а) Предпроцедурная оценка. Необходимо провести предпроцедурную оценку и лечение ишеми и и декомпенсации сердечной недостаточности, которые могут способствовать нестабильности во время процедуры аблации.
Визуализационные методики могут применяться для определения размера и локализации инфаркта, который потенциально содержит аритмогенный субстрат. Эти исследования также помогают исключить тромбы в ЛЖ, которые повышают риск эмболизации во время картирования.
Также у больных с ишемической ЖТ следует оценить коморбидность, которая может изменить подход к картированию и аблации. У пациентов с подозрением на заболевание периферических сосудов и патологию клапанного аппарата сердца оправдана оценка наличия тяжелого заболевания, потому что это может повлиять на доступ к ЛЖ (предсердный транссептальный vs ретроградный трансаортальный vs эпикардиальный).
Кроме того, перед процедурой необходимо оценить риски седации и анестезии, потому что данным пациентам, вероятно, потребуется глубокая седация или общая анестезия.
б) Оптимизация функции сердца. Терапия тяжелой сердечной недостаточности и ишемии миокарда должна быть оптимизирована. Следует рассмотреть возможность реваскуляризации миокарда у пациентов с обратимой ишемией, потому что тяжелая ишемия часто может усугубляться потенциальной индукцией длительных периодов тахикардии или гемодинамически нестабильных аритмий во время выполнения аблации.
Однако у пациентов с частыми или непрекращающимися ЖТ может потребоваться срочная катетерная аблация до обследования по поводу ИБС, чтобы достичь быстрого контроля над желудочковой аритмией.
в) Оценка внутрисердечных тромбов. Оценка внутриполостных тромбов ЛЖ — важная часть предпроцедурного обследования. Наличие тромбов в ЛЖ может повышать риск тромбоэмболии из-за манипуляций с катетером, также может препятствовать эндокардиальному доступу к «критическим» зонам цепи аритмии.
Частота тромбов в ЛЖ после острого ИМ снизилась в эпоху ЧКВ, но сообщается о 5-15%, особенно у пациентов с передним ИМ, ФВЛЖ менее 35% и апикальной дискинезией или аневризмой. Для исключения внутрисердечных тромбов могут применяться контрастная трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ), компьютерная томография и магнитнорезонансная томография (МРТ) сердца.
Хотя МРТ является золотым стандартом, контрастная трансторакальная ЭхоКГ — доступный метод с надежной позитивной и негативной предсказательной ценностью (93% и 91% соответственно). Согласно недавним сообщениям, внутрисердечная ЭхоКГ превосходит трансторакальную в обнаружении тромбов в ЛЖ. Другое преимущество внутрисердечной ЭхоКГ заключается в том, что она позволяет визуализировать границы тромба и направлять катетер относительно тромба ЛЖ.
Риск эмболии высок при наличии в ЛЖ мягких, подвижных, пролабирующих тромбов и менее высок при хронических, организованных и интрамуральных тромбах.
Оценка степени хронизации тромба может быть трудной задачей. Слоистая поверхность тромба с большой вероятностью указывает на организованный процесс; однако специфических критериев, указывающих на хронизацию тромба, нет. Более того, часто трудно надежно исключить наслоение при имеющемся остром/хроническом тромбе. Наличие подвижного тромба — абсолютное противопоказание для эндокардиальной катетерной аблации.
Наоборот, наличие слоистого тромба само по себе не является противопоказанием, если пациенту проводилась антикоагулянтная терапия варфарином на протяжении как минимум в течение 4 нед до аблации; однако тромб, скорее всего, будет находиться в области, где картирование будет важным (рубец/аневризма) и, следовательно, движение катетера в данной области очень нежелательно.
Аналогичным образом наличие внутрипредсердных сгустков должно быть исключено у пациентов с неадекватной антикоагуляцией и персистирующей ФП для снижения риска тромбоэмболии в случае прекращения ФП после электрической кардиоверсии с целью купирования нестабильных желудочковых аритмий, а также при транссептальном доступе к ЛЖ.
