Инфарктный рубец в основном располагается в субэндокарде и распространяется к эпикарду в зависимости от специфического расположения коронарных артерий пациента.
Следовательно, в отличие от субстратов ЖТ у пациентов с неишемической кардиопатией, аритмогенная ткань может быть доступна из эндокарда у большинства пациентов с перенесенным ИМ.
Даже при наличии эпикардиального субстрата эндокардиальная аблация часто может устранить вышележащие эпикардиальные цели через истонченный рубец, минимизируя необходимость в эпикардиальной аблации.
Тем не менее, ЖТ, возникающая в субэпикарде, остается важной причиной неудачных эндокардиальных аблационных подходов. В специализированных центрах эпикардиальная аблация требуется в примерно 10-25% случаях ишемических ЖТ и, по-видимому, чаще встречается при инфарктах нижней стенки, чем передней.
Однако эпикардиальный доступ зачастую очень сложен у пациентов, ранее перенесших кардиохирургическую операцию (что наблюдается у 55% больных, подвергающихся аблации ЖТ).
В настоящее время отсутствуют согласованные критерии для определения необходимости и подходящего времени для эпикардиального доступа для процедур аблации субстрата ишемической ЖТ.
Влияние направления распространения фронта на конфигурацию электрограммы (ЭГ). Катетер выполняет запись над островком рубца, окруженном нормальной тканью. (А) Фронт, приходящий с левой стороны, рубцом разделяется, но ткань с обеих сторон активируется одновременно, приводя к относительно нормальной ЭГ. (Б) Фронт, приходящий под прямым углом к предыдущему, рубцом разделяется, но на ближней стороне ткань активируется раньше, а на противоположной — намного позже, приводя к заметно разделенной записи
Эпикардиальный доступ обычно используется, когда распространенное эндокардиальное картирование или аблация не достигают желаемой конечной точки. Невозможность идентифицировать перешеек реципрокной цепи во время эндокардиального картирования ишемической ЖТ наводит на мысль, что перешеек располагается эпикардиально или интрамурально.
В этих случаях эндокардиальное активационное картирование может демонстрировать очаг наиболее ранней эндокардиальной активации, где entrainment указывает на потенциальный выход или точку внешней петли, но аблация не прерывает ЖТ, предполагая наличие эпикардиальной или интрамуральной цепи с широким эндокардиальным выходом.
Кроме того, эндокардиальное монополярное (а не биполярное) вольтажное картирование может прогнозировать наличие и лучше приблизить большее количество аномалий эпикардиального биполярного сигнала, которые потенциально могут служить субстратом для ЖТ.
Хотя разнообразные ЭКГ признаки традиционно используются для прогнозирования потребности в эпикардиальном доступе на основании морфологии ЖТ, только лишь по поверхностной ЭКГ нельзя надежно предсказать необходимость в эпикардиальном доступе и картировании для любой данной ЖТ.
Морфология QRS связана исключительно с точкой выхода ЖТ, и это не означает, что некоторые другие компоненты цепи (такие как критический перешеек или точка входа) не могут быть устранены при аблации из эндокарда, даже если подразумевается эпикардиальный выход по ЭКГ признакам.
С другой стороны, трансмураль ность инфаркта, по-видимому, предсказывает эпикардиаль ный аритмогенный субстрат и потребность в эпикардиаль ном доступе для улучшения исхода аблации.
Трансмуральность миокардиального рубца может быть оценена пред процедурными визуализирующими методами (МРТ, ЭхоКГ, КТ, однократная фотоэмиссионная КТ) и потенциально может помочь в выявлении пациентов с ишемической ЖТ, которым в качестве первоначального доступа подходит комбинированный эндокардиально-эпикардиальный доступ.
Также было выявлено, что и распространенный плотный эндокардиальный рубец на биполярной вольтажной карте (занимающий более 10% площади поверхности эндокарда), предполагает трансмуральность рубца.
Подход к эпикардиальному картированию по существу такой же, как и к эндокардиальной аблации, включая активационное, entrainment, субстратное и стимуляционное картирование, подробно обсужден в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
