Целью картирования при ишемической ЖТ является поиск точек с непрерывной активностью, охватывающей диастолу, или с изолированным среднедиастолическим потенциалом, предположительно представляющих диастолический путь (критический перешеек) реципрокной цепи. В отличие от фокальной тахикардии, пресистолическая электрограмма, предшествующая тахикардитическому комплексу на 10-40 мсек, не является адекватной для определения цели аблации при макрореентри тахикардии
Активационное картирование ишемической ЖТ имеет несколько необходимых условий, включая воспроизводимость ЖТ во время ЭФИ, гемодинамическую стабильность ЖТ (что обычно требует относительно медленной частоты) и стабильность цепи ЖТ (т.е. стабильность морфологии ЖТ и TCL).
Если тахикардия не стабильна (морфологически или гемодинамически), то картирование все же можно выполнить в некоторых случаях, запуская и прекращая ЖТ после сбора данных в каждой точке, предполагая повторный запуск той же самой ЖТ.
Кроме того, плохо переносимые быстрые ЖТ иногда могут быть замедлены с помощью антиаритмических препаратов для выполнения картирования. В целом, антиаритмические препараты не нарушают последовательность активации, несмотря на замедление ЖТ и расширение QRS, и, хотя электрограмма в месте возникновения может быть расширена, ее соотношение с началом QRS остается неизменным.
Более того, как обсуждалось ранее, применение внутривенных вазопрессоров и внешние устройства для гемодинамической поддержки потенциально могут улучшить гемодинамику и позволить выполнить картирование иначе нестабильной ЖТ. Использование 20-полярного катетера (PentaRay; межэлектродное пространство 2-6-2 мм, электроды 1 мм), мини-баскет-катетера (Orion) и бесконтактного картирования может предоставить большой объем данных, полученных при активационном картировании во время неустойчивой или нестабильной ЖТ.
а) Техника активационного картирования. Во время электроанатомического активационного картирования в качестве электрического эталона обычно выбирается морфологически стабильная и регулярная электрограмма, полученная из эндокардиального (например, электрограмма верхушки ПЖ) или поверхностного отведения (например, отведения поверхностной ЭКГ с комплексом QRS, у которого во время ЖТ отмечается острая вершина и выраженное положительное или отрицательное отклонение).
Ширина интересующего окна настраивается примерно на 20 мсек меньше, чем TCL. Середина интересующего окна выбирается так, чтобы она совпадала с электрическим эталоном или со средней диастолой на ЭКГ.
Точечное активационное картирование или высокоплотное картирование с помощью мультиэлектродного или мини-баскет-катетера выполняется при движении картирующего катетера по эндокарду интересующей области, чтобы определить морфологию локальной электрограммы и время активации. Сначала следует искать общую область возникновения тахикардии согласно поверхностной ЭКГ и данных доаблационной визуализации, локализовавших зону инфаркта, которая, возможно, содержит аритмогенный субстрат (см. рис. ниже).
