Ответ ЖТ на программируемую стимуляцию может быть изучен только для устойчивых мономорфных ЖТ. Неустойчивая ЖТ слишком короткая и непредсказуемая по длительности, чтобы ее можно было оценить. Полиморфная ЖТ неизменно ассоциирована с быстрым падением гемодинамики. Также устойчивая мономорфная ЖТ должна хорошо переноситься и иметь стабильную TCL для оценки ответа на стимуляцию.
Быструю, нестабильную устойчивую мономорфную ЖТ обычно можно замедлить с помощью антиаритмических препаратов (например, новокаинамид), чтобы иметь возможность ее оценить путем программируемой стимуляции.
а) Желудочковая экстрастимуляция во время тахикардии. Сначала наносится один ЖЭс с интервалом сцепления на 10-20 мсек короче TCL.
Затем интервал сцепления постепенно сокращают на 5-10 мсек до достижения локального эффективного рефрактерного периода. В качестве начальной точки стимуляции выбирают верхушку ПЖ. Стимуляция из других точек (выносящий тракт ПЖ или ЛЖ) также используется для получения информации относительно специфичности полученного ответа.
Возвращаемая CL анализируется на предмет того, повлиял ли ЖЭс на ЖТ относительно перезапуска, возможности и способа прекращения, а также специфичности точки для стимуляции, влияющей на ЖТ.
Если перезапуск или прекращение ЖТ не достигнуты с помощью единственного ЖЭс, то стимуляция повторяется с помощью двойных ЖЭс. Первый ЖЭс доставляется с интервалом сцепления на 20 мсек больше самого длинного интервала сцепления, при котором единственный ЖЭс вызывает перезапуск, или на 20 мсек длиннее локального эффективного рефрактерного периода, если единственный ЖЭс не взаимодействует с ЖТ.
Второй ЖЭс доставляется с интервалом сцепления, равным TCL, и затем интервал сцепления постепенно сокращают на 5-10 мсек до достижения локального эффективного рефрактерного периода. Применение двойных ЖЭс позволяет сопоставимым интервалам сцепления достигать цепи с относительно большей преждевременностью и способностью влиять на ЖТ, чем если бы тот же интервал сцепления применялся для единственного ЖЭс.
В соответствии с этим методом только один ЖЭс взаимодействует с цепью; если два ЖЭс доставляются таким образом, что каждый ЖЭс будет взаимодействовать с точкой образования импульса, то интерпретация ответа потом будет затруднена. Поэтому первый ЖЭс доставляется так, что он не взаимодействует с цепью, но помогает в этом второму ЖЭс.
Ответ ЖТ на ЖЭс оценивается на предмет манифестного или скрытого сохранения, перезапуска с или без слияния и прекращения.
1. Манифестное сохранение. Речь идет о манифестном сохранении, когда ЖЭс не удается повлиять на ЖТ, приводя к полной компенсаторной паузе вокруг ЖЭс. Факторы, влияющие на способность ЖЭс взаимодействовать с ЖТ, включают TCL, локальный желудочковый эффективный рефрактерный период в точке стимуляции и расстояние между точкой стимуляции и цепью ЖТ.
TCL и продолжительность возбудимого промежутка — самые важные факторы; чем быстрее ЖТ (особенно с TCL < 300 мсек) и короче возбудимый промежуток цепи реентри, тем труднее ЖЭс проникнуть в цепь. Локальный эффективный рефрактерный период в точке стимуляции и в точке формирования импульса также могут ограничивать преждевременность, при которой ЖЭс может быть доставлен. Более того, чем дальше точка стимуляции от цепи ЖТ, тем труднее ЖЭс достичь цепи с адекватной преждевременностью.
Неспособность ЖЭс повлиять на цепь ЖТ помогает продемонстрировать объем миокарда желудочка, который не требуется для развития ЖТ. Таким образом, способность ЖЭс захватывать большие порции желудочка без влияния на ЖТ, позволяет предположить, что те захваченные области не нужны для цепи ЖТ. Таким же образом, прерывистый захват системы Гиса-Пуркинье во время ЖТ полагает, что она не нужна для поддержания ЖТ, независимо от того, где находится потенциал Гиса относительно QRS во время ЖТ.
Аналогично и предсердные захваты (возникающие спонтанно или в ответ на предсердную стимуляцию) могут происходить без влияния на ЖТ. Демонстрация того, что ни проксимальные отделы системы Гиса-Пуркинье, ни большие области желудочков не требуются для поддержания ЖТ, предполагает, что цепь ЖТ должна занимать относительно небольшую и электрически тихую зону сердца.
2. Скрытое сохранение. Скрытое сохранение подразумевает, что ЖЭс не только не влияет на цепь ЖТ, но и сопровождается паузой, превышающей TCL, или иногда прерывается захватом синуса до следующего тахикардитического сокращения. Такие паузы — форма функционального блока выхода, потому что импульс ЖТ не может выйти из цепи и деполяризовать желудочки, которые только что активировались ЖЭс.
3. Перезапуск. Перезапуск — это взаимодействие преждевременного фронта с тахикардией, приводящее или к продвижению (ускорению), или к задержке последующего тахикардитического сокращения. Первые возвратные ЖТ комплексы должны иметь ту же морфологию и CL, что и при ЖТ до ЖЭс, независимо от того, использовался ли одиночный или множественные экстрастимулы.
