Более 50 млн взрослого населения Северной Америки страдают ИБС, и более 7 млн перенесли ИМ. Однако только у части этих пациентов развивается остановка сердца. Поэтому неинвазивная оценка риска после перенесенного ИМ необходима для выявления пациентов с риском развития внезапной сердечной смерти (ВСС).
Для выявления пациентов с высоким риском ВСС, которым может помочь профилактическая терапия ИКД были предложены различные методы исследования, оценивающие степень повреждения миокарда и рубцевания, нарушение проводимости миокарда, дисперсию реполяризации и вегетативный дисбаланс.
Некоторые из этих методов могут идентифицировать основной субстрат (например, рубец миокарда, нарушения внутримиокардиальной проводимости) или триггеры (например, вегетативный дисбаланс, неустойчивую ЖТ) злокачественных желудочковых аритмий.
Однако большая часть этих методов не прошла проверку в независимых популяциях, и, хотя они могут прогнозировать более высокий риск общей смертности, их способность предсказывать смерть от аритмии является неопределенной (т.е. имеют ограниченную специфичность).
Кроме того, большинство традиционных стратификаторов риска ВСС имеют относительно низкую положительную прогностическую ценность, что препятствует их широкому применению в качестве рекомендаций по имплантации ИКД пациентам, у которых, как известно, имеется риск ВСС.
На сегодняшний день доказана целесообразность только двух подходов для проведения профилактической терапии ИКД у пациентов после перенесенного ИМ: наличие значимой дисфункции ЛЖ или в сочетании с индуцируемой устойчивой ЖТ/ФЖ во время программированной электростимуляции после ранней фазы ИМ. Однако следует признать, что развитие ВСС у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, является многофакторным явлением, и для остановки сердца необходимо совпадение нескольких явлений; поэтому одного теста на стратификацию риска для всех пациентов будет недостаточно.
Скорее всего, может потребоваться комбинация нескольких тестов при скрининге разных потенциальных механизмов ВСС. Более того, поскольку прогрессирование ишемической болезни сердца у отдельных пациентов может привести к развитию новых механизмов ВСС, может потребоваться повторение тестов стратификации риска через определенные интервалы времени. Было бы оправдано (при отсутствии данных) проводить повторные тесты каждые 2 года у явно стабильных пациентов для выявления потенциальных изменений в субстрате, независимо от того, какие тесты приводят к самому высокому значению.
а) Желудочковые аритмии. В целом, на основании крупных исследований тромболизиса, развитие желудочковых аритмий и остановки сердца в раннем периоде (в течение первых 24-48 час) неосложненного острого ИМ связано с увеличением внутригоспитальной и 30-дневной смертности, но не считались маркером смертности в отдаленном периоде после выписки из стационара.
Желудочковые аритмии, развивающиеся в ранний период, вероятно, представляют собой преходящее обратимое аритмогенное событие, вызванное острой ишемией и реперфузией, а не наличием постоянного аритмогенноно субстрата; следовательно, их развитие не прогнозируют высокий риск повторных аритмогенных событий у пациентов, которым была выполнена успешная реваскуляризация.
Тем не менее, долгосрочное прогностическое значение SMVT, развивающейся в первые часы инфаркта миокарда остается неопределенным, т.к. в большинстве исследований оценивали сочетание ЖТ и ФЖ или устойчивые и неустойчивые ЖТ без указания результатов для каждой аритмии. Многие исследователи считают, что SMVT, лаже если она развивается в первые часы после ИМ, является индикатором наличия уже сформированного постоянного субстрата (развивающийся некроз или уже существующий рубец) и, следовательно, индикатором высокого долгосрочного риска развития аритмических событий.
С другой стороны, многочисленные исследования подтверждают, что развитие устойчивых желудочковых аритмий (ЖТ и ФЖ) на поздних сроках (> 48 час после ИМ) или при осложненном ИМ связано со значительно худшим долгосрочным прогнозом и высоким риском ВСС, даже после проведения успешной реваскуляризации. Однако временная граница между «ранними» и «поздними» аритмиями остается неопределенной. Многие исследователи предпочитают 24-часовой (а не 48-часовой) отсчет.
