1. Цель аблации
2. Техника аблации
3. Конечные точки аблации
4. Результаты
5. Осложнения
6. Список использованной литературы

а) Цель аблации. Подходы к аблации включают избирательное целенаправленное воздействие на критический перешеек, который способствует развитию и поддержанию ЖТ (определяется с помощью методов активационного и entrainment картирования, а также стимуляционного картирования), более обширную модификацию субстрата для уменьшения аритмогенности рубца без конкретного воздействия на аритмию, или гибридное вмешательство с применением обеих техник.

Идентификация и аблация критического перешейка цепи ЖТ — золотой стандарт для макрореентри ЖТ. Этот подход обеспечивает целенаправленную, высокопродуктивную аблацию и позволяет избежать ненужной аблации в наблюдаемых точках. Однако эта стратегия не может быть осуществима, когда ЖТ не индуцируется или плохо переносится.

Даже при стабильной устойчивой мономорфной ЖТ этот способ может потребовать слишком много времени и подвергнуть пациента пагубным гемодинамическим последствиям из-за длительных периодов устойчивой тахикардии, особенно когда многократные ЖТ и являются целевыми.

С другой стороны, способы аблации, основанные на субстрате, нацелены на модификацию потенциального аритмогенного субстрата и не требуют картирования во время ЖТ. Эти стратегии включают более обширные, неселективные аблации, часто затрагивают неаритмогенные области рубца. Хотя способы аблации, основанные на субстрате, и предлагают возможность проведения аблации во время НСР и, следовательно, сохраняющейся гемодинамической стабильности, эти методы обычно требуют более интенсивного воздействия из-за менее точной локализации цепи реентри.

Более того, стратегии картирования и аблации, основанные исключительно на субстрате, могут не учитывать фокальный механизм ЖТ, который может наблюдаться у пациентов со структурными заболеваниями сердца.

1. Селективная аблация критического перешейка цепи реентри. Реципрокный фронт ЖТ вращается вокруг границ перешейка и медленно распространяется через критический перешеек, который покрывает диастолический потенциал. Фокальная аблация различных точек, входящих в цепь реентри, может не устранить ишемическую ЖТ.

Для устранения ЖТ требуется аблация перешейка, ограниченного барьерами с обеих сторон. Эти перешейки обычно располагаются в пограничной зоне инфаркта, характеризуются способностью миокардиальной ткани к проведению и окружены непроводящей тканью. Непроводящей тканью может быть зона рубца или анатомическая преграда, например кольцо митрального клапана. Перешеек в среднем примерно 30 мм длиной и 16 мм шириной.

Ось критического перешейка обычно ориентирована параллельно плоскости кольца митрального клапана в периметральных цепях и перпендикулярно его плоскости в других цепях.

Успешная аблация ишемической ЖТ достигается селективным воздействием на критический перешеек, где цепь можно прервать линейными РЧ воздействиями, пересекающим перешеек. Перешейки — самые предпочтительные цели при аблации ЖТ, потому что обычно они узкие и представляют собой критические части цепи реентри, позволяя выполнить аблацию с помощью нескольких РЧ аппликаций.

Результаты аблации ишемических ЖТ значительно улучшились за последнее десятилетие благодаря более ясному пониманию и выбору точек аблации. Первоначальные попытки аблации были нацелены на ранние пресистолические потенциалы, последующие — насредне-диастолические потенциалы; оба раза были получены неудовлетворительные результаты. Преистолические потенциалы оказались неспецифическими, потому что они могли быть в области тканей рубца, например, внутренней петли, «свидетеля» (внутренних точек, относящихся к центральному пути), и не связанными с цепью ЖТ.

Средне-диастолические потенциалы, которые не могут быть отделены от ЖТ во время entrainment могут относиться к «свидетелю». Демонстрация entrainment ЖТ со скрытым слиянием как руководство к проведению аблации ЖТ увеличила количество успешных вмешательств. Кроме того, руководствуясь одним entrainment со скрытым слиянием, аблация ЖТ имеет всего 50% позитивную предсказательную ценность для прекращения ЖТ, потому что скрытый entrainment во время стимуляции может наблюдаться от точек, относящихся к «свидетелю», соединенных, но не являющихся неотъемлемыми частями цепи реентри.

Различные предложенные критерии активации и картирования используются по отдельности или же в комбинации, чтобы улучшить идентификацию критической зоны ЖТ. Эти критерии имеют разную чувствительность и специфичность с варьирующейся предсказательной ценностью даже при использовании в разных комбинациях (см. табл. 3).