Введение одного ЖЭс (S2) во время ЖТ дает возвратный цикл (S2V3), если ЖТ не прекращается. Если S2 не воздействует на цепь ЖТ, то интервал сцепления (V1-S2) плюс возвратный цикл (S2V3) будет равным удвоенному циклу ЖТ (2 х V1V1); т.е. наступит полная компенсаторная пауза. Перезапуск ЖТ происходит, когда наступает неполная компенсаторная пауза (не менее 20 мсек). В этой ситуации [V1S2 + S2V3] будет меньше, чем [2 х V1V1], измеренных на поверхностной ЭКГ.
При оценке возвратного цикла следует принимать во внимание колебания TCL. Чтобы учесть любые колебания TCL, требуется сократить возвратный цикл, как минимум, на 20 мсек, что бы продемонстрировать перезапуск. Если использовать более одного ЖЭс, то относительную преждевременность следует скорректировать вычитанием интервала (интервалов) сцепления или спонтанных циклов тахикардии при введении ЖЭс.
Чтобы перезапустить реципрокную ЖТ, стимулирующий фронт должен достичь цепи, найти возбудимую ткань в пределах цепи (т.е. войти через возбудимый промежуток круга реентри), столкнуться с антидромным (ретроградным) направлением предыдущего тахикардитического сокращения и продолжиться в ортодромном (антеградном) направлении, чтобы выйти раньше, чем ожидалось, и сохранить тахикардию.
Если ЖЭс встречают легко возбудимую ткань, что обычно происходит при реципрокной тахикардии с большими возбудимыми промежутками, то тахикардия усиливается (т.е. наступает раньше) из-за того, что стимулированный фронт быстрее достигает точки входа. Если ткань частично возбудима, что может встречаться при реципрокной тахикардии с маленькими или частично возбудимыми промежутками, или когда возбудимые промежутки большие, но ЖЭс доставляется чересчур преждевременно, то стимулированный фронт столкнется с некоторой задержкой проведения в ортодромном направлении в пределах цепи.
Следовательно, время наступления нового тахикардитического сокращения будет зависеть как от степени преждевременности ЖЭс, так и от степени замедления проведения внутри цепи. Поэтому перезапуск тахикардии может наступить раньше, во время или позже, чем ожидалось.
4. Эффект количества ЖЭс. Когда рефрактерность промежуточной ткани между точкой стимуляции и реципрокной цепью ограничивает способность экстрастимула достигать круга реентри с адекватной преждевременностью, то полезным может быть использование двойных экстрастимулов. Первый экстрастимул, хотя и не перезапускает тахикардию, но укорачивает локальный рефрактерный период в точке стимуляции и изменяет последовательность активации в части прмежуточной ткани, что позволяет второму экстрастимулу достигать и взаимодействовать с цепью реентри с большей степенью преждевременности при сравнимых интервалах сцепления.
Примерно 60% ЖТ можно перезапустить с помощью одного ЖЭс и 85% — с помощью двойных экстрастимулов при стимуляции ПЖ. Все ЖТ, которые можно перезапустить единственным экстрастимулом, могут быть перезапущены и двойными экстрастимулами. Двойные экстрастимулы вызывают перезапуск в более широком диапазоне интервалов сцепления, поэтому их следует использовать для более полной характеристики возбудимого промежутка цепи ЖТ.
Для большинства ЖТ зона перезапуска составляет примерно 70 мсек, но обычно она длиннее для тех ЖТ, что перезапускаются и одиночным и двойными ЖЭс, чем для тех, что требуют двойных экстрастимулов. Зоны перезапуска в ответ на одиночный ЖЭс занимают около 10-20% цепи ЖТ. Они увеличиваются примерно на 25% в ответ на двойные ЖЭс, но редко достигают 30%, даже в ответ на единственный экстрастимул.
ЖТ с морфологией БЛНПГ с меньшей вероятностью требуют двойных ЖЭс для перезапуска, чем ЖТ с морфологией БПНПГ, независимо от оси фронтальной плоскости, потому что ЖТ с паттерном БЛНПГ развиваются в перегородке или вблизи от нее, ближе к точке стимуляции ПЖ.
5. Эффект точки стимуляции. Точка стимуляции не должна находиться в пределах цепи реентри, чтобы выполнить перезапуск. Чем ближе точка стимуляции к цепи, тем менее преждевременным может быть одиночный ЖЭс, он может достигнуть цепи не будучи погашенным столкновением с волной, выходящей из цепи. Самый длинный интервал сцепления для ЖЭс, позволяющего выполнить перезапуск тахикардии, зависит от: (1) TCL; (2) размера возбудимого промежутка тахикардии; (3) рефрактерности точки стимуляции; (4) времени проведения от точки стимуляции до цепи реентри.
Ни локальный желудочковый эффективный рефрактерный период, ни время локальной активации не влияют на количество ЖЭс, необходимых для перезапуска. Примерно 10-20% ЖТ демонстрируют специфичность точки в ответ на ЖЭс. Применение двойных ЖЭс снижает специфичность точки. Примерно 70% ЖТ можно перезапустить одиночным ЖЭс, доставленным на верхушку ПЖ или выносящий тракт ПЖ. Перезапуск ЖТ всегда может быть выполнен из какой-либо точки АЖ, даже если он не может быть выполнен из точек ПЖ.
