Главной целью картирования является идентификация критического перешейка ЖТ путем техник активационного и entrainment картирования. Вначале во время НСР выполняется субстратное картирование, чтобы очертить инфарктный миокард и проводящие каналы в пределах миокардиального рубца, который, вероятно, поддерживает реципрокную цепь ЖТ.
Это помогает уточнить зону интереса и выявить потенциальные цели для последующего активационного и entrainment картирования, и, следовательно, минимизировать время устойчивой ЖТ (список 3).
Когда ЖТ нестабильная или неустойчивая, возможно, ее не удастся картировать с помощью традиционного поэтапного активационного картирования и маневров entrainment. В этом случае субстратное картирование становится главной стратегией для направления аблации и идентификации участков инфарктной зоны, которые с наибольшей вероятностью содержат перешейки клинической ЖТ (рис. ниже).
Алгоритм подхода к лечению ишемической желудочковой тахикардии (ЖТ), состоящий из повторяющегося процесса
Электроанатомическое картирование обычно выполняется для содействия картированию и аблации. Применяется стандартный аблационный катетер с кончиком 4 мм или 8 мм или, предпочтительно, с орошаемым кончиком. Высокоплотное картирование можно облегчить применением 20-полярного катетера (PentaRay) или мини-баскет-катетера (Orion).
а) Идентификация субстрата тахикардии. Большинство ишемических ЖТ вызваны макрореентри, включающими плотный миокардиальный рубец, перемежающийся с ветвящимися и сливающимися пучками жизнеспособных миоцитов с плохой межклеточной связью и аномальными проводящими свойствами.
В аритмогенном субстрате скрывается общий центральный путь (критический перешеек), который представляет собой узкий тракт ткани с аномальными проводящими свойствами, вызывающими замедление распространения импульса и позволяющими существовать реентри. Сам перешеек может быть окружен тупиками или ответвлениями, которые не участвуют в общем пути главной реципрокной цепи («свидетелями»).
Субстратное картирование выполняется во время базового ритма (НСР, ФП или желудочковой стимуляции) и ставит своей целью идентификацию: (1) локализации и распространения рубца (определенных по низковольтажной электрограмме и электрической невозбудимости); (2) проводящих каналов внутри рубца, которые потенциально могут содержать перешейки реципрокной цепи (определенных по локальной аномальной желудочковой активности, поздним потенциалам и длинному интервалу S-QRS во время стимуляции).
Шаг 1: предпроцедурная субстратная визуализация. Эхокардиография, КТ, ПЭТ или МРТ могут применяться для идентификации размера, локализации и трансмуральности инфарктного рубца, который потенциально может содержать аритмогенный субстрат. Также внутрисердечный ультразвук может представлять ценность для оценки рубцовых зон в режиме реального времени.
Кроме того, интеграция полученных изображений в трехмерную электроанатомическую картирующую систему может помочь визуализировать и отобразить субстрат ЛЖ в трехмерном формате и сфокусировать начальные усилия по картированию в этих областях.
Шаг 2: картирование рубца во время синусового ритма. Электрический рубец определяется по низкоамплитудным локальным электрограммам и невозбудимости ткани во время стимуляции с высокой мощностью. Вольтажное картирование применяется для идентификации рубца и пограничных зон, которые, вероятно, содержат цепь ЖТ.
Биполярное вольтажное картирование выполняется с помощью трехмерной картирующей системы для идентификации областей с аномальными низкоамплитудными локальными электрограммами во время НСР или желудочковой стимуляции.
Традиционно амплитуда биполярной электрограммы менее 0,5 мВ отражает плотный рубец, а амплитуда сигналов между 0,5 мВ и 1,5 мВ — пограничную инфарктную зону. Вольтаж эндокардиальной электрограммы, превышающий 1,5 мВ, обычно соответствует нормальному миокарду (для нормальных эпикардиальных биполярных электрограмм предел напряжения составляет 1 мВ).
ЛЖ картируется во время базового ритма для создания вольтажной карты, отражающей полный размах биполярной амплитуды электрограммы, с цветовым диапазоном между 0,5 и 1,5 мВ. Точки с более высокой плотностью наблюдаются вокруг участков рубца, фокусируясь на границе рубца и электрограммах в пределах рубца. Все границы рубца должны быть четко определены. Затем создается вольтажная карта с цветным кодированием, которая наносится на анатомическую модель для демонстрации амплитуд всех выбранных точек.