Электроанатомическое активационное и вольтажное картирование ишемической желудочковой тахикардии (ЖТ). Серия электроанатомических (Rhythmia) активационных и вольтажных карт ЖТ, исходящей из переднеапикальной области левого желудочка (ЛЖ). На верхнем рисунке окно интереса представляет образец комплекса QRS (слева, белым) с наложением полученного комплекса QRS (желтым), и продолжающейся записью ЖТ (наверху справа). Рисунки А-D включают: (1) записанную локальную электрограмму (слева) с указанием времени; (2) активационную карту (по середине) с главным распространением фронта красным цветом и хвостом фиолетовым цветом и значком передвигающегося электрода, обозначающим анатомическое расположение указанной локальной электрограммы; (3) вольтажную карту (справа) и идентичную локализацию значка передвигающегося электрода, что и на активационной карте. Красный на вольтажной карте отражает локальную электрограмму с амплитудой < 0,1 мВ; фиолетовый отражает локальную электрограмму с амплитудой > 0,4 мВ. (А) Активационный фронт достигает латерального участка переднеапикальной рубцовой зоны, где локальная электрограмма возникает в конце комплекса QRS. Стрелками показан вероятный путь распространения фронта во время диастолы. (Б) Фронт распространяется поперек рубца; локальная запись представляет среднедиастолическую фракционированную электрограмму, вероятно, соответствующую диастолическому пути цепи реентри. (В) Фронт продолжает распространяться вперед к перегородочному участку рубца, и соответствующее время локальной активации является поздним диастолическим. (Г) Распространяющийся фронт достигает границы рубца в области перегородки, где время локальной активации является пресистолическим, что, вероятно, указывает на точку выхода. Лат — латеральная стенка ЛЖ; Пер — перегородка ЛЖ
Обычно при активационном картировании используются записи биполярных электрограмм, как имеющих улучшенное соотношение сигнал/шум и более четко определенные высокочастотные компоненты. С другой стороны, в рубцовых зонах монополярные записи имеют очень низкие амплитуды с плохим соотношением сигнал/шум, а отдаленную электрическую активность бывает трудно отделить от локальных электрограмм.
Это особенно верно для записи областей с предшествующим ИМ, где потенциалы QS являются повсеместными, и часто невозможно выбрать быстрое отрицательное dV/dt соотношение, когда весь потенциал QS имеет низкую амплитуду и/или медленно записывается. Следовательно, при изучении ишемической ЖТ монополярные электрограммы обычно фильтруются с настройками, сравнимыми с настройками биполярных электрограмм (30-300 Гц или более).
Фильтрация дает довольно чистые сигналы; однако часто сигнал имеет очень низкую амплитуду. Следовательно, для активационного картирования предпочтительны биполярные записи; отфильтрованные монополярные электрограммы могут использоваться для гарантии, что кончик электрода, являющегося аблационным, отвечает за ранний компонент биполярных электрограмм.
Время локальной активации для каждой эндокардиальной позиции под картирующим катетером рассчитывается как интервал между электрическим эталоном и началом высокочастотной биполярной электрограммы, когда она выходит за пределы базовой линии. Сначала ищут области инфаркта, которые определяются низкоамплитудными потенциалами, с диастолическими электрограммами или двойными потенциалами, и вокруг этих областей собирают больше данных.
В рубцовых зонах электродные катетеры обычно записывают множество потенциалов, разделенных во времени, некоторые из них относятся к far-field потенциалам, вызванным деполяризацией прилежащего миокарда. Поэтому важно тщательно исследовать записанную электрограмму и устанавливать время активации только локальной электрограмме. Установление неправильного времени активации может привести к неправильному пониманию последовательности активации на картах.
Результирующая реципрокная цепь считается кратчайшим в пространстве путем однонаправленной активации, включающим полный диапазон картированных времен активации (> 90% TCL) с возвращением к месту наиболее ранней активации (см. рис. выше). Контакт имеет решающее значение при использовании стандартных четырехполюсных катетеров. Степень контакта можно оценить путем измерения порога стимуляции или сопротивления на паре записывающих электродов. Применение внутрисердечной ЭхоКГ и катетеров с контактной силой также может помочь в обеспечении адекватного контакта катетера.
б) Непрерывная активность. Теоретически, если механизмом ЖТ является реентри, то электрическая активность должна присутствовать на протяжении всего цикла. Таким образом, во время диастолы проведение должно быть очень медленным и на очень небольшой области, чтобы не регистрироваться на поверхностной ЭКГ. Подтверждение того, что запуск ЖТ зависит от критической степени медленного проведения, проявляющегося фрагментированными электрограммами, охватывающими диастолу, что поддержание ЖТ ассоциируется с повторяющейся непрерывной активностью, будет согласовываться с реентри.
При ишемической ЖТ непрерывная активность, когда наблюдается, неизменно возникает в точках, демонстрирующих довольно аномальные электрограммы во время НСР (рис. ниже). Однако непрерывная диастолическая активность при детальном картировании со стантартным оборудованием может регистрироваться только в 5-10% ишемических ЖТ.