Более того, некоторые более современные исследования показали, что как ранняя, так и поздняя устойчивая ЖТ/ФЖ были связаны с заметно высоким риском смерти от всех причин через 30 сут и 1 год после выписки, несмотря на реваскуляризацию.
Повторяющиеся сложные ЖЭС (желудочковые бигеминии, куплеты или полиформные ЖЭС), возникающие по истечении 48 час после острого ИМ, могут быть связаны с повышенным риском развития аритмии, особенно у пациентов с более крупными ИМ и нарушением функции ЛЖ.
В недавнем отчете по оценке желудочковой эктопии при исследованиях по Холтеру, проведенных через 6 нед после острого ИМ, у пациентов с ФВЛЖ 40% или ниже, частыми ЖЭС (> 10 в час), распространенностью повторяющихся форм ЖЭС и низкой вариабельностью интервала сцепления были потенциально полезны маркеры риска фатальных или почти фатальных аритмий после ИМ.
Однако польза этих маркеров риска при имплантации ИКД ограничена.
Было обнаружено, что развитие неустойчивой ЖТ в подострой и хронической стадиях ИМ является предиктором высокого риска сердечно-сосудистой смерти. Неустойчивую ЖТ использовали для стратификации риска, но только в сочетании с дисфункцией ЛЖ средней и тяжелой степени (ФВЛЖ < 40%) и индуцируемой ЖТ при ЭФИ. Тем не менее, в текущих клинических рекомендациях отсутствуют рекомендации по проведению мониторирования через 24-48 часов госпитализации после острого коронарного события.
б) Синкопе. У пациентов с синкопальными состояниями (которые, как считается, связаны с желудочковой тахиаритмией) на фоне структурного заболевания сердца (включая систолическую дисфункцию ЛЖ или перенесенный инфаркт миокарда) частота развития ВСС и общая смертность повышены. Таким пациентам рекомендовано провести холтеровское исследование в амбулаторных условиях или инвазивное ЭФИ. При выявлении в процессе кардиомониторинга или ЭФИ устойчивой ЖТ, следует рассмотреть аритмическую причину обморока и рекомендуется имплантация ИКД.
в) Фракция выброса левого желудочка. Многочисленные исследования по оценке выживаемости пациентов, перенесших ИМ, установили четкую зависимость между низкой ФВЛЖ и высокой смертностью (табл. 1). Однако эти исследования были разработаны с целью оценки эффективности ИКД у пациентов высокого риска, определяемого в основном как снижение ФВЛЖ, а не для оценки разных показателей, включая ФВЛЖ, в качестве стратификаторов риска.
По сути, эти исследования показывают, что снижение ФВЛЖ связано с высоким риском ВСС и что терапия ИКД приводит к улучшению выживаемости, но их результаты не позволяют установить ФВЛЖ в качестве оптимального показателя стратификации риска для аритмической смерти.
ФВЛЖ ведет себя как непрерывная переменная с постепенно увеличивающимся риском смерти до тех пор, пока значение ФВЛЖ не достигнет 40%, а затем, при значениях менее 40% наблюдается заметное увеличение. Тем не менее, точные механизмы, участвующие в сильной корреляции между снижением систолической функции ЛЖ и увеличением частоты ВСС, четко не определены. ФВЛЖ — это глобальный показатель функции сердца, который слабо коррелирует с размером рубца миокарда.
Хотя низкая ФВЛЖ указывает на одну группу пациентов с относительно высоким риском ВСС, существуют явные ограничения для ФВЛЖ как идеального показателя стратификации риска для принятия решения о том, имплантировать ли ИКД в качестве первичной профилактики ВСС. Систолическая дисфункция ЛЖ недостаточно специфична. Нет доказательств какой-либо прямой механистической связи между низкой ФВЛЖ и механизмами, ответственными за развитие желудочковых тахиаритмий, и ни одно исследование не продемонстрировало, что снижение ФВЛЖ непременно связано с ВСС.
Фактически, в исследованиях, в которых принимали участие пациенты после перенесенного ИМ, внезапную остановку сердца перенесли не более 50% пациентов с ФВЛЖ, составляющей менее 30-35%. Таким образом, хотя ФВЛЖ является хорошим маркером риска общей смертности, она не дает представления о вероятности смерти пациентов (внезапной или не внезапной). Кроме того, пациенты с низкой ФВЛЖ неоднородны в отношении других прогностических маркеров, и не все имеют высокий риск ВСС.