В точках с низкой амплитудой (< 0,5 мВ) стимуляция выполняется стимулами 10 мА продолжительностью в 2 мсек. Порог стимуляции выше 10 мА применяется для определения невозбудимого рубца при условии адекватного контакта катетера с тканью.
Шаг 3: идентификация проводящих каналов во время синусового ритма. У пациентов с ишемической ЖТ области электрического рубца, идентифицированные вольтажным артированиям, относительно большие; Поэтому выявление проводящих каналов внутри инфарктной зоны, которые представлены относительно малыми пучками жизнеспособной ткани по сравнению с рубцовыми, позволяет выделить область, которая потенциально поддерживает цепь ЖТ.
Проводящие каналы внутри рубцового региона можно идентифицировать по: (1) вольтажным каналам; (2) поздним потенциалам; (3) латентности S-QRS во время стимуляции. Во время вольтажного картирования области фракционированных или поздних потенциалов (независимо от полученного вольтажа) и точки с длинными интервалами S-QRS во время стимуляции наносятся на электроанатомическую карту.
1. Вопьтажные каналы. Проводящие каналы на электроанатомической вольтажной карте представлены коридорами с сохраненным вольтажом (вольтажные каналы) внутри более плотных зон рубца или коридорами между плотным рубцом и митральным клапаном. Тщательная пошаговая настройка верхнего и нижнего пределов на электроанатомической карте с цветным кодированием может усилить цветовой контраст между прилежащим миокардом с различными уровнями вольтажа на электрограммах в пределах 0,5 мВ рубца и, таким образом, выявить каналы жизнеспособного миокарда в пределах рубца.
2. Поздние потенциалы. Низкоамплитудные, высокочастотные, фракционированные электрограммы с множественными компонентами удлиненной продолжительности и поздние потенциалы (определенные как биполярная электрограмма с любым компонентом, записанная после смещения комплекса QRS на поверхностной ЭКГ) могут отражать локальную деполяризацию выживших мышечных пучков, которые хорошо изолированы плотным рубцом.
Точки с зарегистрированными аномальными электрограммами помечаются на электроанатомической карте. Проводящие каналы определяются как путь двух или более соседних поздних потенциалов, соединяющихся со здоровой тканью. В дальнейшем поздние потенциалы классифицируются как вход или внутренняя часть данного проводящего канала, в зависимости от времени локальной активации near-field компонента.
Вход в проводящий канал помечается точками в пограничной зоне (т.е. в зоне напряжения 0,5-1,5 мВ), где регистрируются поздние потенциалы с самой короткой задержкой между far-field компонентом пограничной зоны/здорового миокарда (низкочастотным, обычно высоковольтажным) и near-field компонентом (отложенным, высокочастотным, обычно фракционированным и низковольтажным), соответствующим времени локальной активации миокардиальных волокон в рубце. Точки с более длинными задержками, вероятно, расположены дальше по проводящему каналу внутри плотного рубца.
Как только специфическая последовательность активации потенциального позднего потенциала установлена, выполняется фокальная аблация наиболее раннего позднего потенциала, конечной точкой которой является устранение последовательной серии поздних потенциалов. Метод включает реконструкцию с высокоплотным картированием каналов активации позних потенциалов.
Кроме того, можно построить трехмерные электроанатомические карты поздних потенциалов, в которых конечная часть каждой локальной электрограммы отмечается вручную во время процедуры картирования. Нижний временной порог карты с цветным кодированием устанавливается как разница между эталоном и концом поверхностного комплекса QRS. Карты поздних потенциалов могут быть наложены на вольтажные карты для дополнительного определения их связи с распределением рубцов.
Выявление поздних потенциалов и разделение между локальными и far-field сигналами очень важно для точности субстратного картирования. Для разделения far-field от near-field потенциалов может потребоваться стимуляционное картирование в конкретной точке (для подтверждения захвата локальной электрограммы), изменение направления деполяризации при приближении к точке картирования (например, синусовый ритм versus стимуляция ПЖ), и ЖЭс (вызывающий декрементное проведение) (см. рис. ниже).
Влияние направления распространения фронта на конфигурацию электрограммы (ЭГ). Катетер выполняет запись над островком рубца, окруженном нормальной тканью. (А) Фронт, приходящий с левой стороны, рубцом разделяется, но ткань с обеих сторон активируется одновременно, приводя к относительно нормальной ЭГ. (Б) Фронт, приходящий под прямым углом к предыдущему, рубцом разделяется, но на ближней стороне ткань активируется раньше, а на противоположной — намного позже, приводя к заметно разделенной записи
3. Интервалы S-QRS. Стимуляция во время НСР в точках с низкоамплитудными электрограммами может помочь идентифицировать проводящие каналы внутри низковольтажных регионов. Продолжительность интервалов S-QRS более 40 мсек предполагает, что точка стимуляции находится в защищенной зоне, заставляя фронт медленно распространяться перед выходом из этой зоны, чтобы активировать больше миокарда, вызывая латентность между миокардиальным захватом и началом поверхностного QRS. Эти точки обычно связаны с аномальными фракционированными электрограммами во время НСР.