Электроанатомическое активационное и вольтажное картирование ишемической желудочковой тахикардии (ЖТ). Серия электроанатомических (Rhythmia) активационных и вольтажных карт ЖТ, исходящей из переднеапикальной области левого желудочка (ЛЖ). На верхнем рисунке окно интереса представляет образец комплекса QRS (слева, белым) с наложением полученного комплекса QRS (желтым), и продолжающейся записью ЖТ (наверху справа). Рисунки А-D включают: (1) записанную локальную электрограмму (слева) с указанием времени; (2) активационную карту (по середине) с главным распространением фронта красным цветом и хвостом фиолетовым цветом и значком передвигающегося электрода, обозначающим анатомическое расположение указанной локальной электрограммы; (3) вольтажную карту (справа) и идентичную локализацию значка передвигающегося электрода, что и на активационной карте. Красный на вольтажной карте отражает локальную электрограмму с амплитудой < 0,1 мВ; фиолетовый отражает локальную электрограмму с амплитудой > 0,4 мВ. (А) Активационный фронт достигает латерального участка переднеапикальной рубцовой зоны, где локальная электрограмма возникает в конце комплекса QRS. Стрелками показан вероятный путь распространения фронта во время диастолы. (Б) Фронт распространяется поперек рубца; локальная запись представляет среднедиастолическую фракционированную электрограмму, вероятно, соответствующую диастолическому пути цепи реентри. (В) Фронт продолжает распространяться вперед к перегородочному участку рубца, и соответствующее время локальной активации является поздним диастолическим. (Г) Распространяющийся фронт достигает границы рубца в области перегородки, где время локальной активации является пресистолическим, что, вероятно, указывает на точку выхода. Лат — латеральная стенка ЛЖ; Пер — перегородка ЛЖ
г) Визуализация аритмогенного субстрата. У пациентов с желудочковой дисфункцией гетерогренность ткани (фиброзно-рубцовая невозбудимая ткань и «выживший» миокард) обеспечивает потенциальный субстрат для реципрокных цепей. Для оценки субстрата и выявления пациентов с высоким риском желудочковых аритмий применяется несколько неинвазивых методик.
1. Вентрикулография. Левая вентрикулография дает ценную информацию относительно функции ЛЖ и наличия тромбов. Кроме того, можно выявить зоны нарушения движения стенок и аневризмы, которые, вероятно, содержат субстрат ЖТ.
2. Эхокардиография. Трансторакальная ЭхоКГ рутинно используется для оценки систолической функции ЛЖ, ФВЛЖ и нарушения движения стенки, где может находиться потенциальный субстрат ЖТ. Трансторакальная ЭхоКГ также служит надежным инструментом для исключения тромбов до проведения вмешательств в ЛЖ. Кроме того, она помогает выявлять относительно редкие кардиомиопатии, ассоциированные с ЖТ, такие как аритмогенная кардиомиопатия ПЖ и гипертрофическая кардиомиопатия.
Хотя эхокардиография дает информацию, касающуюся анатомических и сократительных параметров, она не может предоставить релевантную клиническую информацию относительно трансмуральной протяженности и интрамиокардиальной локализации рубца.
Трансторакальная ЭхоКГ может применяться у пациентов с ФП или ТП с целью обнаружения тромбов в ЛП и ушке ЛП для предотвращения тромбоэмболических событий при транссептальном доступе к ЛЖ или требующейся кардиоверсии. Тяжелое атеросклеротическое поражение аорты, определенное с помощью трансторакальной ЭхоКГ, может предостеречь оперирующего электрофизиолога от ретроградного доступа к ЛЖ.