6. Цикл возврата. Цикл возврата — временной интервал от перезапуска ЖЭс до следующего возбуждения точки стимуляции новым ортодромным фронтом ЖТ. Это соответствует времени, необходимому для того, чтобы стимулированный импульс достиг цепи, прошел по цепи, вышел из нее и вернулся в точку стимуляции. Некомпенсаторная пауза, следующая за ЖЭс, и цикл возврата обычно измеряются в точке стимуляции; однако их также можно измерить до начала комплекса QRS на поверхностной ЭКГ. Время проведения от точки стимуляции до цепи ЖТ может быть, а может не быть равным времени от цепи ЖТ до точки стимуляции.
Различия во входе и выходе из цепи ЖТ могут привести к различиям во времени проведения к и от точки стимуляции.
Эти различия зависят от точки стимуляции и точки возникновения ЖТ. Для ЖТ, перезапускаемых как одиночным, так и двойными ЖЭс, самый короткий цикл возврата, определенный обоими методами, обычно одинаковый. Если цикл возврата измеряется от ЖЭс, вызвавшего перезапуск, до начала первого возвратного тахикардитического комплекса QRS на поверхностной ЭКГ, то самый короткий цикл возврата будет меньше TCL, более, чем в 40% случаев ЖТ. Поскольку стимуляция обычно производится из ПЖ, время проведения в цепь ЖТ включается в это измерение.
Если считать, что время проведения между точкой стимуляции и цепью равно таковому от цепи до точки стимуляции (т.е. локальному времени активации) и вычесть это значение из цикла возврата, измеренного по QRS на поверхностной ЭКГ, то полученное значение для цикла возврата меньше TCL в 80% случаев ЖТ.
7. Кривые ответа перезапуска. Плоские или смешанные (т.е. плоские и затем возрастающие) кривые ответа характерны для реципрокных ЖТ. Поская кривая встречается обычно в двух третях ЖТ, предполагая, что имеется полностью возбудимый промежуток.
Это также означает анатомически разные точки входа и выхода из цепи. Примерно в 40% ЖТ типы кривых перезапуска могут варьироваться в зависимости от точки желудочковой стимуляции. ЖЭс из различных стимуляционных точек, вероятно, задействуют различные точки в цепи ЖТ, которые находятся в разных состояниях возбудимости и рефрактерности, и, следовательно, приводят к различным скоростям проведения и моделям перезапуска.
8. Перезапуск со слиянием. Возможность перезапустить тахикардию после того, как она начала активировать миокард (т.е. перезапуск со слиянием) исключает фокальные механизмы (автоматизма, триггерной активности и микрореентри) и является диагностикой макрореентри. Перезапуск со слиянием по ЭКГ требует широкого разделения (по времени и/или расстоянию) точек входа и выхода цепи ЖТ, при этом стимулирующий фронт преимущественно захватывает вход.
Чтобы произошел перезапуск со слиянием, фронт ЖЭс должен достичь входа в цепь реентри до того, как он достигнет выхода, и, в то же самое время, позволить фронту ЖТ выйти из круга реентри, в то время как фронт ЖТ не может достичь входа в цепь до стимулирующего фронта (рис. 1).
Рисунок 1. Схематическое изображение взаимосвязи возвратного цикла во время перезапуска желудочковой тахикардии (ЖТ) при наличии и отсутствии слияния на поверхностной электрокардиограмме (ЭКГ). (А) Стилизованная схема ЖТ, на рисунке показано направление возбуждения; электрограмма с удаленной точки. (Б) Единичный желудочковый экстрастимул вводится во время ЖТ с интервалом сцепления 250 мсек. Слева — желудочковый экстрастимул возникает достаточно рано, чтобы захватить точку выхода из цепи; таким образом, слияния не происходит. Тем временем, стимулированный фронт (синие стрелки) входит в диастолический коридор перед приближающимся фронтом предыдущего цикла ЖТ (красная стрелка), позволяя выполнить перезапуск. Справа — перезапуск демонстрируется тем, что первый цикл ЖТ после желудочкового экстрастимула наступает ранее, не достигая двойной длительности цикла тахикардии. (В) Немного позже вводится желудочковый экстрастимул, в котором стимулированный фронт (синие стрелки) приближается к точке выхода диастолического пути после того, как фронт ЖТ (красные стрелки) уже прошел; это приводит к слиянию на ЭКГ. Между тем, как и прежде, стимулированный фронт достигает точки входа до фронта ЖТ, позволяя выполнить перезапуск. Звездочки — точка стимуляции. TCL — продолжительность цикла тахикардии; ИС — интервал сцепления; ЭГ — внутрисердечная электрограмма
Слияние стимулирующего импульса можно наблюдать на поверхностной ЭКГ и/или внутрисердечных записях, если стимулирующий импульс имеет промежуточную морфологию между полностью стимулированным комплексом и тахикардитическим. Чтобы слияние было видно на поверхностной ЭКГ, значительная масса миркарда должна быть деполяризована как ЖЭс, так и ЖТ. Если пресистолическая активность в цепи реентри наступает до доставки ЖЭс, который перезапускает ЖТ, это может вызвать локальное слияние. Поэтому ЖЭс, доставленный после начала комплекса QRS на поверхностной ЭКГ, который входит и перезапускает цепь ЖТ, всегда будет приводить к локальному слиянию.
