а) Исключение триггерной активности при желудочковой тахикардии:
1. Специфичность точки стимуляции. Точка желудочковой стимуляции не должна влиять на запуск ЖТ с триггерной активностью, пока импульс достигает очага ЖТ. Реципрокные ЖТ, с другой стороны, могут демонстрировать абсолютную или относительную специфичность точки для запуска.
2. Воспроизводимость с помощью программируемой электрической стимуляции. ЖТ с триггерной активностью с помощью желудочковой стимуляции можно запустить менее, чем в 65% случаев. Частая желудочковая стимуляция для запуска триггерной ЖТ будет более эффективной, чем ЖЭс. Множественные ЖЭс во время НСР или последующая серия, состоящая из менее 8-10 стимулов, обычно не могут запустить ЖТ с триггерной активностью. Большинство эпизодов ЖТ с триггерной активностью, запущенные с помощью желудочковой стимуляции, обычно не устойчивы.
Индукция данной ЖТ при предсердной стимуляции бывает редко. Наоборот, для запуска реципрокной ЖТ ЖЭс более эффективен, чем частая стимуляция.
3. Воспроизводимость запуска. Воспроизводимость индукции ЖТ с триггерной активностью с помощью всех методов составляет менее 50%. На воспроизводимость сильно влияет состояние покоя. Как только триггерный ритм запущен, необходим период покоя для возобновления ритма. Таким образом, возможность запустить, прекратить и возобновить последовательность встречается нечасто в отличие от реципрокной ЖТ.
4. Связь желудочкового стимула с началом ЖТ. Как правило, как начальный цикл ЖТ с триггерной активностью (цикл возврата), так и TCL после прекращения стимуляции, имеют прямое отношение к PCL (и прямое отношение к интервалу сцепления ЖЭс, если применяется). Чем короче начальная желудочковая PCL или чем короче начальный интервал сцепления ЖЭс, тем короче интервал до первого тахикардитического сокращения и тем короче начальная TCL.
Иногда при ранних ЖЭс происходит скачок интервала перед началом комплекса ЖТ, так что составляет примерно в два раза больше интервала до начала ЖТ, запущенной более поздними парными ЖЭс.
Это вторично по отношению к неспособности первой поздней постдеполяризации достичь порога, в то время как вторая поздняя постдеполяризация порога достигает.
Таким образом, при ЖТ с триггерной активностью, обусловленных поздними постдеполяризациями, интервал сцепления начального комплекса ЖТ укорачивается или внезапно увеличивается в ответ на прогрессирующий преждевременный ЖЭс. Не ожидается, что будет продемонстрирована обратная или постепенно возрастающая взаимосвязь в отличие от реципрокной ЖТ. Только при добавлении очень ранних ЖЭс или, редко, очень частой желудочковой стимуляции (PCL < 300 мсек) можно наблюдать внезапный скачок интервала перед первым комплексом ЖТ.
Более того, желудочковые PCL длиннее или короче критического окна длительности цикла не могут вызывать ЖТ с триггерной активностью. Это кртическое окно может сместиться при изменении вегетативного тонуса.
5. Эффекты катехоламинов. Воспроизводимость ЖТ с триггерной активностью можно повысить с помощью катехоламинов, в случае реципрокной ЖТ изопротеренол облегчает индукцию только в 5%. Однако индукция ЖТ с триггерной активностью может быть непостоянной и чрезвычайно чувствительной к непосредственному вегетативному статусу пациента. Следовательно, невоспроизводимости во время единственного ЭФИ недостаточно для того, чтобы отнести аритмию к механизму с нетриггерной активностью.
6. Ответ на антиаритмические препараты. ЖТ с триггерной активностью благоприятно реагируют на прием блокаторов Са2+-каналов и β-блокаторов. И наоборот, данные препараты не устраняют большинство ЖТ, ассоциированных с ИБС.
7. Диастолическая электрическая активность. При реципрокных ЖТ электрическая активность наблюдается на протяжении всей TCL. Таким образом, во время диастолы проведение крайне медленное и на довольно маленькой области, поэтому не регистрируется на поверхностной ЭКГ. Если запуск ЖТ зависит от критической степени медленного проведения, что проявляется фрагментированными электрограммами, охватывающими диастолу, если поддержание ЖТ согласуется с возвратной непрерывной активностью, то это согласуется с механизмом реентри.