Внутрисердечная ЭхоКГ, выполняемая из ПП или ПЖ, используется для визуализации в режиме реального времени при проведении аблационных процедур ЖТ. Внутрисердечная ЭхоКГ предоставляет как анатомическую, так и функциональную оценку ЛЖ, в режиме реального времени выявляя нарушения движения стенки. Она также обеспечивает визуализацию рубцовой ткани и, следовательно, помогает идентифицировать субстрат ЖТ и облегчает картирование и аблацию.
3. Магнитно-резонансная томография. В настоящее время МРТ —неинвазивный золотой стандарт для количественной оценки сердечной анатомии и функции, обладающий уникальной способностью дифференцировать и характеризовать ткани. По МРТ возможно выявить миокардиальный фиброз и некроз и определить границы рубцовой ткани, потенциально формирующей часть аритмогенного субстрата у пациентов с ишемической кардиомиопатией.
МРТ представляет особую ценность при оценке жизнеспособного и нежизнеспособного миокарда в инфарктной и плохо сокращающейся области миокарда, может отображать трансмуральные и нетрансмуральные инфаркты с высоким пространственным разрешением и более высокой точностью, чем сцинтиграфические методы.
Оценка особенностей и распределения рубца с помощью МРТ потенциально может помочь в выявлении пациентов с высоким риском ЖТ. У пациентов с ишемической кардиомиопатией было обнаружено, что нетрансмуральные области повышенного накопления контраста, а не трансмуральные предполагают повышенный риск устойчивой ЖТ.
Кроме того, визуализация топографии и трансмуральности рубца при отсроченном контрастировании помогает сфокусировать контрастирование и аблацию на проблемных областях и потенциально может облегчить доступ, необходимый для успешной аблации ЖТ (эндокардиальный vs эпикардиальный).
Более того, применение предварительно полученных томограмм с данными электроанатомического картирования в режиме реального времени успешно используется для облегчения катетерной навигации и аблации в ЛЖ. Визуализация желудочковой анатомии и препятствий на пути к успешной процедуре, например, эпикардиального жира в случае эпикардиальных доступов к картированию, возможность навигации и аблации в камерах желудочков могут сократить время вмешательства, снизить риск осложнений и увеличить вероятность успеха.
Один потенциальный недостаток касается безопасности и качества изображений МРТ у пациентов с имплантированными сердечными устройствами. Тем не менее, недавние исследования убедительно продемонстрировали возможность и безопасность МРТ у пациентов с сердечными устройствами, а развивающиеся технологии улучшили совместимость МРТ и некоторых устройств.
Важно, что программное обеспечение устройства вызывает значительные артефакты, особенно в переднебазальных отделах свободной стенки ЛЖ, что снижает качество изображений и часто ограничивает интерпретацию МРТ у больных с ЖТ. В то же время у большинства пациентов в межжелудочковой перегородке, латеральной и нижней стенках ЛЖ артефактов нет. Недавно сообщалось, что при широкополосной МРТ с поздним контрастированием гадолинием снижаются гиперинтенсивные артефакты, вызванные генератором ИКД.
4. Позитронно-эмиссионная томография. В настоящее время позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) считается золотым стандартом для оценки жизнеспособности ткани. У пациентов с ишемической ЖТ ПЭТ может точно обозначить рубец миокарда в ЛЖ и дать дополнительную характеристику ткани, отображая метаболические и морфологические данные субстрата ЖТ.
При ПЭТ пространственное разрешение составляет 4-6 мм и может очертить рубец в любом сегменте стенки с хорошей корреляцией между областями миокарда с напряжением менее 0,5 мВ и миокардиальным рубцом, определенным с помощью ПЭТ [80].
Поскольку изображения ПЭТ сами по себе не обеспечивают необходимую анатомическую информацию, для интеграции с электроанатомическими картами требуется компьютерная томография (КТ) с ангиографией для получения анатомического скелета; на точную анатомическую локализацию может быть наложена физиологическая информация, предоставленная ПЭТ. Объединение наборов мультимодальных изображений, полученных при ПЭТ/КТ, позволяет точно и одновременно отображать анатомию ЛЖ и миокардиальный рубец, а также с помощью изображений может облегчить доступ к аблациям ЖТ на основе субстрата.
