а) Рекомендуемые протоколы стимуляции. Для оценки желудочковых аритмий многополярные катетеры обычно устанавливают в верхней части ПП, положении НВ и верхушке ПЖ. Для дифференциальной диагностики ЖТ из ПНПГ от миокардиальной ЖТ важна регистрация потенциала Гиса во время ЖТ.
Наиболее часто используемый протокол стимуляции использует выходной сигнал кардиостимуляции с удвоенным значением диастолического порогового тока и шириной импульса 1-2 мсек. Одиночные ЖЭС при НСР и при длине цикла стимуляции (CL) 600 и 400 мсек возникают сначала из верхушки ПЖ, а затем из выходного отдела правого желудочка (ВОПЖ). Преждевременность экстрастимулов увеличивается до тех пор, пока не будет достигнута рефрактерность или индукция устойчивой ЖТ.
Могут быть исследованы последовательности длинных и коротких циклов. Если эти меры не вызывают ЖТ, таким же образом используются двойные, а затем тройные ЖЭС. Поскольку ЖЭС с очень коротким интервалом сцепления с большей вероятностью вызовет ФЖ, чем мономорфную ЖТ, может быть разумным ограничить преждевременность ЖЭС минимум 180 мсек при исследовании пациентов, у которых только индуцируемая SMVT будет считаться положительной конечной точкой.
При отсутствии индукции ЖТ начинается быстрая желудочковая стимуляция с ДЦ 400 мсек, постепенно уменьшая длину цикла стимуляции (ДЦС) до тех пор, пока не будет потерян желудочковый захват 1:1 или не будет достигнута ДЦС, равная 220 мсек. Затем повторяют протокол для других значений ДЦ стимуляции, на других участках стимуляции ПЖ или ДЖ или после введения изопротеренола или прокаинамида.
В альтернативном протоколе стимуляции используется более короткая ДЦ стимуляции (350 мсек) и обратный порядок ДЦ стимуляции (т.е. начинают протокол стимуляции с 350 мсек, затем 400 мсек, а затем 600 мсек). В одном отчете было показано, что этот ускоренный протокол приводит к уменьшению количества этапов протокола, продолжительности времени, необходимого для индукции мономорфной ЖТ в среднем более чем на 50%, а также к улучшению специфичности программированной электростимуляции без ухудшения выхода мономорфной ЖТ.
Согласно другому предложенному протоколу стимуляции используется исключительно четыре ЖЭС, а не одна, две или три ЖЭС. При каждом исходном значении PCL программируемая электрическая стимуляция начинается с интервалов сцепления продолжительностью 290,280, 270 и 260 мсек для первого-четвертого ЖЭс. Интервалы сцепления затем сокращаются одновременно с шагом в 10 мсек, пока S2 (первый ЖЭс) не выпадет во время рефрактерного периода, или пока не будет достигнут интервал сцепления продолжительностью 200 мсек.
Если S2 остается рефрактерным при 290 мсек, то все экстрастимулы удлиняют на 30 мсек и программируемая электрическая стимуляция продолжается вновь. Данный шестиступенчатый протокол был протестирован в одной работе и показал повышение чувствительности и эффективности программируемой электрической стимуляции без ущерба для способности индуцировать мономорфную ЖТ у пациентов с ИБС.
1. Число ЖЭс. Чувствительность программируемой электрической стимуляции для инициации устойчивой мономорфной ЖТ повышается с повышением числа используемых ЖЭс, но при этом специфичность снижается. Применение трех ЖЭс считается оптимальным, потому что дает наивысшую чувствительность и приемлемую специфичность. Более агрессивная стимуляция, вероятно, вызовет неспецифичные ответы, обычно полиморфную ЖТ или ФЖ.
У большинства пациентов с ИБС, подвергающихся ЭФИ с целью стратификации риска ВСС, обычно требуется применение трех ЖЭс для индукции ЖТ. Устойчивая ЖТ, индуцированная тройными ЖЭс, обычно быстрее и с большей вероятностью приводит к нарушению гемодинамики. Несмотря на эти различия, отдаленный прогноз не зависит от режима индукции. В недавнем исследовании не было показано различий по частоте аритмической смерти или смерти от всех причин через 2 года между пациентами, у которых индукция проводилась с помощью залповой стимуляции, одним или двумя ЖЭс и теми, у кого использовались три ЖЭс.
При изучении устойчивой мономорфной ЖТ можно рассмотреть возможность применения четырех ЖЭс. Однако при обследовании пациента, перенесшего сердечный арест, не следует использовать четыре ЖЭс, поскольку вероятность получения неспецифического ответа (полиморфной ЖТ/ФЖ) намного выше, чем индукции устойчивой мономорфной ЖТ (10:1). Следует отметить, что тройные ЖЭс требуются для индукуции устойчивой мономорфной ЖТ у 20-40% пациентов с устойчивой мономорфной ЖТ и у 40-60%, перенесших сердечный арест.