Перешейки цепи реентри при стабильных ЖТ характеризуются активационным и entrainment картированием как точки с: (1) продолжающейся активностью или изолированными средне-диастолические потенциалами, которые не могут быть отделены от тахикардии; (2) entrainment со скрытым слиянием; (3) PPI равен TCL (± 30 мсек); (4) интервал S-QRS равен интервалу электрокардиограмма-QRS (± 20 мсек); (5) отношение интервала S-QRS к TCL составляет от 30% и 70%. Эти критерии имеют наивысшие показатели успешных аблаций с 100% позитивной предсказательной ценностью и 96% негативной предсказательной ценностью (см. табл. 3).

Помимо прочего, существуют и другие критерии, которые могут помочь обнаружить местоположение критического перешейка. Воспроизводимое изменение TCL или завершение ЖТ при подпороговой или нераспространяю-щейся серии стимулов также является признаком, указывающим на нахождение точки стимуляции в перешейке цепи. Стимул, вероятно, захватывает локальный участок миокарда, но уже распространенный импульс блокируется до выхода из области рубца и вызывает двунаправленный блок проведения в цепи реентри. Или стимул увеличивает рефрактерность в точке посредством электротонического эффекта.

Это специфический прогностический признак для успешной аблации, но наблюдается редко, с чувствительностью только 16%. Более того, легкая механическая травма, вызванная картирующим катетером, иногда купирует ЖТ и может сделать тахикардию невоспроизводимой на неопределенное время, препятствуя дальнейшему картированию. Это позволяет предположить, что уязвимая область ЖТ мала и поверхностна, и аблация в этой точке может быть успешной. Эмпирическое термальное картирование (РЧ воздействие в течение 10 сек, чтобы убедиться в завершении ЖТ) также может помочь подтвердить расположение точки в пределах перешейка ЖТ.

Прекращение ЖТ во время короткого РЧ воздействия без индукции преждевременными стимулами предполагает локализацию перешейка. Если РЧ воздействие не купирует ЖТ в точке, предположительно находящейся в цепи, то возможен неадекватный контакт катетера с тканью, точка может относиться к «свидетелю», или перешеек может представлять собой широкую полосу.

Невозможность определить подходящую целевую точку чаще всего бывает обусловлена: (1) неадекатной плотностью точек картирования; (2) наличия большого количества рубцовых тканей; (3) интрамиокардиального или эпикардиального расположения перешейка ишемической ЖТ; (4) техническими сложностями при работе с катетером; (5) учащением, завершением или превращением ЖТ в иную аритмию во время попытки entrainment, что лимитирует картирование ЖТ.

2. Аблация, основанная на субстрате. За последние три десятилетия были разработаны две эффективные стратегии хирургического лечения ишемической ЖТ. Субэндокардиальная резекция, основанная на наличии эндокардиального рубца и включающая удаление пораженного субэндокардиального слоя, содержащего аритмогенную ткань, устраняет аритмию с вероятностью 70-80%. Такое хирургическое лечение применяется, когда устойчивая ЖТ не может быть воспроизведена во время вмешательства. Вторая техника — окружная эндокардиальная вентрикулотомия, при которой хирургические повреждения наносятся по окружности, проходят через пограничную зону, вероятно, прерывая потенциальные цепи ЖТ.

Эта практика стала переломным моментом в становлении концепций, на которых основывается субстратная аблация; аритмогенный субстрат расположен преимущественно в субэндокарде и даже частично находится в пограничной зоне между плотными инфарктными или фиброзными тканями и нормальными тканями. Электрогардиограмма этого субстрата имеет отличительные характеристики, а удаление или разрыв этой аритмогенной ткани может ликвидировать ЖТ.

Способы аблации ишемической ЖТ, основанные на субстрате и отграничении области инфаркта от электрограмм с синусовым ритмом, значительно улучшили результаты аблации у пациентов со сложным субстратом. Эти способы часто позволяют провести успешную аблацию во время НСР без необходимости детального картирования критического перешейка цепи ЖТ. Хотя аблация, основанная на субстрате, изначально была предложена для лечения нестабильной или неиндуцируемой ЖТ, в последнее время стала эффективной первичной стратегией аблации для любого типа ишемической ЖТ. Дополнительная ценность индукции ЖТ и активационного картирования недавно были поставлены под сомнение.

Стратегии аблации, основанной на субстрате, колеблются от тщательной аблации всего субстрата, содержащего аномальные электрограммы (например, аблация поздних потенциалов и фрагментированных электрокардиограмм и гомогенизация рубца) до различных способов более селективной аблации, таких как линейная аблация, «деканалирование рубца» и «изоляция центра» (рис. 1). Данные стратегии не сравнивались напрямую и различия в результатах не отмечены в литературе. Более того, оптимальные цели и последовательность проведения аблации при комбинировании с картированием во время ЖТ в полной мере не ясны и продолжают разрабатываться. Вариации в анатомии также могут влиять на эффективность разных методов.

