В случае ишемической ЖТ стимуляционное картирование служит только подтверждающим методом локализации цепи ЖТ. Оно может применяться для идентификации предполагаемого выхода или перешейка цепи ЖТ, но оно недостаточно специфично или чувствительно, чтобы быть единственным ориентиром для аблации.
Стимуляционное картирование также может использоваться в комбинации с субстратным картированием, когда другие картирующие техники недоступны, так что оно может предоставить информацию касательно направления аблации.
а) Техника стимуляционного картирования. Стимуляционное картирование при НСР после прекращения ЖТ предпринимается в потенциальных точках перешейка (идентифицированных активационным и entrainment картированием во время ЖТ). Применяется как биполярная, так и монополярная стимуляция; однако стимуляционное картирование преимущественно проводится монополярными стимулами (10 мА, 2 мсек) с дистального электрода картирующего катетера (катод) и электрода в нижней полой вене (НПВ; анод).
Хотя биполярная стимуляция вызывает меньший артефакт стимула, существует возможность захвата на проксимальном кольце электрода и на кончике электрода, что может снижать точность, особенно при больших межэлектродных расстояниях (8-10 мм) и большой силе тока (рис. ниже). Стимуляция, лишь немного превышающая порог, вероятно, повысит точность. PCL обычно находится в диапазоне 500-700 мсек, что быстрее синусовой частоты и медленнее скорости индуцированных ЖТ.
Эффект биполярной и высокомощной стимуляции на морфологию стимулированного комплекса QRS в рубцовом миокарде. На рисунке представлен катетер, стимулирующий точку в рубцовой зоне (передняя часть перегородки) левого желудочка. (А) При низкомощной монополяр-ной стимуляции захватывается относительно маленькая зона (синий ореол), вызывая длинный интервал S-QRS, потому что импульс должен пройти через рубцовую ткань, пока не «встретит» достаточное количество ткани для образования комплекса QRS. (Б) Биполярная или высокомощная монополярная стимуляция захватывает большую область, приводя к более короткому S-QRS, но при использовании того же пути, в результате морфология QRS та же, как и при менее мощной монополярной стимуляции. (В) Высокомощная биполярная стимуляция захватывает намного большую область и теперь может напрямую активировать нормальный миокард, минуя зону медленного проведения в рубцовой ткани. Это приводит к очень короткому S-QRS и разнообразной морфологии QRS, чем раньше, несмотря на выполнение стимуляции в той же точке. LVprox — проксимальный электрод картирующего катетера в левом желудочке
Полученная морфология на ЭКГ в 12 отведениях сравнивается с таковой при ЖТ. Записи ЭКГ должны быть пересмотрены с такими же настройками усиления и фильтра при скорости 100 мм/сек. Часто бывает полезно иметь монитор с разделением, когда на одной панели отображается целевая ЖТ, а для сравнения на другой — стимулированные QRS в 12 отведениях, а также обычные распечатанные ЭКГ в 12 отведениях для параллельного сравнения на бумаге.
Кроме того, теперь в некоторых системах регистрации и электроанатомического картирования доступно автоматическое сопоставление стимуляционной карты. Чем выше степень конкордантности между морфологией во время стимуляции и тахикардии, тем ближе находится катетер к зоне выхода перешейка ЖТ.
Оценка S-QRS также имеет значение. Интервал S-QRS измеряется до начала самого раннего QRS на ЭКГ с 12 отведениями. Точки, при стимуляции которых получается тот же самый QRS, как и на начальном участке перешейка с различными задержками, идентифицируются в попытке проследить курс перешейка ЖТ (см. рис. ниже).
Алгоритм для entrainment при желудочковой тахикардии. Прилагаемая иллюстрация представляет собой схематическое изображение цепи желудочковой макрореентри тахикардии, показан общий диастолический путь (критический перешеек), точки входа и выхода, внутренняя и внешняя петли и тупиковые сторонние пути («свидетели») в трех локализациях. PPI — постстимуляционный интервал; S — стимул; TCL — длительность цикла тахикардии; ЭГ — электрограмма
б) Морфология QRS во время стимуляции при тахикардии. Когда желудочковая активация начинается из точечного источника (например, во время фокальных ЖТ или во время стимуляции электродным катетером), конфигурация QRS на поверхностной ЭКГ определяется последовательностью желудочковой активации, которая в значительной степени определяется начальным местом желудочковой деполяризации. Анализ специфичных конфигураций QRS в нескольких отведениях позволяет оценить место нахождения точки стимуляции с точностью до нескольких квадратных сантиметров.
Следовательно, сравнение стимулированной конфигурации с таковой при ЖТ особенно полезно при локализации небольшого очага аритмии в сердце с нормальной структурой (например, идиопатическая ЖТ из выносящего тракта ПЖ).
