1. Определение основного субстрата
2. Локализация источника постинфарктной желудочковой тахикардии
3. Эпикардиальная желудочковая тахикардия
4. Список использованной литературы

В целом, для реципрокных ЖТ у пациентов с перенесенным ИМ и патологическими движениями стенок паттерны QRS менее точны для определения «места происхождения», чем для фокальных ЖТ у пациентов с нормальным сердцем. Тем не менее, с помощью ЭКГ можно выявить область ЖТ, составляющую менее 15-20 см², даже в сердце с выраженной патологией.

Место происхождения ЖТ является источником электрической активности, формирующей комплексы QRS желудочковой тахикардии. Хотя это дискретная область формирования импульсов в автоматических и триггерных (т.е. фокальных) ритмах, во время реципрокной ЖТ она представляет собой место выхода из диастолического пути (истмуса) в миокард, дающего начало комплексам QRS.

Паттерн активации желудочков и, следовательно, результирующая морфология комплексов QRS, зависят от того, какфронт распространяется от места происхождения к остальной части сердца; при ЖТ это может быть совершенно другим, чем во время стимуляции той же области, но при HCR.

Также важно понимать, что ЭКГ в 12 отведениях предоставляет информацию о месте выхода ЖТ от границы рубца, а не о месте, на которое будет нацелена аблация. Аблация рецепторных ЖТ, возникших после ИМ, нацелена на критический истмус реципрокной цепи, который может находиться на некотором расстоянии (1-3 см) от места выхода, определенного по поверхностной ЭКГ. Аблация места выхода обычно не устраняет тахикардию.

Был разработан комплексный алгоритм с использованием восьми разных паттернов прогрессирования зубца R в прекордиальной области в дополнение к взаимосвязи с перенесенным передним или нижним ИМ, отклонением электрической оси и картиной блокады ножек пучка Гиса.

Этот алгоритм имеет прогностическую точность более 70% для конкретной морфологии QRS, чтобы идентифицировать специфичную эндокардиальную область площадью 10 см² или менее (рис. 1). Было обнаружено, что второй алгоритм для определения локализации ЖТ, при котором используется картина блокады ножек пучка Гиса на 12-канальной поверхностной ЭКГ и полярность в отведениях от конечностей, позволяет прогнозировать область выхода ЖТ из ЛЖ в 71% ЖТ с клиническими проявлениями без предварительного знания локализации инфаркта (рис. 2, рис. 3).

Совсем недавно было показано, что автоматизированный компьютеризированный алгоритм позволяет увеличить значимость ЭКГ в 12 отведениях для определения места выхода ЖТ.

а) Определение основного субстрата. ЖТ, возникающие из нормального миокарда, обычно имеют быструю начальную силу, тогда как нарушение начальной силы часто наблюдается в случаях, когда ЖТ возникает из области рубца или из эпикарда.

Кроме того, при ЖТ, возникающих в сердце с выраженными изменениями, комплексы обычно имеют более низкую амплитуду, чем те, которые возникают в здоровом сердце, а наличие зазубрин и фрагментрованных комлексов QRS могут быть признаком рубцовой ткани с нарушением распространения волнового фронта.

Хотя комплексы типа QS встречаются при разных состояниях, наличие комплексов типа qR, QR или Qr в соответствующих отведениях с большой вероятностью указывает на наличие инфаркта. Иногда легче распознать ИМ во время ЖТ, чем при НСР (например, БЛНПГ при НСР может маскировать инфаркт).

б) Локализация источника постинфарктной желудочковой тахикардии:

1. Длительность комплексов QRS. На длительность комплексов QRS влияет близость источника ЖТ к перегородке. ЖТ после перенесенного инфаркта миокарда почти всегда возникают в ЛЖ или межжелудочковой перегородке. У септальных ЖТ комплексы QRS более узкие, чем у ЖТ, возникающих в стенке ЛЖ, из-за более почти одновременной активации ПЖ и ЛЖ при нахождении источника в перегородке и из-за более раннего входа в систему Гиса-Пуркинье (HPS), которая быстрее активирует конечную часть комплексов QRS. Кроме того, ширина комплексов QRS при ЖТ зависит от степени поражения миокарда и увеличивается при нарушении общей желудочковой проводимости.