Во многих случаях пациентам необходима комбинация этих техник для успешной идентификации и аблации критических точек реципрокной цепи.

2.1 Гомогенизация рубца. Этот способ предназначен для того, чтобы окончательно устранить все аномальные электрограммы с аномалиями (фрагментированные электрограммы и поздние потенциалы) в пределах рубца, определенные с помощью биполярного вольтажного картирования (рис. 2). Распространенная РЧ аблация проводится на всех участках рубца, основана на субстрате, а также нацелена на все точки с аномальными электрограммами при НСР. Аблация продолжается до тех пор пока аномальные и поздние электрограммы потенциалы не исчезнут, что подтверждается редукцией амплитуды до уровня шума и электрической нераздражимостью в ответ на мощную стимуляцию (20 мА за 10 мсек).

Кроме того, размер инфаркта или зоны низковольтажной электрограммы обычно велик (в среднем, 21 см в одном исследовании) и требует обширных и трансмуральных аблаций очагов, которые весьма сложно провести, используя определенные катетерные техники аблации, а также возрастает риск осложнений, включая повреждения функционирующего миокарда. Следовательно, аблация всей зоны инфаркта часто невозможна, но и не всегда желательна.

2.2 Деканалирование рубца. Деканалирование рубца включает РЧ аблацию всех каналов проведения в пределах рубца, определенных при субстратном картировании. Эта стратегия является попыткой ограничить площадь аблации, необходимой для гомогенизации рубца, преимущественно ориентируясь на точки входа в проводящие каналы. Аблация у входа в эти каналы может способствовать исчезновению дальнейшего проведения по каналу и его разветвлениям, что подтверждается удалением последовательных серий поздних потенциалов внутри канала проведения (рис. 3).

Входы в проводящие каналы, идентифицированные субстратным картированием точками в пограничной зоне, (т.е. зоне с напряжением 0,5-1,5 мВ), регистрирующие самые ранние поздние потенциалы — поздние потенциалы с кратчайшей задержкой между far-field компонентами (низкая частота, обычно высокое напряжение) и локальной желудочковой near-field активностью (обычно задержанной, высокочастотной, фракционнированной и низковольтажной). Это контрастирует с внутренними точками проводящих каналов внутри плотного рубца, которые характеризуются более длинными задержками между локальными и удаленными электрограмми.

Конечной точкой данной аблационной стратегии является вход проводящего канала в блок проведения, проявляющийся исчезновением внутренней точки проводящих каналов или отложенной активацией внутренних точек канала, обычно с обратной последовательностью активации.

2.3 Изоляция центра рубца. Изоляция центра рубца относится к окружной аблации вокруг всех критических или «центральных» областей рубца, содержащих предполагаемые элементы цепи ЖТ или вокруг плотного рубца (напряжение <0.5 мВ), когда ЖТ не индуцируется. Предполагаемые элементы цепи ЖТ, выявленные традиционными техниками картирования, включая проводящие каналы, определенные в ходе вольтажного картирования (вольтажные каналы), точки с поздними потенциалами, точки с хорошей способностью к стимуляции и длинными интервалами S-QRS, и точки перешейка, установленные entrainment картированием. Когда критическая область определена, наносятся смежные аблационные поражения по всей зоне или используются анатомические якоря (при наличии), чтобы минимизировать количество необходимых аблаций (рис. 4).

Цель изоляции центра рубца — электрически изолировать сегмент рубца с низким напряжением, подтвержденным с помощью демонстрации блока выхода от ядра рубца (например, недостаточность глобального желудочкового захвата во время высокочастотной стимуляции от множественных, дискретных точек внутри ядра, которые до этого демонстрировали захват. Кроме того, блок входа может быть отмечен диссоциативной фрагментарной электрической активностью внутри центра. Изоляция центра рубца устраняет необходимость обширной аблации внутри рубца, как требуется при гомогенизации рубца.