В случае ишемической ЖТ точки стимуляции с длинными S-QRS задержками, вероятно, идентифицируют каналы с медленным проведением, которые пересекают плотный рубец и потенциально могут формировать перешейки ЖТ.
б) Идентификация критического перешейка. С целью идентификации критического перешейка макрореентри ЖТ проводят активационное и entrainment картирование, которые требуют соблюдения нескольких условий, включая воспроизводимость ЖТ во время ЭФИ, гемодинамическую стабильность ЖТ (которая обычно требует относительно низкой частоты ЖТ) и стабильность реципрокной цепи ЖТ (т.е. стабильной морфологии и TCL).
Когда гемодинамический компромисс во время ЖТ является основным ограничением традиционного активационного и entrainment картирования, индукции коротких эпизодов ЖТ (картирущим катетером в оптимальной точке, определенной субстратным и стимуляционным методами) может позволить оценить связь аномальных электрограмм с цепью ЖТ. Эго также может способствовать проведению entrainment маневров в тех точках, чтобы помочь отличить точки, критичные для цепи ЖТ, от «свидетелей». Затем ЖТ быстро прекращается до наступления значительного гемодинамического компромисса.
К тому же, плохо переносимые быстрые ЖТ иногда могут быть замедлены с помощью антиаритмических препаратов для проведения картирования. Более того, применение внутривенных вазопрессоров и устройств внешней гемодинамической поддержки потенциально могут обеспечить гемодинамическую поддержку для выполнения картирования иначе нестабильной ЖТ. Применение 20-полярного катетера (PentaRay), мини-баскет-катетера (Orion) и бесконтактного картирования может предоставить большие объемы активационного картирования, полученных во время неустойчивой или нестабильной ЖТ.
1. Активационное картирование во время тахикардии. После полного субстратного картирования применяется электрическая стимуляция, чтобы запустить ЖТ и определить способность к легкому запуску для последующего тестирования, если ЖТ не является непрерывной.
Во время электроанатомического активационного картирования в качестве электрического эталона обычно выбирается морфологически стабильная и регулярная электрограмма, полученная из эндокардиального (например, электрограмма верхушки ПЖ) или поверхностного отведения (например, отведения поверхностной ЭКГ с комплексом QRS, у которого во время ЖТ отмечается острая вершина и выраженное положительное или отрицательное отклонение). Ширина интересующего окна настраивается примерно на 20 мсек меньше, чем TCL.
Середина интересующего окна выбирается так, чтобы она совпадала с электрическим эталоном.
Обычно при активационном картировании используются записи биполярных электрограмм, как имеющих улучшенное соотношение сигнал/шум и более четко определенные высокочастотные компоненты. Время локальной активации для каждой эндокардиальной позиции под картирующим катетером рассчитывается как интервал между электрическим эталоном и началом высокочастотной биполярной электрограммы, когда она выходит за пределы базовой линии.
Особое внимание уделяется аннотированию только истинной near-field активности на основе острых near-field электрограмм. Отфильтрованные моно-полярные электрограммы могут использоваться для гарантии, что кончик электрода, являющегося аблационным, отвечает за ранний компонент биполярных электрограмм. Кроме того, демонстрация фиксированной связи диастолических электрограмм с последующим QRS ЖТ, несмотря на спонтанные или индуцированные колебания TCL, важна для исключения возможности того, что те электрограммы не отражают поздней активации из несвязанных тупиковых путей.
Затем выполняется активационное картирование во время ЖТ, первоначально фокусируясь на областях субстрата ЖТ, определенных во время субстратного картирования.
К конкретным, представляющим интерес точкам, идентифицированным активационным картированием, относятся следующие: (1) точки с аномальной локальной биполярной электрограммой (амплитуда < 0,5 мВ; продолжительность > 60 мсек); (2) точки, в которых локальная электрограмма предшествует комплексу QRS, как минимум, на 50 мсек (время активации определяется по началу биполярной электрограммы); (3) точки с наиболее ранней локальной активацией, ближайшие к середине диастолы (изолированные средне-диастолические потенциалы); (4) точки с непрерывной активностью, охватывающей диастолу; (5) прилежащие точки с электрической активностью, охватывающей диастолу (перенос диастолы).