С другой стороны, реципрокные цепи в заживших постинфарктных рубцах часто простираются на несколько квадратных сантиметров и могут иметь разнообразные конфигурации. Во многих цепях возбуждение циркулирует в выживших миоцитах в рубцовой зоне, деполяризация которых не регистрирунтся на стандартной поверхностной ЭКГ. Затем комплекс QRS записывается после того, как фронт реентри выходит из рубцовой области и распространяется на желудочки.
Следовательно, морфология QRS во время стимуляции при НСР в точках рядом с цепью ЖТ зависит от того, где именно стимуляционный фронт покидает зону рубца, чтобы активировать больше миокарда. Морфология QRS в 12 отведениях во время стимуляции, соответствующая таковой при ЖТ, предполагает близость к выходу или перешейку реципрокной цепи ЖТ. Стимуляционное картирование в точках, расположенных в перешейке более проксимально, также может вызывать сходный комплекс QRS, с более длинным интервалом S-QRS (из-за задержки проведения стимулированного фронта к точке выхода).
Интервал S-QRS прогрессивно удлиняется по мере того, как точка стимуляции движется вдоль перешейка, что согласуется со стимуляцией, удаляющейся от выхода. И наоборот, плохая стимуляционная карта обычно имеется во время стимуляционного картирования в точках, расположенных ближе к входной зоне перешейка ЖТ. Как отмечалось выше, очень важно сравнение морфологий при стимуляции и при ЖТ по всем 12 отведениям ЭКГ.
Однако следует понимать, что стимуляционное картирование менее полезно для управления аблацией ишемической ЖТ. Стимулированные конфигурации QRS, отличающиеся от морфологии при ЖТ, могут наблюдаться, даже когда стимуляция проводится вблизи перешейка ЖТ, а соответствующие морфологии при стимуляции и ЖТ могут отмечаться, когда стимуляция осуществляется из точек «свидетеля», которые не являются оптимальными целями для аблации.
в) Интервал S-QRS во время стимуляционного картирования. Стимуляция в нормальном миокарде ассоциируется с интервалом S-QRS менее 40 мсек. Удлинение интервала S-QRS предполагает, что точка стимуляции находится в защищенной зоне, заставляя стимулированный фронт медленно распространяться по рубцовой области, прежде чем выйти на удаленные границы рубца, чтобы активировать больше миокарда, вызывая латентность между миокардиальным захватом и началом поверхностного QRS.
Эти точки обычно связаны с аномальными фракционированными электрограммами во время HCR Вероятно, что в случае ишемической ЖТ точки стимуляции с длинными задержками S-QRS выявляют каналы с медленным проведением, которые пересекают плотную рубцовую ткань и потенциально могут формировать перешейки ЖТ. Однако, хотя такие точки часто располагаются в непосредственной близости от предполагаемых перешейков клинической ЖТ, они могут являться частью реципрокной цепи (т.е. критическим перешейком) или всего лишь свидетелем, поэтому требуются другие картирующие маневры для подтверждения роли таких точек в цепи клинической ЖТ.
Создание латентной карты с помощью системы электроанатомического картирования для графического отображения зон с латентностью S-QRS также может быть полезным методом для первоначального скрининга точек во время НСР.
Части перешейков реципрокной цепи ЖТ можно проследить во время НСР путем комбинации морфологии QRS с задержкой S-QRS во время стимуляционного картирования на анатомических картах. Выход из цепи реентри, который, вероятнее всего, расположен на границе инфаркта и ближе к нормальному миокарду, часто не имеет задержки во время стимуляционного картирования при НСР, даже если может быть разумной целью для аблации.
Точки с длинными интервалами S-QRS в перешейках могут располагаться более проксимально; следовательно, они, скорее всего, будут связаны с распространением стимулированного фронта в антидромном направлении от цепи реентри, что приводит к QRS, отличным от такового во время ЖТ. Точки с удлиненными интервалами S-QRS во время стимуляционного картирования часто связаны с другими маркерами точек реципрокной цепи; однако это немного ограниченное руководство по картированию.
Примерно 25% из вероятно относящихся к цепи реентри имеют короткие интервалы S-QRS во время стимуляционного картирования, и более 20% точек с длинными интервалами S-QRS, по-видимому, не имеют отношения к реципрокной цепи.
г) Ограничения стимуляционного картирования. При ишемической ЖТ стимуляционное картирование имеет существенные ограничения в возможности идентификации критического перешейка круга реентри. Стимулированная конфигурация QRS, отличающаяся от таковой во время ЖТ, достоверно не указывает на удаленность точки стимуляции от цепи реентри. Фактически, сходная или даже идентичная морфология, полученная при стимуляции из известного перешейка, выявленного картированием, встречается редко.