Перезапуск с локальным слиянием и полностью стимулированный комплекс QRS на поверхностной ЭКГ говорят о том, что реципрокная цепь небольшая.
Чем дальше точка стимуляции от круга реентри, тем менее вероятно, что произойдет перезапуск со слиянием на ЭКГ. В этом случае ЖЭс должен иметь более короткий интервал сцепления, чтобы стимулированный фронт мог достичь круга ЖТ со значительной преждевременностью; следовательно, стимулированный импульс с большей вероятностью захватит и точку выхода, и точку входа, следовательно, на ЭКГ будет полностью стимулированный комплекс QRS без слияния.
Перезапуск со слиянием QRS на поверхностной ЭКГ во время правожелудочковой стимуляции наблюдается в 60% ЖТ, 40% из которых обычно перезапускается ЖЭс, доставленным после начала QRS. ЖТ, перезапускаемые со слиянием, с большей вероятностью будут демонстрировать после перезапуска плоские кривые, обширные зоны перезапуска и более короткие циклы возврата (измеренные от стимула до начала тахикардитического QRS), чем ЖТ, перезапускаемые без слияния.
Возвратный цикл, скорректированный до TCL, короче при ЖТ со слиянием (0,89 vs 1,12). В 80% случаев ЖТ, перезапускаемых со слиянием, цикл возврата короче, чем TCL, измеренной в начале QRS (по сравнению с 4% ЖТ, перезапускаемых без слияния). Цикл возврата минус время локальной активации равен времени прохождения фронтом расстояния от входа в круг до выхода из него. Этот интервал меньше TCL в 100% ЖТ со слиянием. Эти результаты согласуются, если точки входа и выхода расположены далеко друг от друга.
9. Купирование тахикардии. Купирование тахикардии происходит, когда ЖЭс сталкивается с предыдущим тахикардитическим импульсом антидромно и блокирует реципрокную цепь ортодромно. Это происходит, когда ЖЭс входит в цепь реентри достаточно рано, в относительный рефрактерный период, потому что он не может распространяться в антеградном направлении и встречается с абсолютно рефрактерной тканью. В ретроградном направлении он встречается с тканью, которая восстанавливается все больше и больше, и способен распространяться, пока не столкнется с циркулирующим фронтом и не прекратит аритмию.
Купирование ЖТ единственным ЖЭс происходит редко. Чем ближе точка стимуляции к цепи, тем более преждевременно ЖЭс может вступить в цепь, поскольку в промежуточной миокардиальной ткани нет рефрактерности и задержки проведения. Успешное прекращение, однако, напрямую зависит от количества используемых ЖЭс. Иногда, когда стимуляция происходит в критическом перешейке цепи ЖТ, купирование может произойти с помощью нераспространяющегося ЖЭс, который не может деполяризовать основную массу миокарда, но может деполяризовать перешеек и сделать его рефрактерным для входящего фронта ЖТ, вызывая прекращение ЖТ (рис. 2).
Рисунок 2. Купирование желудочковой тахикардии (ЖТ) нераспространяющимся желудочковым экстрастимулом. ЖТ показана с аблационного электрода, записывающего небольшой, средне-диастолический потенциал (стрелки). Единичный желудочковый экстрастимул (S), нанесенный во время ЖТ, вероятно, не захватывает миокард, но купирует тахикардию. Abldist — дистальная точка аблации; Ablprox — проксимальная точка аблации
б) Желудочковая стимуляция во время тахикардии. Быстрая желудочковая стимуляция выполняется во время ЖТ с PCL на 10-20 мсек короче TCL. Затем PCL постепенно уменьшается на 10 мсек, пока тахикардия не купируется. Стимуляция останавливается после каждой PCL и оценивается ответ ЖТ на стимуляцию. Следует убедиться, что прекращение и возобновление ЖТ наступили не во время стимуляции, что потом могло бы повлиять на интерпретацию ответа ЖТ.
Крайне важно синхронизировать начало стимуляции с электрограммой в точке стимуляции, потому что отсутствие синхронизации приведет к изменчивому интервалу сцепления первого стимулирующего импульса. Также важно выполнять сверхчастую желудочковую стимуляцию при каждой PCL в течение достаточно длительного времени, чтобы серия стимулов могла проникнуть в цепь ЖТ и повлиять на нее. Частой ошибкой является стимуляция в течение короткого периода; это приводит к ложной оценке ответа ЖТ.
Для ЖТ, которые недостаточно стабильны для завершения полного протокола стимуляции, обычно может выполняться синхронизированная стимуляция при вариабельных PCL для заданного, но переменного числа сокращений, которая может предоставить информацию о перезапуске, entrainment, угнетении и купировании.
Ответ ЖТ на сверхчастую стимуляцию оценивается на предмет угнетения, ускорения, трансформации в ЖТ отдельные однородные морфологии, entrainment, возможности и способа купирования и специфичности точки для стимуляции, влияющей на ЖТ.