5. КТ сердца. КТ сердца с контрастным усилением позволяет выполнить детальную и сравнительную оценку миокарда ЛЖ с использованием мультимодальной визуализации на основе анатомических, динамических и перфузионных параметров для выявления аномального субстрата (миокардиальный рубец и пограничная зона) с высоким пространственным (< 1 мм) и временным разрешением. Области с гипоперфузией и истончением стенки по КТ лучше всего коррелируют с областями аномального вольтажа (< 1,5 мВ), чем рубцовая зона сама по себе (< 0,5 мВ).
Перфузионная визуализация с помощью КТ может указывать на трансмуральность и интрамиокардиальную локализацию рубца.
Способность КТ с контрастным усилением характеризовать трансмуральную протяженность и интрамиокардиальную локализацию рубца и визуализировать «выжившие» средние и эпикардиальные слои миокарда в области эндокардиального рубца потенциально может помочь в выявлении зон, вовлеченных в миокардиальный реентри и представляющих подходящие цели для аблации, а также помочь в преодолении одного из существенных ограничений эндокардиального вольтажного картирования.
Кроме того, наличие эпикардиального субстрата ЖТ может облегчить планирование аблаций ЖТ, например, при комбинированном эндокардиальном и эпикардиальном доступе. При сравнении с МРТ с контрастом абсолютные размеры областей с ранней гипоперфузией и отсроченным контрастированием были одинаковы при КТ с контрастом и МРТ с контрастом.
Более того, трехмерное изображение аномального миокарда может быть точно извлечено и встроено в системы клинического картирования, отображающие области с аномальными анатомическими, динамическими и перфузионными параметрами для аблаций ЖТ на основе субстрата.
д) Доступ к левому желудочку. Обычным доступом к ЛЖ является ретроградный трансаортальный, как правило через бедренную артерию. Также может использоваться предсердный трассептальный доступ, хотя доступ ко всему ЛЖ в этом случае затруднен. И транссептальный и ретроградный доступ могут применяться одновременно, поэтому в случае, когда конкретная область ЛЖ не может быть картирована при одном доступе, она может быть картирована при другом доступе.
Антикоагуляция (гепарин внутривенно) начинается, как только доступ к ЛЖ осуществлен (или чаще перед этим) до поддержания активированного времени свертывания (АВС) между 250 и 350 сек.
Для некоторых электродных катетеров с высокой тромбогенностью может потребоваться АВС не менее 300 сек.
При наличии тяжелого артериального заболевания, выраженного аортального стеноза или механического протеза аортального клапана ретроградный трансаортальный доступ к ЛЖ запрещен. С другой стороны, механический протез митрального клапана исключает предсердный доступ к ЛЖ. Кроме того, наличие подвижного тромба является абсолютным противопоказанием к эндокардиальной катетерной аблации, в этом случае должен рассматриваться эпикардиальный доступ.
е) Гемодинамическая поддержка. Ишемическая ЖТ часто сочетается с гемодинамической нестабильностью, что исключает технику детального entrainment и активационного картирования. Более того, повторяющиеся индукции коротких периодов нестабильной ЖТ или даже продолжительные эпизоды гемодинамически устойчивой аритмии могут иметь пагубный кумулятивный эффект и подвергать пациентов прогрессирующему нарушению гемодинамики, ишемии миокарда, утяжелению сердечной и почечной недостаточности, влияя на заболеваемость и клинические результаты.