2. Электрическая ось сердца. Правая верхняя ось сердца указывает на нахождение источника в апикальной части перегородки или апикально-латеральных отделах, что проявляется комплексами типа QS в отведениях I, II и III и QS или типа rS в отведениях V5 и V6. Правая нижняя ось предполагает наличие источника в высоких базальных отделах (верхняя часть перегородки ЛЖ или высокие боковые отделы ЛЖ). Левая нижняя ось иногда связана с ЖТ, возникающими из верхней части перегородки ЛЖ. Иногда ось QRS не подходит для места выхода. Иногда по электрической оси сердца невозможно определить место выхода.

Практически всегда это наблюдается при крупных верхушечных инфарктах. Обычно несоответствия возникают при ЖТ с БЛНПГ или ПНПГ с правой или левой верхней осью. Такие несоответствия могут быть связаны с нарушением проводимости из области возвратной цепи к остальной части миокарда.

3. Блокада ножек пучка Гиса. Постинфарктные ЖТ с БПНПГ всегда возникают в ЛЖ, а ЖТ с БЛНПГ почти всегда возникают в перегородке ЛЖ или в непосредственной близости с ней. Поэтому БЛНПГ, которые локализуются на перегородке или рядом с ней, имеют более высокую точность прогноза (независимо от наличия переднего или нижнего ИМ), чем БПНПГ, которые могут возникать в перегородке или на свободной стенке. Большая часть ЖТ с БПНПГ, связанными с нижним инфарктом миокарда, находятся в небольшой области, но в большей степени отличаются от переднего ИМ (рис. 4-6).

4. Конкордантность в прекардиальных отведениях. ЖТ с положительной конкордантностыо во всех прекардиальных отведениях возникают только у основания сердца (выносящий тракт левого желудочка, вдоль митрального или аортального клапанов или в базальной части перегородки), тогда как отрицательная конкордантность наблюдается только при ЖТ, возникающих вблизи апикальной части перегородки, что чаще всего встречается при передне-перегородочном ИМ.

5. Наличие комплексов типа QS. Наличие комплексов типа QS в любом отведении предполагает, что фронт распространяется от этой области. Таким образом, наличие комплексов типа QS в нижних отведениях предполагает, что активация происходит в нижней стенке, наличие комплексов типа QS в отведениях с V2 по V4 указывают на происхождение из передней стенки, комплексы типа QS в отведениях с V3 по V5 — из верхушки, а в отведениях V5 и V6 — из боковой стенки.

Наличие зубцов Q в отведениях I, Vl, V2 и V6 наблюдается при ЖТ с БПНПГ, возникающей около верхушки, но не в тех случаях, когда источник расположен в нижнебазальных отделах АЖ. Зубцы R в отведениях I, V1, V2 и V6 характерны для ЖТ с БПНПГ или БЛНПГ из задней стенки. Кроме того, наличие зубцов Q в отведениях I и V6 при ЖТ с БЛНПГ наблюдается при нахождении источника в апикальной части перегородки, тогда как наличие зубцов R в отведениях I и V6 — говорят о локализации источника в нижнебазальных отделах.

6. Желудочковая тахикардия при нижнем инфаркте миокарда. При нижнем инфаркте миокарда место выхода большинства ЖТ находится в базальных отделах и, следовательно, характеризуются относительно неизмененными зубцами R (которые обычно имеются в отведениях V2-V4 с сохранением зубца г или R в отведении V6) в прекардиальных отведениях. Однако более распространенные нижние ИМ могут привести к выходам, расположенным в верхушке (рис. 7).

6.1 ЖТ с блокадой ЛНПГ. ЖТ с БЛНПГ (особенно при отклонении электрической оси влево) имеют характерную локализацию в нижнебазальных отделах перегородки (см. рис. 5). При смещении оси ЖТ к более нормальной оси, место выхода перемещается вверх по перегородке. В редких случаях при нижних ИМ участки выхода ЖТ могут достигать высоты аортального клапана вдоль перегородки. В очень редких случаях аблация ЖТ возможна только из ПЖ.

