Картирование при постинфарктных преждевременных желудочковых комплексах сердца
У большинства пациентов с перенесенным ИМ и частыми желудочковыми экстрасистолами (ЖЭС) источник экстрасистол соотносится с низковольтажными точками, соответствующими локализации инфаркта по аналогии с пациентами с ишемической ЖТ.
Кроме того, у пациентов с ишемической кардиомиопатией и ЖТ, сходной с морфологией ЖЭС, оба типа аритмий имеют критические целевые точки в низковольтажных зонах, и место возникновения ЖЭС часто совпадает с точкой выхода реципрокной цепи ЖТ.
К тому же, как и в случае ЖТ, поздние потенциалы могут обнаруживаться во время диастолы в месте возникновения большинства ЖЭС. Поздние потенциалы следуют за желудочковой электрограммой во время синусового ритма и предшествуют желудочковой электрограмме при ЖЭС. Могут наблюдаться небольшие различия в морфологии между ЖЭС и ЖТ, которые могут быть связаны со скоростью.
Возможные механизмы ЖЭС у пациентов с перенесенным ИМ включают реентри, триггерную активность и аномальный автоматизм. Из-за нескольких общих черт с ишемической ЖТ реентри может играть ключевую роль в ишемических ЖЭС; однако это не подтверждается картированием с высоким разрешением.
Тем не менее, у небольшого процента пациентов ЖЭС возникают не из рубцовой ткани. У этих пациентов ЖЭС могут быть следствием триггерной активности или аномального автоматизма, как при идиопатических ЖЭС.
Влияние направления распространения фронта на конфигурацию электрограммы (ЭГ). Катетер выполняет запись над островком рубца, окруженном нормальной тканью. (А) Фронт, приходящий с левой стороны, рубцом разделяется, но ткань с обеих сторон активируется одновременно, приводя к относительно нормальной ЭГ. (Б) Фронт, приходящий под прямым углом к предыдущему, рубцом разделяется, но на ближней стороне ткань активируется раньше, а на противоположной — намного позже, приводя к заметно разделенной записи
Поскольку ишемические ЖЭС и ЖТ часто имеют общие критические области, картирование ЖЭС может применяться как суррогат для картирования ЖТ. У этих пациентов аблация частых ЖЭС потенциально может устранить ЖТ. Однако чувствительность и специфичность данного подхода в невыборочной популяции неизвестны, как и распространенность ЖЭС, указывающих на точки выхода ЖТ.
Если эта концепция подтвердится большими исследованиями, картирование ЖЭС может использоваться для идентификации точек выхода ЖЭС и для поиска предшествующих ЖЭС диастолических потенциалов, которые могут отражать зоны медленного проведения, соответствующие ЖТ.
Если целью являются только ЖЭС, то этого может быть достаточно для устранения ЖТ, имевших точку выхода рядом с точкой возникновения ЖЭС, поэтому отпадает необходимость в индукции ЖТ, что может иметь большое значение у пациентов с нестабильными или некартируемыми ЖТ.
Вольтажное картирование у этих больных может быть полезно для фокусирования процедуры картирования на низковольтажных зонах, потому что у большинства пациентов эта область содержит аритмогенный субстрат.
Более того, у большинства пациентов с перенесенным ИМ и частыми ЖЭС катетерная аблация ЖЭС потенциально может привести к улучшению ФВЛЖ. Перед имплантацией кардиовертера-дефибриллятора с целью первичной профилактики ВСС может быть полезным обследовать пациентов с ишемической кардиомиопатией на предмет частых ЖЭС с помощью 24-часового мониторирования по Холтеру. Аблация частых ЖЭС может улучшить ФВАЖ, так что у пациента не будет такого критерия для ИКД.
К тому же у пациентов с рецидивирующей полиморфной ЖТ или ФЖ, вызванной ЖЭС с постоянной морфологией QRS, аблация триггера аритмии (ЖЭС), а не субстрата часто успешно помогает снизить бремя этих аритмий.