2. Серия стимулов. Использование серии, по крайней мере, из двух стимулов с CL (обычно 600 и 400 мсек) может повысить чувствительность индукции устойчивой мономорфной ЖТ у пациентов с устойчивой ЖТ любой морфологии или у тех, кто пережил сердечный арест. Для инициирования ЖТ у некоторых пациентов могут потребоваться ЖЭс при более короткой или длинной CL или даже при НСР. Резкие изменения CL тоже облегчают индукцию ЖТ. Применяемая CL также может влиять на количество и преждевременность ЖЭс, необходимых для инициации ЖТ. Быстрая желудочковая стимуляция мало способствует запуску ЖТ.
У очень небольшого количества пациентов с устойчивой мономорфной ЖТ или сердечным арестом в анамнезе ЖТ может быть запущена только с помощью ЖЭс при НСР. С другой стороны, большинство ЖТ, которые могут быть запущены во время НСР, также могут быть запущены во время желудочковой стимуляции или ЖЭс после серии стимулов.
Схематическое изображение взаимосвязи возвратного цикла во время перезапуска желудочковой тахикардии (ЖТ) при наличии и отсутствии слияния на поверхностной электрокардиограмме (ЭКГ). (А) Стилизованная схема ЖТ, на рисунке показано направление возбуждения; электрограмма с удаленной точки. (Б) Единичный желудочковый экстрастимул вводится во время ЖТ с интервалом сцепления 250 мсек. Слева — желудочковый экстрастимул возникает достаточно рано, чтобы захватить точку выхода из цепи; таким образом, слияния не происходит. Тем временем, стимулированный фронт (синие стрелки) входит в диастолический коридор перед приближающимся фронтом предыдущего цикла ЖТ (красная стрелка), позволяя выполнить перезапуск. Справа — перезапуск демонстрируется тем, что первый цикл ЖТ после желудочкового экстрастимула наступает ранее, не достигая двойной длительности цикла тахикардии. (В) Немного позже вводится желудочковый экстрастимул, в котором стимулированный фронт (синие стрелки) приближается к точке выхода диастолического пути после того, как фронт ЖТ (красные стрелки) уже прошел; это приводит к слиянию на ЭКГ. Между тем, как и прежде, стимулированный фронт достигает точки входа до фронта ЖТ, позволяя выполнить перезапуск. Звездочки — точка стимуляции. TCL — продолжительность цикла тахикардии; ИС — интервал сцепления; ЭГ — внутрисердечная электрограмма
3. Точка желудочковой стимуляции. В отличие от ЖТ вследствие автоматизма или триггерной активности, при которых точка стимуляции не оказывает влияния на воспроизводимость ЖТ, реципрокные ЖТ могут демонстрировать абсолютную или относительную специфичность к точке запуска.
В большинстве случаев развитие функционального однонаправленного блока является необходимым условием для запуска реципрокной ЖТ; однако во время ЖЭс функциональный блок не всегда может развиться, несмотря на короткие интервалы сцепления, что позволяет предположить, что формирование функционального блока зависит от направления активации после стимуляции. Поэтому использование, по крайней мере, двух точек стимуляции повышает возможность запуска ЖТ.
Если тройные ЖЭс исходят только из верхушки ПЖ, у 10-20% пациентов для запуска устойчивой мономорфной ЖТ потребуется вторая точка для стимуляции в ПЖ или ЛЖ (в ЛЖ < 5%). При использовании двойных ЖЭс вторая точка стимуляции потребуется в 20-30% (в 10% — в ЛЖ). Поскольку количество ЖЭс, необходимых для запуска, может изменяться в зависимости от точки стимуляции, что происходит приблизительно у 20% пациентов с устойчивой мономорфной ЖТ, предпочтительной является точка, требующая наименьшее количество ЖЭс во избежание несрецифических ответов.
Таким образом, лучше стимулировать как из верхушки ПЖ, так и из выносящего тракта ПЖ определенным количеством ЖЭс при каждом значении CL, до перехода к более агрессивной стимуляции.
Если стимуляция из верхушки ПЖ или выносящего тракта ПЖ не запускает ЖТ, может применяться стимуляция из ЛЖ. Однако польза от этого мала (2-5%) для пациентов с устойчивой мономорфной ЖТ и немного выше для пациентов с сердечным арестом.
Предсердная экстрастимуляция (ПЭс) может запустить ЖТ примерно у 5% с устойчивой мономорфной ЖТ. Те ЖТ, которые можно запустить ЖЭс, обычно медленнее, инициируются и воспроизводятся ЖЭс с различными интервалами сцепления. Запуск с помощью ПЭс чаще случается у пациентов без ИБС.