6.2 ЖТ с блокадой ПНПГ. При ЖТ с БПНПГ в прекардиальных отведениях зубцы R могут быть (положительная конкордантность). Если источник ЖТ находится рядом с задне-базальными отделами перегородки или более латерально (или кзади), может наблюдаться уменьшение амплитуды зубца R в прекордиальных отведениях, поскольку инфаркт может распространяться на заднебоковые области (см. рис. 4).

Отклонение оси ЖТ влево наблюдается при нижних ИМ, когда место выхода находится рядом с перегородкой. По мере того, как выход ЖТ перемещается от средней линии к боковой (т.е. задней) стенке, ЭОС становится направленной вправо или выше.

У некоторых пациентов с ЖТ после нижнего инфаркта миокарда митральный перешеек (между фиброзным кольцом митрального клапана и рубцом при нижнем инфаркте) содержит критическую область медленной проводимости, обеспечивая уязвимую и анатомически локализованную цель для катетерной аблации.

Эта критическая зона медленной проводимости активируется параллельно фиброзному кольцу митрального клапана в любом направлении, что приводит к двум различным конфигурациям комплексов QRS, не наблюдаемым при ЖТ, возникающих из других участков: морфология БЛНПГ (комплексы типа rS в отведении V1, зубец R в отведении V6) с левой верхней осью и морфология БПНПГ (зубец R в отведении V1, комплексы типа QS в отведении V6) с правой верхней осью.

7. Желудочковая тахикардия при переднем инфаркте миокарда. Передний ИМ обычно связан с более обширным повреждением миокарда. Поэтому точность при определении происхождения ЖТ по ЭКГ, связанных с передним ИМ, ниже, чем у пациентов с нижним ИМ.

7.1 ЖТ с морфологией БЛНПГ. ЖТ с морфологией БЛНПГ и отклонением оси влево обычно возникают из нижнеапикальной части перегородки, но иногда наблюдается несоответствие, при котором место выхода находилось в более высоких отделах, чем ожидается согласно ЭОС. ЖТ с морфологией БЛНПГ с левой верхней осью обычно выходят из апикальной части перегородки.

Однако ЖТ с морфологией БЛНПГ, связанные с обширным переднеперегородочным инфарктом миокарда, могут иметь комплексы типа QS в прекардиальных отведениях (т.е. отрицательную прекардиальную конкордантность), и для них всегда характерны зубец Q в отведениях I и aVL. Если в отведении V1 имеется зубец R, а в в отведении aVL — зубец Q, то место выхода находится около задней части перегородки, ближе к средней ее трети (см. рис. 5).

ЖТ с морфологией БЛНПГ и правой нижней осью обычно выходят из верхней срединно-перегородочной части рубца передней стенки, но иногда могут выходить сразу за перегородкой (см. рис. 7).

7.2 ЖТ с морфологией БПНПГ. ЖТ с морфологией БПНПГ, исходящие из верхушки ЛЖ, имеют, как правило, правую и верхнюю ось. В отведении V1 обычно имеются комплексы типа qR или, иногда, монофазные зубцы R, но почти всегда в отведениях V2, V3 и/или V4 присутствуют комплексы типа QS или QR. Чаще всего, если в отведениях I, II и III имеются комплексы типа QS, комплексы QS присутствуют и в отведениях V2-V6.

ЖТ с морфологией БПНПГ и правой нижней осью могут выходить сверху из перегородки, а также и из верхнебоковой области рубца через верхушку на свободной стенке. В обоих случаях в отведениях aVR и aVL наблюдается отклонение оси влево и соотношение зубцов в комплексе QS в этих отведениях может помочь различить эти виды. Как правило, ЖТ с морфологией БЛНПГ или БПНПГ и выраженной нижней правой осью возникают выше края аневризмы передней стенки.

Наиболее сложными для определения локализации являются ЖТ с морфологией БПНПГ и правой верхней осью, связанные с передним ИМ. Комплексы QS в боковых отведениях (V4-V6) говорят об источнике тахикардии, расположенной около верхушки, независимо от перегородки или латеральной области. Только на основании ЭКГ практически невозможно отличить ЖТ, возникающие из апикальной части перегородки или апикальной свободной стенки.