Еще одно ограничение ФВЛЖ — низкая чувствительность. Хотя большинство исследований было сосредоточено на пациентах с заметно сниженной ФВЛЖ, в настоящее время эта группа составляет 10-15% пациентов, выживших после пренесенного ИМ, и у большей части пациентов после перенесенного ИМ, которые в настоящее время получают лечение и у которых наблюдалась остановка сердца, систолическая функция ЛЖ сохранена в больше степени (т.е. ФВЛЖ > 35%).
Также установлено, что методы определения ФВЛЖ недостаточно точны. Разные методы визуализации могут давать значительно разные значения ФВЛЖ, а точность методов варьирует в зависимости от лаборатории и учреждения. Кроме того, есть доказательства того, что прогноз и, следовательно, риск зависят от метода определения ФВЛЖ. Поэтому рекомендуется применять метод определения ФВЛЖ, которое, по мнению клиницистов, является наиболее клинически точным и подходящим в их учреждении.
г) Инвазивное электрофизиологическое исследование. Индуцибидьность ЖТ/ФЖ при инвазивном ЭФИ позволяет выявить пациентов с риском развития спонтанной желудочковой тахиаритмии и, следовательно, может увеличить точность прогноза снижения ФВЛЖ у пациентов с перенесенным ИМ с высоким риском смертности.
Программированная стимуляция желудочков, вероятно, является наиболее эффективным методом стратификации для выявления пациентов, перенесших ИМ, с высоким риском развития мономорфной ЖТ, но его чувствительность недостаточна для прогнозирования ВСС, особенно у пациентов с тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ.
Первое исследование MADIT продемонстрировало, что пациенты с индуцибельной ЖТ/ФЖ и ФВЛЖ 35% или менее на поздних сроках после ИМ, вероятно, получат пользу от профилактической терапии ИКД. Более того, абсолютное снижение смертности в исследовании MADITI (26,2% за 27 мес) было значительно больше, чем в исследованиях MADITII и SCD-HeFT. Аналогичные результаты были получены в исследовании MUSTT.
Однако вторичный анализ результатов исследования MUSTT показал, что, несмотря на значимую разницу в исходах у пациентов с индуцибельной аритмией, включенных в исследование и пациентами с неиндуцибельной аритмией, включенными в реестр, индуцибельность при ЭФИ имела ограниченное значение, поскольку 5-летняя смертность у пациентов с индуцибельной аритмией составляла 48% по сравнению с 44% у пациентов с неиндуцибельной.
Позже результаты исследования MADITII показали, что нет необходимости в дополнительных стратификаторах риска (включая ЭФИ), когда ФВЛЖ настолько низка. Более чем у 80% пациентов, рандомизированных в группу ИКД исследования MADITII, инвазивное ЭФИ с попыткой вызвать тахиаритмию было выполнено во время установки ИКД. Индуцируемость ЖТ, наблюдаемая у 40% исследуемых пациентов, не была эффективной при определении пациентов с сердечными событиями, определяемыми как ЖТ, ФЖ или смерть.
Эти наблюдения из субанализов исследований MUSTT и MADITII показывают, что у пациентов с существенно сниженной функцией ЛЖ индуцируемость при ЭФИ не следует рассматривать в качестве необходимого предиктора исхода. Однако возможно, что индуцибельность может иметь гораздо лучшую прогностическую ценность у пациентов после ИМ с ФВЛЖ — более 35%.
Кроме того, использование фактора индуцибельной ЖТ/ФЖ для решения вопроса о профилактическом лечении ИКД ограничено из-за низкой чувствительности. Пациенты после перенесенного инфаркта миокарда с ФВЛЖ 35% или менее и без индуцибельной ЖТ/ФЖ, по-видимому, все еще имеют существенный (более 25%) риск развития серьезных событий в ближайшем будущем. Кроме того, нет данных, подтверждающих применение инвазивного ЭФИ у пациентов после ИМ со значениями ФВЛЖ более 40% или в раннем периоде после ИМ.
Фактически, исследование BEST-ICD показало, что индуцируемая ЖТ/ФЖ на раннем этапе после ИМ не позволяет предсказать пользу от терапии ИКД.
