Схематическое изображение взаимосвязи возвратного цикла во время перезапуска желудочковой тахикардии (ЖТ) при наличии и отсутствии слияния на поверхностной электрокардиограмме (ЭКГ). (А) Стилизованная схема ЖТ, на рисунке показано направление возбуждения; электрограмма с удаленной точки. (Б) Единичный желудочковый экстрастимул вводится во время ЖТ с интервалом сцепления 250 мсек. Слева — желудочковый экстрастимул возникает достаточно рано, чтобы захватить точку выхода из цепи; таким образом, слияния не происходит. Тем временем, стимулированный фронт (синие стрелки) входит в диастолический коридор перед приближающимся фронтом предыдущего цикла ЖТ (красная стрелка), позволяя выполнить перезапуск. Справа — перезапуск демонстрируется тем, что первый цикл ЖТ после желудочкового экстрастимула наступает ранее, не достигая двойной длительности цикла тахикардии. (В) Немного позже вводится желудочковый экстрастимул, в котором стимулированный фронт (синие стрелки) приближается к точке выхода диастолического пути после того, как фронт ЖТ (красные стрелки) уже прошел; это приводит к слиянию на ЭКГ. Между тем, как и прежде, стимулированный фронт достигает точки входа до фронта ЖТ, позволяя выполнить перезапуск. Звездочки — точка стимуляции. TCL — продолжительность цикла тахикардии; ИС — интервал сцепления; ЭГ — внутрисердечная электрограмма
Ретроградный потенциал Гиса, по-видимому, скорее отражает пассивную активацию системы Гиса-Пуркинье, чем вовлечение системы Гиса-Пуркинье в цепь реентри. Эта концепция поддерживается несколькими наблюдениями. Отклонения пучка Гиса могут появляться периодически (обычно в соотношении 2:1 или 3:2 или редко с периодикой Венкебаха), а изменения интервала VH может наблюдаться без изменения TCL. Фактически значимые изменения TCL могут пристутствовать без изменения интервала HV.
Более того, предсердные экстрастимулы или предсердная стимуляция могут приводить к антеградному захвату пучка Гиса при наличии или отсутствии желудочкового захвата или слияния сокращений. Такое событие, связывающее предсердную активацию с отклонением пучка Гиса, доказывает, что отклонения пучка Гиса вызваны антеградной активацией и не имеют отношения к поддержанию ЖТ в подавляющем большинстве случаев.
Для тахикардий с широкими комплексами с потенциалом пучка Гиса, предшествующим QRS, более короткий интервал HV во время тахикардии, чем при НСР, предполагает ЖТ или наджелудочковую тахикардию с предвозбуждением, в то время как интервал HV во время тахикардии, равный или длиннее, чем во время НСР, предполагает наджелудочковую тахикардию с аберрантностью или ЖТ с блокадой ножки пучка Гиса.
Изменение интервала АН или отсутствие антеградного потенциала пучка Гиса во время ЖТ с АВ-диссоциацией предполагает наличие ретроградного проведения с сокрытием в АВУ.
Простое наличие потенциала Гиса до QRS с нормальным интервалом HV не является абсолютно надежным доказательством того, что тахикардия наджелудочковая. Интервал HV во время ЖТ обычно короче, чем во время НСР; следовательно, если задержка инфранодального проведения имеется во время НСР, то ЖТ может развиваться при явно нормальном интервале HV (т.е. 35-55 мсек), но более коротком, чем при НСР.
Поскольку активация при ишемических ЖТ происходит в диастолу (хотя довольно медленно, чтобы быть заметной на поверхностной ЭКГ), система Гиса-Пуркинье может активироваться за это время, приводя к короткому или возможно нормальному интервалу HV во время ЖТ.
Время для ретроградного проведения к пучку Гиса теоретически может быть меньше времени, необходимого для выхода из цепи ЖТ и появления QRS, тем самым создавая интервал HV. Такие ЖТ, являясь редкими, имеют относительно узкий QRS. ЖТ с блокадой ножек пучка Гиса также могут иметь интервал HV более длинный, чем при НСР.
б) Время локальной активации правого желудочка. В случае апикального ИМ часто развивается ЖТ с паттерном БПНПГ, но морфология QRS латеральной и перегородочной локализацией существенно перекрывается, с переменным ранним нарастанием зубца R и сходной осью фронтальной плоскости. Оценка времени активации фиксированной референсной эндокардиальной записи на верхушке ПЖ может помочь установить перегородочную или латеральную область возникновения таких ЖТ.
Для ЖТ с паттерном БПНПГ в случае апикального ИМ время апикальной активации QRS-ПЖ меньше 100 мсек характерно для перегородочно-верхушечного источника и более 125 мсек — для латерально-верхушечного источника. Те же значения для времени апикальной активации QRS-ПЖ могут помочь идентифицировать источник в перегородке или боковой стенке в случае предшествующих неапикальных инфарктов.
в) Связь желудочкового стимула с возникновением желудочковой тахикардии. Для запуска реципрокных ритмов требуется задержка проведения; таким образом, обратная зависимость между интервалом сцепления ЖЭс, запускающего ЖТ, или значением стимулирующего цикла и интервалом от ЖЭс до первого комплекса ЖТ способствует реентри.
Напротив, линейная зависимость PCL или интервала сцепления ЖЭс с первым комплексом ЖТ и начальной CL ЖТ свидетельствует о триггерной активности. При реципрокных ЖТ начальная CL отражает время проведения через цепь ЖТ, при котором в отсутствие блока выхода будет демонстрироваться такая же или чуть более продолжительная CL, что и при остальных циклах ЖТ, в зависимости от того, возникает ли какая-либо задержка проведения в цепи при запуске.