1. Угнетение. Угнетение, аналогичное таковому при автоматических ритмах, не наблюдается при ишемических ЖТ, хотя могут встречаться удлиненные циклы возврата при высокой частоте стимуляции.
2. Ускорение тахикардии. Ускорение при сверхчастой стимуляции говорит об устойчивом сокращении TCL после прекращения стимуляции. Ускорение встречается примерно в 25% ЖТ, чаще при желудочковой стимуляции, чем при ЖЭс (35% vs 5%). Однако при ишемических ЖТ ускорение, аналогичное таковому при триггерных ритмах, (т.е. линейная зависимость PCL от раннего ускорения TCL) бывает редко. Поскольку быстрая желудочковая стимуляция обычно требуется для купирования более быстрых ЖТ, то эти ЖТ имеют более высокую частоту ускорения (40% ЖТ с TCL < 300 мсек при частой желудочковой стимуляции).
Примерно 50% ЖТ с ускорением можно купировать с помощью еще более быстрой желудочковой стимуляции; другие 50% (которые могут быть полиморфными или трепетанием желудочков) требуют электрической кардиоверсии.
Ускорение классифицируется в соответствии с морфологией ускоренной тахикардии: морфология ЖТ идентична или отличается от оригинальной ЖТ, или полиморфная ЖТ. Ускоренная ЖТ с морфологией QRS, идентичной оригинальной ЖТ, предполагает, что ускоренная ЖТ использует тот же самый выход из цепи, что и оригинальная ЖТ. Самым вероятным механизмом, лежащим в основе этой формы ускорения, является область блока, которая определяет размер реципрокной цепи, который, в некоторой степени, определяется рефрактерностью. Быстрая стимуляция может уменьшить рефрактерность в проксимальной области дуги блока, что, в свою очередь, сократит длину реципрокного пути.
Если дистальный компонент дуги блока остается неизменным, то ускорение ЖТ будет происходить с той же самой точкой выхода и, следовательно, с той же морфологией QRS. Напротив, быстрая стимуляция может устранить блок в более коротком потенциальном пути, создавая меньшую цепь.
С другой стороны, морфология ЖТ, отличная от оригинальной тахикардии, может изменяться вторично из-за изменения точки выхода из той же цепи, реверса реципрокной цепи или прекращения первоначальной ЖТ и запуска другой ЖТ. Полиморфная ЖС с или без перехода в ФЖ может возникать из-за невозможности миокарда реагировать на короткую PCL с развитием изменяющейся активации фронтов, приводящей к появлению множественных реципрокных волн, которые могут переходить в ФЖ. Тип ускорения предсказать невозможно. Однако при наличии антиаритмических препаратов ускорение с отдельными, морфологически разными ЖТ встречается часто.
3. Трансформация тахикардии. Трансформация индексной ЖТ во вторую единообразную ЖТ с отчетливой морфологией может происходить в ответ на сверхчастую стимуляцию. Нередко стимуляция во время одной ЖТ вызывает другую, с иной морфологией и TCL, только чтобы быть измененной на третью или четвертую при продолжении стимуляции. Значение этих множественных морфологически различных ЖТ, индуцированых сверхчастой стимуляцией индексной ЖТ не ясно, если они ранее не развивались спонтанно или не индуцировались программируемой стимуляцией во время НСР. Однако обычно эти ЖТ можно индуцировать программируемой электрической стимуляцией.
Тем не менее, любую ЖТ (даже не видимую ранее), которая является единообразной и имеет TCL более 250 мсек, следует считать клинически важной. Эти ЖТ, возможно, не наблюдались ранее из-за преобладания оригинальной ЖТ, которую легче индуцировать. Индукция быстрых нестабильных ЖТ (TCL < 250 мсек) у пациентов, у которых была только стабильная ЖТ, не имеет прогностического значения.
Возможность изменяться от одной ЖТ к другой с различной TCL с помощью одного или двойных ЖЭс нечасто встречается среди триггерных ритмов (за исключением дигиталисных ритмов), это еще одно наблюдение, которое наиболее сопоставимо с механизмом реентри.
4. Entrainment. С помощью сверхчастой желудочковой стимуляции с длинными PCL (т.е. на 10-30 мсек короче TCL) почти всегда можно выполнить entrainment ЖТ. Чем меньше частота стимуляции и дальше точка стимуляции от реципрокной цепи, тем более длинной должна быть серия стимулов для проникновения и entrainment тахикардии.
После первого стимула из серии, который проникает в цепь и перезапускает ее, последующие стимулы будут взаимодействовать с перезапущенной цепью, в которой есть сокращенный возбудимый промежуток. В зависимости от того, насколько он предвозбужден первым перезапускающим стимулом, последующие стимулы полностью или частично попадают на возбудимую ткань. Entrainment присутствует, когда два последующих экстрастимула проводятся через ткань ортодромно с одинаковым временем проведения, при этом сталкиваясь антидромно с предшествующим стимуляционным фронтом.
Во время entrainment стимулы входят в реципрокную цепь, блокируют существующий фронт тахикардии в антидромном направлении и проводятся через цепь в ортодромном направлении, образуя цикл возврата.