Напротив, исследование CARISMA показало, что индуцируемая ЖТ, выявленная через 6 нед после острого ИМ, является важным предиктором будущих угрожающих жизни аритмий. Кроме того, ЭФИ является инвазивной и непрактичной для широкого применения в качестве инструмента скрининга процедурой.
Тем не менее, ЭФИ может быть полезной при применении у пациентов, у которых риск развития устойчивых аритмий и ВСС является промежуточным, а потенциальная польза от терапии ИКД не определена. Согласно текущим клиническим рекомендациям профилактическую терапию ИКД следует проводить у пациентов с перенесенным ИМ, с неустойчивой ЖТ и ФВЛЖ менее 40%, если при ЭФИ удается индуцировать устойчивую ЖТ/ФЖ.
д) Реполяризация сердца. Микровольтная альтернация зубца Т (TWA) стала многообещающим неинвазивным маркером риска ВСС. TWA, определяемая на поверхностной ЭКГ, обнаруживает еле заметные колебания реполяризации при каждом сокращении сердца и связано с клеточными механизмами аритмогенеза. Первоначальные клинические исследования TWA продемонстрировали высокую отрицательную прогностическую ценность (> 95%).
Кроме того, патологическая TWA была связана со значительно высоким риском смерти, а также риском развития аритмических событий, хотя положительные прогностические значения были гораздо более вариабельными, в зависимости от характеристик исследуемых популяций и вероятности предварительного исследования.
Хотя эти исследования предполагают, что TWA потенциально может предоставить прогностически полезную информацию, кроме значения ФВЛЖ и помочь в выборе подходящих пациентов для проведения профилактической терапии ИКД, в последнее время несколько крупных многоцентровых исследований TWA не подтвердили эти выводы. Фактически, последние исследования убедительно показали, что отрицательный результат при оценке TWA не должен использоваться для отказа от терапии ИКД у пациентов, которые соответствуют другим стандартным критериям.
Другие неинвазивные методы определения дисперсии реполяризации, включая дисперсию QT, вариабельность QT и динамику QT, дали аналогичные смешанные прогностические результаты в исследованиях с ограниченной клинической применимостью.
е) Нарушения вегетативной функции. Для стратификации риска ВСС исследовали методы оценки вегетативной нервной системы, которая считается модулятором между триггерами желудочковых тахиаритмий и лежащим в их основе субстратом (включая вариабельность сердечного ритма, чувствительность барорефлекса, турбулентность сердечного ритма и способность к торможению).
В многочисленных исследованиях установлена корреляция между относительным увеличением тонуса симпатической нервной системы (или недостаточного тонуса парасимпатической системы) с высокой смертностью у пациентов после ИМ, а также со склонностью к развитию ФЖ при острой ишемии. Хотя в большинстве исследований не было выявлено значимых различий в относительном риске ВСС по сравнению с общей смертностью, недавний метаанализ показал, что турбулентность сердечного ритма была мощным предиктором как сердечной смерти, так и аритмических событий у пациентов с перенесенным ИМ с ФВЛЖ выше 30%, а улучшение ее показателей сечеталась с cTWA.
Тем не менее, эти методы нуждаются в дальнейшей проверке, чтобы поддержать их применение в профилактической терапии ИКД.
ж) Нарушения проводимости миокарда. Увеличение длительности QRS на поверхностной ЭКГ было связано с более высоким риском смерти после ИМ и, по-видимому, отражает большую дисфункцию ЛЖ, но связь с ВСС не доказана. Точно так же наличие поздних потенциалов на сигнал-усредненной ЭКГ не помогло выявить пациентов, которым может помочь терапия ИКД. Из-за отсутствия возможности выявления причины смерти эти неинвазивные маркеры риска не получили широкого распространения.
Совсем недавно было обнаружено, что фрагментация комплексов QRS на 12-канальной поверхностной ЭКГ (диапазон фильтров 0,15-100 Гц; фильтр переменного тока, 60 Гц, 25 мм/сек, 10 мм/мВ), которая, вероятно, означает неоднородную активацию желудочков вследствие рубца или ишемии у пациентов с ИБС, может потенциально прогнозировать увеличение риска соответствующей терапии ИКД, устанавливаемого в качестве первичной и вторичной профилактики.