Непрерывная диастолическая электрическая активность во время реципрокной желудочковой тахикардии (ЖТ). (А) ЖТ представлена с почти непрерывной диастолической активностью в записи с дистального аблационного электрода. (Б) Во время синусового ритма электрограмма очень фрагментирована и превышает поверхностный комплекс QRS. Abl — аблационный катетер; Hisdist — Гис дистально; RVA — верхушка правого желудочка; НСР — нормальный синусовый ритм
Возможность записывать непрерывную активность зависит от пространственного и геометрического расположения предполагаемой ткани, положения катетера и расстояния между электродами. Таким образом, непрерывная диастолическая активность, вероятно, будет регистрироваться, только когда биполярная пара записывает короткий перешеек.
Если записывается более длинный перешеек (т.е. перешеек больше, чем регистрирующая площадь катетера или катетер не покрывает ее полностью), то будет записываться не вся диастола. При таких ЖТ, когда не вся голодиастолическая активность регистрируется на перешейке, перемещение катетера в другие точки может позволить записать перенос диастолы (электрическая активность в этих точках охватывает диастолу (рис. ниже).
Мост диастолы во время реципрокной желудочковой тахикардии (ЖТ). Представлена подборка многочисленных картированных точек вокруг верхушки левого желудочка во время ЖТ; диастола выделена голубым фоном, показана прогрессия активации от ранней до средней и поздней диастолы
Неудивительно, что непрерывную активность не удается зарегистрировать, потому что катетерное и интраоперационное картирование ЖТ предполагают, что большинство ишемических ЖТ имеют диастолический путь 1-3 см в длину и от нескольких миллиметров до 1 см в ширину с площадью круга, вероятно более 4 см2.
Не все области, где регистрируется непрерывная активность, составляют неотъемлемую часть реципрокной цепи. В этих точках может быть поздняя активация, они могут не относиться к критическому перешейку цепи. Анализ ответа на спонтанные или индуцированные изменения TCL резвычайно важен для определения их связи с цепью ЖТ. Электрические сигналы, которые приходят и проходят через диастолу, не следует считать непрерывными.
Для непрерывной активности, соответствующей реентри, должно отмечаться следующее: (1) запуск ЖТ зависит от непрерывной активности (т.е. расширения электрограммы, охватывающей диастолу); (2) поддержание ЖТ зависит от непрерывной активности, так что прекращение непрерывной активности, как спонтанное, так и вследствие стимуляции, без влияния на ЖТ, исключило бы подобную непрерывную активность как необходимую для поддержания ЖТ; (3) записанная непрерывная диастолическая активность — это не просто широкая электрограмма, чья продолжительность равна диастолическому интервалу, который можно проверить путем анализа локальной электрограммы стимуляцией во время синусового ритма с PCL, сравнимым с TCL, и если стимуляция вызывает непрерывную активность в отсутствие ЖТ, то непрерывная стимуляция не имеет механистического значения; (4) следует исключить движение артефакта (это выполнить проще всего, потому что подобные электрограммы записываются только в инфарктных областях и никогда в движущихся, сокращающихся нормальных областях); (5) непрерывная активность должна регистрироваться в ограниченной зоне; (6) если возможно, аблация области, где регистрируется непрерывная активность, прекратит ЖТ.
в) Среднедиастолическая активность. Изолированный среднедиастолический потенциал — низкоамплитудный, высокочастотный диастолический потенциал, отделенный от предшествующих и последующих желудочковых электрограмм изоэлектрическим сегментом (см. рис. выше). Вероятно, что данные изолированные среднедиастолические потенциалы, которые не могут быть отделены от ЖТ, генерируются в сегментах зоны медленного проведения или критических перешейках, являющихся неотъемлемыми компонентами реципрокной цепи.
Самая ранняя пресистолическая электрограмма, ближайшая к среднедиастолической, представляет собой наиболее частый индикатор точки перешейка в цепи ЖТ; однако непрерывная диастолическая активность или перенос диастолы в прилежащих точках, или картирование дискретного диастолического пути наиболее согласуются с реципрокной цепью (см. рис. выше).