5. Критерии entrainment. Традиционное определение состояния entrainment гласит, что во время стимуляции с постоянной частотой entrainment реципрокной цепи приводит к активации всей миокардиальной ткани, поддерживающей тахикардию с PCL, с возобновлением тахикардии той же морфологии после прекращения стимуляции, с первым постстимуляционным ЭКГ-комплексом без слияния, но с циклом возврата, равном PCL. Важно отметить, что простое ускорение тахикардии до скорости стимуляции и последующее возобновление исходной тахикардии после прекращения стимуляции не указывают на наличие entrainment. Поэтому для установления entrainment было предложено несколько критериев поверхностной ЭКГ и внутрисердечной электрограммы.
Эти критерии подробно обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
6. Entrainment со слиянием. Стимуляционный импульс считается слитым, если его морфология представляет собой гибрид между морфологией QRS с полной стимуляцией (когда стимуляция выполняется в той же самой точке и с той же самой скоростью, но в отсутствие тахикардии) и морфологией QRS при тахикардии (в отсутствие стимуляции) (рис. 3). Чтобы видеть слияние на поверхностной ЭКГ, необходимо, чтобы значительная масса миокарда была деполяризована, как экстрастимулом, так и тахикардией. Чем дальше находится точка стимуляции от реципрокной цепи, тем меньше вероятность entrainment со слиянием на поверхностной ЭКГ.
Рисунок 3. Слияние с желудочковой стимуляцией во время ишемической макрореентри желудочковой тахикардии (ЖТ). ЖТ с паттерном блокады правой ножки и правой верхней осью представлена слева (длительность цикла [ДЦ], 405 мсек, выделено синим). На рисунках справа показана стимуляция во время ЖТ в диапазоне ДЦ из верхушки правого желудочка (с паттерном блокады левой ножки и левой верхней осью). Простая ПЖ стимуляция во время синусового ритма с ДЦ 600 мсек представлена на крайнем правом рисунке (выделено желтым). Очевидно, что при стимуляции во время ЖТ комплексы QRS при каждой стимулированной ДЦ отличаются, как от ЖТ, так и от простой стимуляции, указывая на вклад как ЖТ, так и стимулированных фронтов на комплексы QRS (слияние, наиболее очевидное в отведениях III, aVL, aVF, и V1 и V2). Abldist — дистальная точка аблации; Ablprox — проксимальная точка аблации; Hisdist — Гис дистально; RVA — верхушка правого желудочка
Во время entrainment реципрокной ЖТ разные степени слияния QRS при различных скоростях стимуляции вызываются прогрессивным увеличением массы миокарда, активированного антидромным стимулированным фронтом, при прогрессивно более коротких PCL. Важно, что слияние остается фиксированным при каждой PCL, но различная степень фиксированного слияния проявляется при различных PCL. Фокальные тахикардии (с автоматизмом, триггерной активностью или с микрореентри) не могут манифестировать с фиксированным слиянием во время сверхчастой стимуляции (рис. 4).
Рисунок 4. Отсутствие слияния с желудочковой стимуляцией во время фокальной желудочковой тахикардии (ЖТ). ЖТ с паттерном блокады правой ножки и левой верхней осью представлено слева и выделено синим (длительность цикла [ДЦ], 470 мсек). Справа показана стимуляция во время ЖТ в диапазоне ДЦ из выносящего тракта правого желудочка (RVOT) с паттерном блокады левой ножки и правой нижней осью. Видно, что при стимуляции во время ЖТ все комплексы QRS идентичные. Это указывает на отсутствие влияния ЖТ на комплексы QRS (поэтому слияния не происходит). Hisdist — Гис дистально; Hisprox — Гис проксимально
Важно отметить, что сверхчастая стимуляция тахикардии с любым механизмом может привести к слиянию в определенной степени, особенно когда PCL лишь немного короче TCL. Такое слияние, однако, нестабильно во время одной и той же серии импульсов при постоянной PCL, потому что стимулы попадают на все более и более раннюю часть цикла тахикардии, вызывают все меныпее слияние и более полную стимулированную морфологию. Подобный феномен (известный как «вариабельное слияние») следует отличать от «постоянного слияния» и «прогрессивного слияния», иногда для этого требуется стимуляция с длинными интервалами для демонстрации вариабельных степеней слияния.
Более того, сверхчастая стимуляция нередко приводит к угнетению (автоматизм) или ускорению (триггерная активность) фокальных тахикардий, чем к возобновлению исходной тахикардии с неизменной TCL.
7. Entrainment с манифестным слиянием. Демонстрация манифестного слияния во время entrainment требует знания на поверхностной ЭКГ морфологии тахикардии и стимулированных комплексов (из той же точки и с той же частотой) в отсутствие тахикардии. Считается, что манифестное слияние присутствует, когда морфология QRS представляет собой гибрид морфологии QRS при тахикардии и наблюдаемой во время чистой стимуляции.
Entrainment реципрокной ЖТ обычно вызывает манифестное слияние, которое стабильно (фиксировано) во время серии стимулов при заданной PCL; повторяющееся слияние при PCL, которая прогрессивно короче TCL, приводит к различным степеням слияния QRS, результирующая конфигурация QRS больше напоминает полностью стимулированную конфигурацию.
Когда слияние манифестное, то последний захваченный зубец со вхождением (наблюдаемый при PCL) не демонстрирует слияния.