4. Стимулирующий выходной ток. Увеличение силы тока (в два раза выше диастолического порога или продолжительность импульса более 2 мсек) вызывает небольшое повышение чувствительности при запуске устойчивой мономорфной ЖТ, зато приводит к значительному снижению специфичности и риску развития ФЖ. Использование тока выше 5 мА не рекомендуется.
5. Применение изопренолола. Изопренолол мало эффективен при запуске устойчивой мономорфной ЖТ у пациентов с ИБС и более эффективен для запуска ЖТ, связанных с физической нагрузкой или обусловленных триггерной активностью.
б) Воспроизводимость запуска желудочковй тахикардии. Более 90% пациентов с клинически значимой устойчивой мономорфной ЖТ будут иметь индуцируемую ЖТ, независимо от основной патологии, за исключением ЖТ, связанных с физической нагрузкой. Пациенты с сердечным арестом или неустойчивой ЖТ имеют меньшую вероятность к воспроизведению; воспроизводимость выше у пациентов с ИБС.
Устойчивую мономорфную ЖТ можно воспроизводимо инициировать изо дня в день из года в год, особенно у пациентов с ИБС. Однако точный режим запуска воспроизводить необязательно. Как только устойчивая мономорфная ЖТ запущена, легче повторно запустить ее с помощью того же самого протокола стимуляции, который успешно запустил ее в первый раз, либо продольно (повторяя полный протокол) либо горизонтально (повторяя каждый интервал сцепления).
Хотя воспроизводимость устойчивой ЖТ может варьировать, если сравнивать индукцию во время первого месяца после ИМ с последующими месяцами, индукция любой устойчивой ЖТ в более поздней фазе ИМ хорошо выполнима как в краткосрочные, так и в отдаленные временные интервалы. Однако изменение количества экстрастимулов, необходимых для реиндукции ЖТ, отмечается у 30-70% пациентов, чаще это происходит по мере увеличения временного интервала между исследованиями.
Сообщается об аналогичных несоответствиях в точной морфологии QRS и TCL индуцированной ЖТ во время повторного тестирования.
Эти данные подтверждают, что субстрат для хронической ишемической воспроизводимой ЖТ сам по себе может быть очень стабильным в течение нескольких лет, если не было больших изменений в клиническом статусе. Однако режим индукции и характеристики ЖТ демонстрируют существенную вариабельность; следовательно, маловероятно, что подобные признаки могли бы предсказывать долгосрочный исход.
в) Конечные точки программируемой электрической стимуляции:
1. Индукция клинически значимой устойчивой мономорфной ЖТ. Индукция устойчивой мономорфной ЖТ очень специфична (особенно при интервалах сцепления ЖЭс> 240 мсек) и наблюдается только у пациентов со спонтанной ЖТ, сердечным арестом или аритмогенным субстратом. У пациентов со спонтанной ЖТ до ЭФИ конечной точкой программируемой электрической стимуляции будет индукция клинической аритмии или предполагаемой аритмии.
Клинически значимая ЖТ определяется как индуцируемая устойчивая мономорфная ЖТ, морфология QRS которой в 12 отведениях ЭКГ и приблизительная CL соответствуют спонтанной возникающей ЖТ, зарегистрированной у пациента. Клинически не значимыми ЖТ называют индуцируемые устойчивые мономорфные ЖТ, о которых ранее не было известно, что они произошли спонтанно.
2. Индукция множественных устойчивых мономорфных ЖТ. Большинство (85%) пациентов с ишемической ЖТ имеют больше одной индуцируемой морфологии ЖТ. Даже у пациентов с одной клинически значимой устойчивой мономрфной ЖТ в ЭФ лаборатории могут быть индуцированы несколько отдельных однообразных ЖТ, особенно во время приема антиаритмической терапии.
Множественные морфологии ЖТ определяются как две или более индуцируемые ЖТ, имеющие, как минимум, один из следующих признаков: (1) противоположные паттерны БНПГ; (2) ось фронтальной плоскости отличается на 30° и более; (3) значимые отличия по отдельным отведениям ЭКГ, записанных с одних и тех же электродов; (4) переходная зона в одном или нескольких грудных отведениях или различное доминирующее отклонение более, чем в одном грудном отведении; и (5) различная TCL (> 100 мсек для ЖТ со сходной морфологией).
Изменение морфологии ЖТ не обязательно будет отражать изменение в цепи реентри или в точке формирования импульса, но может просто отражать изменение общей схемы активации желудочков.
В некоторых случаях стимуляция может изменить направление распространения фронта на противоположное в пределах той же самой петли. Большинство множественных морфологически различных устойчивых мономорфных ЖТ возникают в одной и той же области сердца (т.е. имеют близко расположенные точки выхода или общие компоненты перешейка или диастолического пути).