Схематическое изображение взаимосвязи возвратного цикла во время перезапуска желудочковой тахикардии (ЖТ) при наличии и отсутствии слияния на поверхностной электрокардиограмме (ЭКГ). (А) Стилизованная схема ЖТ, на рисунке показано направление возбуждения; электрограмма с удаленной точки. (Б) Единичный желудочковый экстрастимул вводится во время ЖТ с интервалом сцепления 250 мсек. Слева — желудочковый экстрастимул возникает достаточно рано, чтобы захватить точку выхода из цепи; таким образом, слияния не происходит. Тем временем, стимулированный фронт (синие стрелки) входит в диастолический коридор перед приближающимся фронтом предыдущего цикла ЖТ (красная стрелка), позволяя выполнить перезапуск. Справа — перезапуск демонстрируется тем, что первый цикл ЖТ после желудочкового экстрастимула наступает ранее, не достигая двойной длительности цикла тахикардии. (В) Немного позже вводится желудочковый экстрастимул, в котором стимулированный фронт (синие стрелки) приближается к точке выхода диастолического пути после того, как фронт ЖТ (красные стрелки) уже прошел; это приводит к слиянию на ЭКГ. Между тем, как и прежде, стимулированный фронт достигает точки входа до фронта ЖТ, позволяя выполнить перезапуск. Звездочки — точка стимуляции. TCL — продолжительность цикла тахикардии; ИС — интервал сцепления; ЭГ — внутрисердечная электрограмма
б) Исключение реципрокной желудочковой тахикардии с циркуляцией возбуждения по ножкам пучка Гиса:
1. Интервал пучок Гиса-желудочек. Тахикардию с циркуляцией возбуждения по ножкам пучка Гиса следует подозревать, когда потенциал Гиса предшествует желудочковой активации и интервал HV во время ЖТ длиннее, чем во время НСР. При других ЖТ потенциал Гиса обычно регистрируется непосредственно перед или после, или скрывается внутри локальной желудочковой электрограммы. Изредка потенциал Гиса может предшествовать началу QRS при ишемических ЖТ; однако, в отличие от ЖТ с циркуляцией возбуждения по ножкам пучка Гиса, интервал HV при этих ЖТ короче, чем во время НСР.
2. Колебания TCL. Спонтанные или индуцированные изменения интервала V-V во время ЖТ с циркуляцией возбуждения по ножкам пучка Гиса продиктованы и предшествуют схожим изменениям интервала Н-Н. Эти изменения можно продемонстрировать желудочковой стимуляцией во время ЖТ или они могут происходить спонтанно после запуска. При других ЖТ, в отличие от ЖТ с циркуляцией возбуждения по ножкам пучка Гиса, вариации интервала V-V обычно диктует последующие изменения интервала Н-Н.
3. Последовательность активации. При обычном типе ЖТ с циркуляцией возбуждения по ножкам пучка Гиса (паттерн БЛНПГ) активация фронта происходит ретроградно вверх по левой ножке и затем антеградно вниз по правой с последующей желудочковой активацией. Эта последовательность противоположна при ЖТ с циркуляцией возбуждения по ножкам пучка Гиса с паттерном БПНПГ. К сожалению, потенциалы правой и левой ножек рутинно не регистрируются, так что типичные последовательности активации (левая ножка — пучок Гиса — правая ножка — желудочек или правая ножка — пучок Гиса — левая ножка — желудочек) не доступны для анализа.
При наличии любой последовательности система Гиса-Пуркинье может быть активирована пассивно в ретроградном направлении с последовательностью «пучок Гиса — правая ножка — желудочек» во время интрамиокардиальной ЖТ с паттерном БЛНПГ без реентри по левой ножке. В этих случаях следует использовать другие диагностические критерии для ЖТ с циркуляцией возбуждения по ножкам пучка Гиса.
в) Исключение наджелудочковой тахикардии:
1. НЖТ с аберрантностью. Если ЖТ демонстрирует проведение от желудочков к предсердиям 1:1, то это может имитировать НЖТ с аберрантностью. Морфология поверхностной ЭКГ обычно помогает отличить НЖТ с типичной БПНПГ или БЛНПГ от ЖТ. Более того, при ЖТ предсердие не является частью тахикардитической цепи и может быть диссоциировано при предсердной стимуляции. Также интервал HV при НЖТ с аберрантностью всегда равен или длиннее, чем во время НСР, в отличие от интримиокардиальных ЖТ.
Кроме того, ответ тахикардии на ЖЭс и предсердную стимуляцию может быть полезным для отличия НЖТ от ЖТ, как подробно обсуждено в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
2. НЖТ с предвозбуждением. Дифференцировка между ЖТ и НЖТ с предвозбуждением (т.е. НЖТ с антеградным проведением через АВУ по дополнительному пути) по поверхностной ЭКГ частично затруднена, потому что желудочкавая активация начинается за пределами нормальной внутрижелудочковой проводящей системы при обеих тахикардиях. В результате по многим стандартным критериям нельзя отличить НЖТ с предвозбуждением от ЖТ. Интервал HV обычно короткий или отрицательный при обеих тахикардиях и не помогает в дифференциальной диагностике.
Поскольку предсердие не является частью цепи ЖТ, то возможность отделить предсердие (быстрой предсердной стимуляцией) без влияния на TCL (интервал V-V) или морфологию QRS предполагает ЖТ и исключает НЖТ с предвозбуждением. Другие маневры стимуляции для дифференциальной диагностики описаны в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