8. Entrainment с незаметным слиянием. Считается, что entrainment с незаметным слиянием (также называемым «местным» или «внутрисердечным слиянием») присутствует, когда во время entrainment наблюдается полностью стимулированная морфология QRS (без слияния на поверхностной ЭКГ), даже если фронт тахикардии не выходит из реципрокной цепи (т.е. пристутствует ортодромная активация пресистолической электрограммы). В этом случае слияние ограничено небольшой зоной, на поверхностной ЭКГ его не заметно, и может распознано только внутрисердечное (локальное) слияние.
Локальное слияние может отмечаться только при ортодромной активации пресистолической электрограммы. Столкновение с последним стимулированным импульсом должно происходить дистальнее пресистолической электрограммы, или в точке выхода из цепи, или сразу за ее пределами. В этом случае цикл возврата, измеренный на локальной электрограмме, будет равен PCL. Поэтому стимул, доставленный после начала QRS во время entrainment, всегда будет проявляться местным слиянием. Это следует отличать от entrainment с антидромным захватом, при котором цикл возврата, измеренный даже в точке пресистолической электрограммы, превышает PCL.
10. Entrainment со скрытым слиянием. Entrainment со скрытым слиянием (иногда называемый «скрытый entrainment» или «точный entrainment») определяется как entrainment с ортодромным захватом, и поверхностный ЭКГ комплекс идентичен таковому при тахикардии (рис. 5). Entrainment со скрытым слиянием предполагает, что точка стимуляции находится в пределах защищенного перешейка внутри реципрокной цепи или вне ее, но связана с цепью (т.е. точка стимуляции может быть внутри цепи, связана с ней или расположена у входа в защищенный перешеек, который формирует диастолический путь цепи).
Рисунок 5. Entrainment картирование желудочковой тахикардии (ЖТ). (A) Entrainment ЖТ из удаленной точки. Слева — схематичное изображение цепи ЖТ в виде восьмерки с электрограммой, записанной с точки, удаленной от критических элементов цепи. В центре представлена entrainment стимуляция, во время которой стимулированный фронт с данной удаленной точки (*) взаимодействует с цепью, сталкиваясь с фронтом ЖТ, уже покинувшим диастолический коридор, в то же время входя в диастолический коридор на противоположном кольце. Это приводит к слиянию (часть желудочков деполяризовано фронтом ЖТ, часть —стимулированным фронтом). На всем протяжении стимуляции слияние желудочковой активации остается стабильным. При прекращении стимуляции (правый рисунок) последний стимулированный фронт входит в диастолический коридор, как и в других циклах, но не встречает последующего стимулирующего фронта, покидающего коридор, с которым мог бы столкнуться; поэтому первый комплекс входит в цикл, но не подвергается слиянию. Постстимуляционный интервали (PPI), определенный в точке стимуляции, отражает время, необходимое для одного полного оборота по цепи плюс время, требующееся для возвращения от точки стимуляции к цепи и обратно от цепи до точки стимуляции. (Б) Entrainment ЖТ из точки в пределах цепи. Точка стимуляции (*) находится в пределах цепи, но вне диастолического коридора. В результате образованный комплекс QRS демонстрирует слияние и PPI, равный длительности цикла тахикардии (TCL). (В) Entrainment ЖТ из точки в пределах критического перешейка. Точка стимуляции находится в пределах цепи и внутри диастолического коридора, записывается средне-диастолическая электрограмма. В результате образованный комплекс QRS не подвергается слиянию, a PPI равен длительности цикла стимуляции (PCL). Интервал S—QRS равен интервалу электрограмма-QRS во время ЖТ. Это идеальная точка для аблации. ЭГ — внутрисердечная электрограмма
В этом случае преходящий entrainment достигается, когда стимулированный фронт, распространяясь ортодромно, перезапускает тахикардию, в то время как стимулированный фронт, распространяясь антидромно, сталкивается с фронтом тахикардии внутри или рядом с реципрокной цепью и не может покинуть зону медленного проведения. Антидромно активируется только ткань, расположенная вблизи точки стимуляции в пределах критического перешейка; следовательно, слияние не очевидно. По сравнению с существующей тахикардией этот антидромный захват может вызывать более ранние записи с биполярных точек, расположенных по соседству с областью стимуляции. Морфологически ЭКГ, однако, одна и та же, что во время entrainment, что во время тахикардии.
Следует подчеркнуть, что entrainment со скрытым слиянием может происходить не только при стимуляции в критическом перешейке реципрокной цепи, но и во время стимуляции «свидетелей» (таких, как тупик, альтернативный путь или внутренняя петля), которые не очень важны для поддержания реентри. В последней ситуации активация распространяется от петли главной цепи, но ограничивается линиями блока, имеющими форму тупика; аблация в этих точках не устранит реентри.
Иногда первый из нескольких стимулов из серии, предназначенных для entrainment ЖТ, купирует ЖТ без распространения. Последующие стимулы часто приводят к появлению комплексов QRS, не похожих на ЖТ, из-за чего оперирующий электрофизиолог заключает, что точка далека от перешейка. Анализ первых нескольких стимулов может показать, что точка действительно очень подходила для аблации.