При ишемической реципрокной ЖТ самая ранняя пресистолическая электрограмма неизменно аномальная и часто фракционированная или расщепленная, несмотря на морфологию QRS при ЖТ или локализацию перешейка. Таким образом, нормальная пресистолическая биполярная электрограмма (с амплитудой более 3 мВ, продолжительностью менее 70 мсек) должна побудить к дальнейшему поиску более ранней активности.
При ишемической ЖТ самая ранняя электрограмма нечасто имеет диастолический и систолический компоненты, разграниченные изоэлектрическим компонентом, предсталяющим активацию различных точек ткани, отделенных барьером или рубцом. Детальное картирование обычно выявит более одной точки с диастолической активностью. Поэтому важно показать, что записанная диастолическая точка на самом деле является самой ранней точкой.
Это можно сделать, продемонстрировав, что точки, окружающие предполагаемую самую раннюю точку, активируются позднее индексной точки, даже если они могут быть диастолическими по времени. Если после самого тщательного картирования самая ранняя зарегистрированная точка не является пресистолической, по крайней мере на 50 мсек, это свидетельствует о том, что либо картирование неадекватно (чаще всего), либо о том, что перешеек ЖТ располагается глубже субэндокарда — в середине миокарда или даже захватывает субэпикард.
Важно понимать, что среднедиастолические точки также могут быть частью более обширной области аномального медленного проведения, не имеющей отношения к цепи ЖТ (т.е. тупиковый путь), и могут регистрироваться в точке «свидетеля», прикрепленной к перешейку. Таким образом, независимо от того, в каком месте диастолы находится пресистолическая электрограмма (ранней, средней или поздней), ее появление при запуске ЖТ и диастолическое время, хотя и необходимы, но не подтверждают ее значимости в механизме ЖТ.
Следует доказать, что электрограмму нельзя отделить от ЖТ, что она необходима для поддержания ЖТ. Это можно проверить, продемонстрировав, что электрограмма (независимо от ее положения в диастоле) поддерживает фиксированное отношение с последующим QRS (а не с предшествующим QRS) во время индуцированных или спонтанных изменений TCL.
В целом, при ишемических ЖТ локальная активация на 40-80 мсек предшествует появлению коплекса QRS на поверхностной ЭКГ (см. рис. выше). Точки с локальной активацией, происходящие менее чем за 20 мсек до начала QRS, считаются «поствыходными» точками. В точках с пре-систолическими интервалами временной интервал между near-field диастолическим и far-field систолическим потенциалами может помочь установить, действительно ли эти точки с пресистолическими потенциалами представляют собой выход из цепи ЖТ, а не являются просто точками «свидетеля».
Короткие интервалы (примерно 25 мсек) предполагают точку выхода, в то время как более длинные интервалы более сопоставимы как со «свидетелем», так с более проксимальной локализацией внутри перешейка.
г) Ограничения активационного картирования. Стандартное транскатетерное эндокардиальное картирование, выполняемое в ЭФ лаборатории, ограничено количеством, размерами типами электродов, которые могут быть размещены в сердце. Поскольку данными методами можно перекрыть только малую часть эндокардиальной поверхности, требуется длительное, поэтапное маневрирование катетером, чтобы отследить источник аритмического события и его последовательность активации на прилежащих участках.
Успех передвижного точечного картирования зависит от стабильной при каждом последовательном сокращении последовательности активации и возможности пациента переносить устойчивую аритмию. Следовательно, могут возникнуть сложности в выполнении активационного картирования в случае плохо индуцируемой ЖТ во время ЭФИ, гемодинамически нестабильной ЖТ и нестабильной морфологии ЖТ.
Хотя активационное картирование адекватно для выявления точки возникновения фокальных тахикардий, оно само по себе является недостаточным для определения критического перешейка макрореентри тахикардий. Для этого требуются дополнительные методы (например, entrainment и стимуляционное картирование).