Во время ЖТ фронт распространяется в одном направлении (т.е. ортодромно в пределах цепи реентри). Точно так же во время entrainment тахикардии из точек, расположенных в критическом перешейке, стимулированный фронт распространяется в ортодромном направлении вдоль перешейка ЖТ, в то время как столкновение с предыдущим фронтом предотвращает его антидромное распространение, приводя к появлению QRS с морфологией, идентичной таковой при ЖТ.
И наоборот, во время стимуляционного картирования во время НСР (при отсутствии предшествующего ортодромного фронта, распространяющегося вдоль перешейка), стимулированный фронт (даже при стимуляции из критического перешейка) потенциально может распространяться как минимум в двух направлениях — ортодромном и антидромном (относительно направления распространения ЖТ) и, следовательно, выходить из рубцовой области в различных точках, приводя к различной морфологии QRS.
Этот паттерн активации во время стимуляционного картирования может быть очень зависим от близости точки стимуляции к точкам входа и выхода вдоль критического перешейка. Во время стимуляции в точках ближе к входной зоне стимулированный антидромный фронт покидает защищенный перешеек на входе перед тем, как ортодромный фронт достигает точки выхода. В результате активация миокарда происходит преимущественно из-за антидромного фронта, что приводит к морфологии QRS, значительно отличающейся от таковой во время ЖТ. Если ортодромный фронт достигает выхода, то происходит слияние QRS, которое включает деполяризацию как от антидромного, так и от ортодромного фронтов.
Кроме того, наличие функционального блока во время ЖТ, но не во время НСР, еще более ограничивает ценность стимулированного картирования. Функциональный блок может иметь решающее значение для определения защищенного канала проведения, позволяющего реентри. Такой блок может изменяться или отсутствовать во время стимуляционного картирования при НСР и, следовательно, стимулированный фронт (даже при стимуляции из критического перешейки) может не следовать по тому же пути, что и фронт ЖТ (рис. ниже).
Функциональный блок во время желудочковой тахикардии (ЖТ). Слева — ЖТ распространяется через диастолический коридор, поддерживаемый линиями блока. В центре — стимуляция во время ЖТ распространяется по диастолическому коридору (звездочка) так же, как и ЖТ, из-за существования линий блока. Справа — стимуляция во время синусового ритма в той же точке приводит к совершенно другому паттерну активации и комплексу QRS, если линии блока во время ЖТ были определены функционально, а не анатомически
Это еще более усугубляется тем фактом, что стимуляционное картирование обычно выполняется с частотой медленнее, чем при ЖТ, чтобы избежать индукции ЖТ во время стимуляционного процесса, что может снизить вероятность развития линии функционального блока.
Более того, область, по которой передается ток, особенно когда требуется ток высокой частоты для относительно невозбудимой ткани, может влиять на паттерн последующей желудочковой активации, предположительно за счет захвата удаленной ткани (т.е. far-field). Если так происходит, это может указывать на стимуляцию в зоне защищенного перешейка, где стимуляция с низкой выходной мощностью будет захватывать только перешеек, в то время как стимуляция с более высокой мощностью может захватывать как перешеек, так и far-field ткань, приводя к различным морфологиям QRS и интервалам S-QRS (рис. ниже).
Влияние силы стимула (S) на комплекс QRS и интервал S-QRS во время стимулирующего картирования. Комплексы QRS, возникающие при стимуляции из одной и той же точки, но с различной силой тока, показаны от более высокой до более низкой мощности. Обратите внимание как на значительные изменения конфигурации QRS, так и на прогрессивное удлинение интервала S-QRS. Это легко воспроизвести; увеличение выходной мощности изменило данные электрограммы и интервала S-QRS, а уменьшение выходной мощности снова повторило представленные здесь данные
С другой стороны, стимуляция во время НСР из точек, связанных с цепью реентри, но не являющихся частью цепи, обычно может вызывать морфологию QRS, идентичную таковой при ЖТ, потому что стимулированный фронт может быть физиологически вынужден следовать по тому же маршруту активации, что и тахикардитический, при условии, что стимуляция выполняется между входом и выходом защищенного перешейка. Хотя эта стратегия может привести к идентификации точек нерелевантной внутренней петли и прилегающих «свидетелей», как и желаемых точек перешейка, она все же может быть полезной для грубого определения области цепи ЖТ.
В лучшем случае стимуляционная карта, соответствующая ЖТ, только выявит точку выхода к нормальному миокарду, которая может быть удалена от критических точек цепи, требующих аблации. Поэтому стимуляционное картирование остается только подтверждающим методом лозализации реципрокной цепи.