12. Entrainment с антидромным захватом. Когда стимуляция производится с PCL значительно короче TCL, то стимулированный импульс может проникнуть в цепь ретроградно (антидромно), чтобы захватить пресистолическую электрограмму (в пределах защищенного перешейка перед местом выхода). В результатае фронт тахикардии не может выйти из реципрокной цепи и, следовательно, не может способствовать активации миокарда. Поэтому поверхностная ЭКГ во время entrainment выглядит полностью стимулированной. Когда стимуляция прекращается, то импульс, проводящийся антидромно, таже проводится ортодромно и перезапускает реципрокную цепь с ортодромной активацией просистолической электрограммы.
Когда происходит антидромный (ретроградный) захват локальной пресистолической электрограммы, цикл возврата, даже измеренный в точке пресистолической электрограммы, будет превышать PCL на разницу во времени между электрограммой, активированной ретроградно (т.е. предвозбужденной антидромно), и электрограммой, активированной ортодромно.
13. Прекращение тахикардии. На способность прервать устойчивую мономорфную ЖТ с помощью быстрой желудочковой стимуляции или ЖЭс больше всего влияет TCL (около 50% ЖТ с TCL < 300 мсек потребуют электрической кардиоверсии), но также и эффективный рефрактерный период в точке стимуляции, время проведения от точки стимуляции к месту возникновения ЖТ, размер возбудимого промежутка и наличие антиаритмических препаратов.
Неспособность быстрой желудочковой стимуляции или ЖЭс купировать ЖТ потенциально можно объяснить следующим: (1) реципрокная цепь является защищенным очагом; (2) невозможность ЖЭс достичь реципрокной цепи из-за локальной рефрактерности миокарда; (3) отсутствие доступного возбудимого промежутка; (4) прекращение ЖТ с дальнейшим возобновлением последующим стимулирующим импульсом той же самой серии; (5) отсутствие блокады проведения в реципрокной цепи, несмотря на ускорение ЖТ до более высокой частоты стимуляции.
Факторы, влияющие на прекращение ЖТ, можно модифицировать. Рефрактерность в точке стимуляции можно преодолеть применением множественных ЖЭс или тока большей частоты. Расстояние и время проведения от точки стимуляции к точке ЖТ можно изменить, изменив точку стимуляции. TCL можно увеличить применением антиаритмических препаратов, но ответ непредсказуем. Тем не менее, при попытках прекратить ЖТ часто встречаются две проблемы — ускорение ЖТ при сверхчастой стимуляции и появление множества отдельных однородных морфологий ЖТ.
Прекращение тахикардии обычно происходит внезапно (независимо от применяемого режима стимуляции), что отличает реципрокные ЖТ от триггерных ЖТ. Купирование реципрокных ЖТ должно происходить, только когда импульс проникает в цепь и блокирует оба направления. Быстрая желудочковая стимуляция — самый эффективный способ прекращения ЖТ независимо от TCL. Примерно 80% ЖТ, купированных единственным ЖЭс, имеют TCL более 400 мсек. Все ЖТ, купированные единичным или двойными ЖЭс, также могут быть купированы желудочковой стимуляцией. Прекращение менее вероятно, если ЖТ не может быть перезапущена очень преждевременными ЖЭс (т.е. интервал сцепления ЖЭс превышает 75% TCL).
Единственный ЖЭс, доставленный во время entrainment ЖТ, может способствовать прекращению ЖТ, облегчая доступ к возбудимому промежутку. Даже если единственный ЖЭс или сверхчастая стимуляция сами по себе не могут купировать ЖТ, их комбинация может быть успешной. Сверхчастая стимуляция обеспечивает стабильный перезапуск цепи ЖТ, позволяя единственному ЖЭс взаимодействовать с цепью гораздо более преждевременно, чем в отсутствие entrainment. Сверхчастая стимуляция также укорачивает возбудимый промежуток ткани в цепи реентри, чтобы единственный ЖЭс мог купировать ЖТ.
Эта техника позволяет избежать необходимости использования множественных ЖЭс, которые могут повысить гетерогенность проведения и рефрактерность в промежуточной ткани и вызвать полиморфную ЖТ, а также избежать быстрой стимуляции, которая может привести к ускорению ЖТ. Этот метод особенно полезен для ЖТ, ускоряющихся при частой стимуляции, и особенно для тех ЖТ, купировать которые затруднительно из-за приема антиаритмических препаратов.
в) Ответ на антиаритмические препараты. Препараты класса I являются наиболее успешными для замедления или прекращения устойчивой мономорфной ЖТ. Также эти препараты могут облегчить индукцию устойчивой мономофной ЖТ у тех пациентов, у которых данная тахикардия не может быть индуцирована стандартным протоколом программируемой электрической стимуляции, и у пациентов с ИБС и неустойчивой ЖТ. Препараты класса I редко вызывают непрекращающуюся устойчивую мономорфную ЖТ у пациентов, имевших только пароксизмы до терапии.
Этот феномен почти всегда сочетается с замедлением ЖТ и удлинением времени проведения при использовании препаратов, его не стоит ожидать при механизмах триггерной активности или автоматизма. Аденозин, β-блокаторы и блокаторы Са2+-каналов неэффективны для купирования ишемической ЖТ.