В недавнем метаанализе было обнаружено, что фрагментированные комплексы QRS являются индикатором общей смертности и риска ВСС. Риск был выше у пациентов с ФВЛЖ 35% или меньше, а также у пациентов с длительностью QRS, превышающей 120 мсек. Однако из-за отсутствия проспективного исследования имплантации ИКД, рандомизированного на основании фрагментированных комплексов QRS, неясно, как этот инструмент следует применять в клинической практике.
з) Генетическое исследование. Имеются убедительные доказательства того, что генетический механизм может повышать предрасположенность пациентов к ВСС после ИМ, поэтому генетическая оценка может сыграть роль в будущем. Однако в настоящее время доказательств использования генетического исследования для выявления пациентов с перенесенным ИМ, находящихся в группе риска, нет.
и) Магнитно-резонансная томография сердца. Характеристики архитектуры рубца миокарда и неоднородность тканей в периинфарктной зоне, определяемые с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердечно-сосудистой системы с контрастирование, потенциально могут идентифицировать проаритмический субстрат и, по-видимому, являются важными предикторами желудочковых аритмий и соответствующей терапии ИКД. Было выявлено, что у пациентов с ишемической кардиомиопатией нетрансмуральные (а не трансмуральные) области с гиперусилением предсказывают более высокий риск развития устойчивой ЖТ.
Текущие данные, однако, не поддерживают применение МР с контрастированием для прогнозирования ВСС. Для оценки надежности этих методов стратификации риска по-прежнему необходимы крупные проспективные исследования.
к) Стратификация риска в раннем постинфарктном периоде. Риск ВСС наиболее высок в первый месяц после развития ИМ и, по-видимому, уменьшается в течение первого года. Тем не менее ни проспективные, ни ретроспективные исследования профилактической терапии ИКД не показали снижения смертности от всех причин у пациентов в раннем постинфарктном периоде. Причины отсутствия преимуществ от ранней имплантации ИКД после ИМ неясны.
В группах пациентов с ИКД снижение уровня смертности, возникшей вследствие аритмии, связанной с терапией ИКД, было нивелировано увеличением частоты смерти от неаритмических кардиальнх причин (например, разрыв ЛЖ, острая митральная регургитация) (см. табл. 1). Это несоответствие не только подчеркивает ограничения текущих методов стратификации риска, но также отражает относительные различия в факторах риска ВСС в разные временные точки после ИМ и тот факт, что неаритмическая смерть составляет значительный процент смертей в течение этого периода времени.
Кроме того, у некоторой части популяции пациентов с перенесенным инфарктом миокарда в конечном итоге восстанавливается функция ЛЖ, что снижает риск ВСС.
Частота сердечных сокращений и клиренс креатинина на исходном уровне в значительной степени связаны с ВСС на протяжении всего периода госпитализации, тогда как повторяющиеся сердечно-сосудистые события (включая сердечную недостаточность, ИМ и повторную госпитализацию) и исходное значение ФВЛЖ 40% или менее в больше степени связаны с развитием ВСС после выписки из стационара.
Хотя кумулятивная частота ВСС наиболее высока у пациентов, перенесших ИМ, с ФВЛЖ 30% или менее, частота ВСС выше у пациентов с ФВЛЖ более 40% в первые 30 сут после ИМ по сравнению с пациентами с ФВЛЖ 30% или меньше через 90 сут. Сила связи между значением ФВЛЖ и выживаемостью без ВСС, по-видимому, наиболее высока при долгосрочном наблюдении (> 6 мес). В настоящее время не существует стратегии (инвазивной или неинвазивной), которая могла бы надежно предсказать риск ВСС или позволит провести эмпирическую имплантацию ИКД вскоре после ИМ. Данные говорят о том, что перед определением стратификации риска лучше подождать 2-3 мес после острого ИМ.
Имеются данные, свидетельствующие о потенциальной пользе проведения ЭФИ при стратификации риска у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST и ФВЛЖ менее 40%, которым выполнено первичное ЧКВ. Индуцируемая SMVT с помощью программной электростимуляции, выполняемой через 6-10 сут после инфаркта миокарда, была связана с повышенным риском развития спонтанной ЖТ/ФЖ и ВСС (после среднего периода наблюдения 28 ± 13 мес). Однако перед применением этого подхода требуется дальнейшая оценка в рандомизированных клинических исследованиях.