Множественные однородные ЖТ, индуцируемые в ЭФ лаборатории, имеют клиническое значение, потому что различие между клиническим и неклиническим часто не определить. Клинически записи спонтанных ЖТ, купированных ИКД или иным аппаратом, часто не доступны. Даже если доступны, то различия в расположении электродов, позиции пациента, приеме антитаритмических препаратов могут влиять на схожесть между двумя эпизодами ЖТ, возникающими в одной и той же цепи.
Кроме того, наличие множественных морфологий ЖТ может быть упущено из виду из-за отсутствия ЭКГ в 12 отведениях, полученных во время множественных спонтанных эпизодов на различных антиаритмических препаратах. Использование полосок для записи ЖТ только в одном отведении является основным фактором, вводящим в заблуждение и предполагающим, что существует только один вид ЖТ. Минимально количество отведений ЭКГ, необходимых для распознавания отличий между разными источниками или цепями ЖТ, не определено.
Только TCL зависит от приема антиаритмических препаратов и может быть одинаковой для различных ЖТ или разной для ЖТ, возникающих в одной и той же области, следовательно, TCL — сама по себе ненадежный показатель клинически значимой ЖТ. Следует отметить, что индуцируемые ЖТ, которые никогда спонтанно не проявлялись до аблации, могут спонтанно возникать после аблации клинически значимой ЖТ.
Следовательно, термин клиническая ЖТ следует зарезервировать для индуцируемых ЖТ, которые, как известно, имеют ту же морфологию QRS в 12 отведениях ЭКГ и приблизительную TCL, что и спонтанная ЖТ. Другие ЖТ должны быть обозначены как другая предпологагаемая клиническая ЖТ или ранее не документированная морфология ЖТ.
3. Индукция полиморфной ЖТ или ФЖ. Когда ЭФИ выполняется у пациентов с устойчивой мономорфной ЖТ, развитие полиморфной ЖТ и ФЖ считаются неспецифическими ответами. И устойчивая, и неустойчивая полиморфная ЖТ могут быть индуцированы, даже у нормальных субъектов. В целом, для индукции ФЖ требуются множественные ЖЭс, подаваемые с более короткими интервалами сцепления (обычно < 180 мсек), чем для индукции устойчивой мономорфной ЖТ.
С другой стороны, индукция полиморфной ЖТ или ФЖ у пациента с сердечным арестом может иметь другое значение. Поскольку сердечный арест может быть вызван полиморфной ЖТ, индукция полиморфной ЖТ у данной популяции пациентов может быть значительной. Следовательно, хотя сомнения всегда остаются, индукция воспроизводимой полиморфной ЖТ рассматривается как возможный фактор клинической аритмии.
Особенности, которые предполагают, что полиморфная ЖТ может быть механистически значимой, — это вопроизводимый запуск одного и того же шаблона полиморфной ЖТ, особенно из различных точек стимуляции; воспроизводимость с помощью относительно мягкой стимуляции (единичными или двойными ЖЭс); и трансформация полиморфной ЖТ в устойчивую мономорфную ЖТ под воздействием прокаинамида.
Следует отметить, что индукция любой аритмии (устойчивой мономорфной ЖТ, полиморфной ЖТ или ФЖ) в случае недавнего ИМ (< 1 мес) может не иметь клинического значения.
4. Индукция очень быстрой ЖТ. Индукция ЖТ с TCL более 230 мсек — предиктор рецидивирующей желудочковой аритмии у пациентов высокого риска (с перенесенным ИМ и сниженной ФВЛЖ — <40%, ишемической кардиомиопатией, сопровождающейся обмороком, сердечным арестом с реанимационными мероприятиями или асимптомной неустойчивой ЖТ). У 20% пациентов, подвергающихся ЭФИ, можно индуцировать ЖТ с TCL 200-250 мсек.
Несмотря на ограниченное число исследований, тщательно и конкретно изучавших долгосрочные исходы этой группы больных, несмотря на то, что большие исследования, посвященные ИКД (MADIT и MUSTT), исключали тех пациентов, у которых аритмия индуцировалась более чем двумя ЖЭс, появляется все больше доказательств того, что индуцируемая быстрая ЖТ имеет существенное клиническое значение, поэтому ее больше не стоит рассматривать как неспецифический ответ на ЭФ тестирование, поскольку она несет значительный риск развития спонтанной желудочковой аритмии или ВСС при последующем длительном наблюдении.
Этот риск, вероятно, эквивалентен таковому у пациентов с индуцируемой ЖТ с TCL между 250 и 320 мсек, и намного выше, чем у больных, у которых ЖТ не индуцируется или индуцируется ФЖ. Эти результаты кажутся согласованными независимо от режима индукции ЖТ (2, 3 или 4 ЖЭс) или ФВЛЖ (< 30% или между 31% и 40%).