У некоторых пациентов, подвергающихся аблации ЖТ, особенно со значительно сниженной ФВЛЖ или существующей тяжелой сердечной недостаточностью и в случаях едва переносимой индуцированной ЖТ, может выполняться поддержка кровообращения с помощью внутривенной инфузии дофамина, добутамина или фенилэфрина; внутриаортальной баллонной контрпульсации; экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО); или искусственного ЛЖ (Impella — микроциркуляторный аксиальный насос, Abiomed, Danvers, МА; and Tandem Heart, Cardiac Assist, Pittsburgh, PA, United States).
Кроме того, внутривенная инфузия прокаинамида (максимальная нагрузочная доза при внутривенном введении составляет 15 мг/кг при скорости 50 мг/мин) с последующей непрерывной инфузией с максимальной скоростью 0,11 мг/кг/мин может замедлить и стабилизировать частоту при ЖТ.
Хотя внутриаортальные баллонные насосы повышают диастолическое давление и снижают постнагрузку в периоды синусового ритма, они не обеспечивают существенной гемодинамической поддержки во время ЖТ. Внутриаортальные баллонные насосы требуют синхронизации с сердечным циклом, чего нельзя добиться при быстрых желудочковых аритмиях. И наоборот, временные чрескожные вспомогательные устройства для ЛЖ обычно могут обеспечивать большую гемодинамическую стабильность, поддержание сердечного выброса и перфузию жизненно важных органов в случае нестабильной ЖТ.
ЭКМО может давать существенное преимущество, когда применение временных чрескожных вспомогательных устройств для ЛЖ из-за механического протеза аортального клапана или тромбоза в ЛЖ невозможно.
Помимо потенциальной пользы в снижении риска острой сердечной недостаточности после процедуры, хорошая гемодинамическая поддержка с помощью временных чрескожных вспомогательных устройств для ЛЖ может способствовать поддержанию устойчивой ЖТ в течение более длительного времени и, следовательно, более детальному выполнению entrainment и активационного картирования во время ЖТ, что в конечном итоге приведет к большему числу прекращений ЖТ после аблации.
Даже в случае гемодинамически стабильной ЖТ механическая гемодинамическая поддержка может снизить внутрисердечное давление при наполнении, напряжение стенки желудочка, потребление кислорода миокардом, что потенциально может уменьшить риск оглушения миокарда из-за индукций множественных ЖТ для картировании и во время аблации.
Чрескожные вспомогательные устройства для ЛЖ применяются в качестве «спасительного» средства у пациентов с перипроцедурным острым падением гемодинамики, или когда требуются картирование и аблация гемодинамически нестабильных ЖТ. Совсем недавно несколько центров сообщили о потенциальной выгоде превентивного применения механической гемодинамической поддержки у пациентов высокого риска, подвергающихся аблации ЖТ.
К предикторам острого перипроцедурного падения гемодинамики относятся: пожилой возраст, ишемическая кардиомиопатия, значительно сниженная ФВЛЖ, наличие шторма, III/IV функциональный класс по New York Heart Association (NYHA), хроническая обструктивная болезнь легких, диабет, общая анестезия. Однако в недавних исследованиях это не всегда означало улучшение краткосрочного результата или более продолжительную свободу от ЖТ.
Кроме того, следует считаться с некоторыми потенциальными рисками, связанными с применением данных устройств, включая осложнения при сосудистом доступе и тромбоэмболии. Поэтому эти устройства используются выборочно, их потенциальные риски должны быть сопоставлены с ожидаемой добавочной стоимостью для стратегии картирования и аблации у конкретного пациента. Хотя может отмечаться некоторое влияние устройств при электроанатомическом картировании, оно обычно не мешает успеху аблации.
Важно, что во время процедуры аблации необходимо тщательно мониторировать объем и баланс жидкости, особенно при использовании аблационных катетеров с открытым орошением. У некоторых пациентов следует рассмотреть применение диуретиков и использовать меньшие скорости орошения или катетеры с закрытой системой орошения. При транссептальном доступе к ЛЖ в оценке объемного статуса помогает мониторирование давления в ЛП.