Результирующая реципрокная цепь считается кратчайшим в пространстве путем однонаправленной активации, включающем полный диапазон картированных времен активации (> 90% TCL) с возвращением к месту наиболее ранней активации.
Важно понимать, что средне-диастолические точки также могут являться частью большей области аномального медленного проведения, не имеющей отношения к цепи ЖТ (например, тупиковый путь), и могут быть записаны от точки «свидетеля», прикрепленного к перешейку. Следовательно, независимо от того, в какой период диастолы регистрируется пресистолическая электрограмма (ранний, средний или поздний), важно подтвердить, что эта электрограмма не может быть отделена от ЖТ и необходима для поддержания ЖТ.
2. Entrainment картирование во время тахикардии. Entrainment картирование во время реципрокной ЖТ проводится для верификации того, задействована ли функционально точка с зарегистрированной диастолической активностью (независимо от периода диастолы, положения и возникновения при запуске ЖТ) в цепи ЖТ.
Entrainment картирование направлено на идентифицированные другими картирующими техниками (активационным и стимулирующим картированием) точки, как потенциально связанные с реципрокной цепью. К ним относят области медленного проведения (манифестные и фракционные электрограммы), точки со средне-диастолическими электрограммами или точки с длинными интервалами S-QRS.
Стимуляция выполняется с PCL лишь немного короче TCL (на 10-30 мсек) и должна продолжаться достаточно долго до достижения entrainment. После прекращения каждой серии стимулов следует верифицировать наличие entrainment и возобновление тахикардии с той же самой морфологией.
Как только верифицировано наличие entrainment, можно использовать несколько критериев, чтобы показать отношение точки к реципрокной цепи. Первым критерием entrainment, который следует искать, является скрытое слияние. Entrainment со скрытым слиянием указывает на то, что точка стимуляции находится в защищенном перешейке, расположенном или соединенном с цепью реентри. Является ли этот защищенный перешеек критически важным для цепи реентри или всего лишь представляет собой «свидетель» нужно доказать с помощью других критериев, включая сравнение PPI с TCL и интервала локальной электрограммы-QRS во время ЖТ с интервалом S-QRS.
Следующие четыре критерия применяются для определения критического перешейка и прогнозируют успешное устранение ЖТ с помощью РЧА: (1) наличие entrainment со скрытым слиянием; (2) PPI равен TCL (± 30 мсек); (3) интервал электрограмма-QRS равен интервалу S-QRS; (4) отношение интервала S-QRS к TCL составляет менее 70%.
3. Стимуляционное картирование во время синусового ритма. Стимуляционное картирование может использоваться как дополнение к данным активационного и entrainment картирования, хотя это не всегда может быть обязательно, особенно когда имеются несколько критериев, локализующих перешеек ЖТ. В случае ишемической ЖТ стимуляционное картирование служит только подтверждающим методом для идентификации предполагаемого выхода или перешейка цепи ЖТ, но оно недостаточно специфично или чувствительно, чтобы быть единственным ориентиром для аблации.
Стимуляционное картирование во время НСР выполняется в пограничной зоне между рубцом и нормальной тканью, чтобы приблизить точку выхода каждой индуцируемой ЖТ, и в точках перешейка, определенных во время ЖТ. Стимуляционное картирование преимущественно проводится монополярными стимулами (10 мА, 2 мсек) с дистального электрода картирующего катетера (катод) и электрода в нижней полой вене (анод).
Для каждой точки у одного и того же пациента применяется одна и та же PCL (500-700 мсек), что немного быстрее синусового ритма и медленнее частоты запускаемых ЖТ.
Стимуляция в каждой точке оценивается по двум критериям: соответствующая ЖТ морфология стимулированного QRS и длинный интервал S-QRS.
Чем выше степень конкордантности между морфологией во время стимуляции и тахикардии, тем ближе находится катетер к зоне выхода перешейка ЖТ. Стимуляционное картирование в точках, расположенных в перешейке более проксимально, также может давать сходный комплекс QRS, но с более длинным интервалом S-QRS (из-за задержки проведения стимулированного фронта к точке выхода). Интервал S-QRS прогрессивно удлиняется по мере движения точки стимуляции вдоль перешейка, что согласуется с постепенным удалением от выхода. Важно помнить, что стимуляционное картирование на перешейке может не вызывать QRS, идентичный таковому при ЖТ, по причинам, обсужденным ранее.