Только при перемещении источника ЖТ в заднебоковом направлении можно оценить разницу, поскольку зубец R в отведении aVR становится доминирующим над зубцом R в отведении aVL. Обычно это связано с большой аневризмой в области верхушки, но иногда также может наблюдаться при задне-боковом ИМ.

8. Желудочковые тахикардии при высоком задне-боковом инфаркте миокарда. ЖТ, связанные с высоким задним инфарктом миокарда (область левой огибающей артерии), характеризуются выраженным зубцом R в отведениях V1-V4 и правой нижней осью.

в) Эпикардиальная желудочковая тахикардия. Эпикардиальные выходы при постинфарктной ЖТ встречаются редко из-за субэндокардиальной природы основного субстрата. При прочих равных условиях эпикардиальная причина активации желудочков приводит к расширению начальной части комплекса QRS (псевдодельта-волна). Если начальная активация начинается в эндокарде, происходит быстрая деполяризация желудочков по специализированной проводящей системе, что приводит на поверхностной ЭКГ к относительно узким комплексам QRS и отсутствию псевдодельта-волны.

Напротив, если начальная активация желудочков происходит в эпикарде, задержка внутримиокардиальной проводимости вызывает нечеткую начальную часть комплекса QRS.

Некоторые результаты исследований ЭКГ предполагают эпикардиальное происхождение ЖТ ЛЖ с морфологией БПНПГ, и все они обычно основаны на позднем включении быстро проводящих волокон Гиса-Пуркинье при выходе цепи тахикардии в эпикарде, включая наличие псевдодельта-волны, очень широкого комплекса QRS (длительность > 200 мсек), длительное пиковое время зубца R в отведении V2 и самую короткую продолжительность комплекса RS в любом прекардиальном отведении, составляющую более 120 мсек (рис. 8).

Однако предлагаемые для дифференцировки эпикардиальных и эндокардиальных участков выхода ЖТ особенности ЭКГ в 12 отведениях были получены у пациентов без ИМ, и их практическая ценность при оценке локализации ЖТ у пациентов после ИМ не была подтверждена. Критерии ЭКГ для определения эпикардиального происхождения ЖТ, по-видимому, зависят от области и субстрата. В действительности, в более недавнем исследовании эти особенности ЭКГ не смогли правильно идентифицировать ЖТ после перенесенного ИМ, требующих аблации эпикарда.

Медленные начальные силы могут присутствовать при тахикардии из области рубца инфаркта миокарда и, следовательно, не специфичны для эпикардиального происхождения. Кроме того, наличие типичных зубцов Q на ЭКГ с ЖТ у пациентов с перенесенным ИМ исключает использование морфологических критериев ЭКГ, а наличие зубцов Q в прекардиальных отведениях могут мешать измерению всех интервалов.

Кроме того, наличие типичных зубцов Q на ЭКГ с ЖТ у пациентов с перенесенным ИМ исключает использование морфологических критериев ЭКГ, а при наличии в прекардиальных отведениях зубцов Q не позволят использовать все интервальные критерии. Также важно отметить, что ЭКГ с ЖТ в 12 отведениях предоставляет информацию о месте выхода ЖТ от границы рубца, которое обычно не является целью аблации.

При ЖТ после перенесенного инфаркта миокарда целью аблации является критический перешеек; этот перешеек может быть сложным и может иметь эндокардиальную и эпикардиальную траекторию, которая обеспечивает проведение успешной аблацию из эндокарда (особенно при наличии истончения стенки) даже при ЖТ с выходом из эпикарда. Поэтому эндокардиальное картирование должно быть первым подходом к катетерной аблации ЖТ у пациентов с ишемической болезнью сердца, даже если по поверхностной ЭКГ предполагается эпикардиальное происхождение тахикардии.

- Также рекомендуем "Индукция тахикардии при ЭФИ желудочковой аритмии из-за ишемической болезни сердца"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.4.2026