2.4 Линейная аблация. Линейная аблация, целью которой является субстрат ЖТ, тоже широко применяется. Линейные РЧ воздействия применяются при соблюдении одного из нескольких основных принципов:

- аблационные линии наносятся перпендикулярно ко всем потенциальным перешейкам (т.е. проводящим каналам, определенным при субстратном картировании) в пределах рубца или между островками невозбудимых сегментов в пределах инфарктной зоны (определенных как область относительно большего напряжения, ограниченная более низким напряжением в предела рубца, и аномальными электрограммами во время НСР);

- аблационные линии наносятся параллельно краю рубца у границы рубцовой зоны (напряжение 0,5-1,0 мВ), охватывая все возможные точки выхода, идентифицированные стимуляционным картированием;

- аблационные линии наносятся перпендикулярно границе рубца от области плотного рубца (т.е. с напряжением менее 0,5 мВ) через пограничную зону до соединения с нормальным миокардом (т.е. с напряжением выше 1,5 мВ) или анатомическими барьерами (например, кольцом митрального клапана).

3. Множественные индуцируемые желудочковые тахикардии. У пациентов, направленных на аблацию ишемических ЖТ, с помощью программируемой электрической стимуляции можно индуцировать, в среднем, 3-4 желудочковых тахикардии. Когда во время ЭФИ индуцируются множественные ЖТ, несколько исследователей выбирали преобладающую морфологию ЖТ. Аблация, нацеленная на клинически значимую ЖТ, но не затрагивающая другие индуцируемые ЖТ, успешно устраняла клинически значимую ЖТ в 71-76%.

Однако в периоде последующего наблюдения примерно у одной трети пациентов с успешно проведенной аблацией клинически значимой ЖТ развивался рецидив аритмий, некоторые из них произошли из-за ЖТ, отличной от той, по поводу которой выполнялась процедура.

Более того, существует несколько трудности в выборе доминантной, клинически значимой ЖТ для аблации. Часто невозможно определить, какая именно ЖТ развивается спонтанно. Может быть доступна запись только одного или нескольких отведений ЭКГ. У пациентов с ИКД аппарат прерывает ЖТ до того, как запишется ЭКГ, и ЖТ документируется только по внутрисердечным записям. Даже если одна ЖТ идентифицируется как преобладающая, другие индуцируемые ЖТ в последующем могут возникать спонтанно. Альтернативный подход заключается в попытке выполнить аблацию всех индуцируемых ЖТ, которые достаточно устойчивы для картирования.

Трехлетний риск рецидива ЖТ при таком подходе составляет 33%. В настоящее время клинические конечные точки аблации ЖТ остаются неясными. Преобладающая стратегия — нацеливание на все индуцируемые устойчивые мономорфные ЖТ, потому что до аблации записи всех ЖТ часто невозможно получить и определить клинически значимые ЖТ. Тем не мнее, уровень агрессивности для достижения этой конечной точки должен быть сопоставлен с гемодинамической стабильностью, изменениями объема и длительной анестезией у ослабленных пациентов. Следовательно, цель (цели) аблации должны быть индивидуальными.

У пациентов, подвергающихся аблации по поводу частых шоков ИКД или развития тахикардиомиопатии, целесообразно устранение проблемных морфологий ЖТ. С другой стороны, следует рассмотреть возможность устранения всех индуцируемых ЖТ у пациентов, которые отказываются от ИКД, или устройство невозможно установить.

б) Техника аблации. Катетерная аблация ишемической ЖТ обычно требует относительно большого повреждения ткани для устранения субстрата аритмии, что можно облегчить, используя большие или орошаемые электроды. В целом, орошаемые электроды предпочтительнее больших электродов (с кончиком 8 мм). Охлажденная РЧА позволяет увеличивать мощность, производить более глубокие повреждения рубцовой ткани и потенциально улучшать исходы. Напротив, увеличение размера электрода снижает пространственное разрешение картирования и увеличивает неравенство температур на поверхности электрода, поэтому горячие участки могут вызывать образование «мягкого сгустка», несмотря на относительно низкие температуры, регистрируемые на электроде.

С другой стороны, внешнее орошение требует введения относительно большого объема физиологического раствора, что может привести к острой сердечной недостаточности.

Следует рассмотреть возможность применения катетеров с внутренним орошением, с большими кончиками или катетеров с внешним орошением, но с меньшей скоростью ирригационного потока (например, Thermo Cool SF, Biosense Webster), если внутрисосудистое введение объема затруднено, как у пациентов с почечной или тяжелой сердечной недостаточностью.

В системе наружного орошения (Thermo Cool; Biosense Webster) используется катетер 8 Fr с электродом 3,5 мм в длину и 6 отверстиями на кончике, через которые во время РЧА подается физиологический раствор со скоростью 30 мл/мин. В системе внутреннего орошения (Chilli; Boston Scientific, Natick, MA) физиологический раствор подается через электрод со скоростью 36 мл/мин и забирается через второй просвет и не поступает в тело пациента.

В обеих РЧ системах с охлаждением РЧА начинается при выходной мощности 20-30 Вт, мощность постепенно увеличивается до падения сопротивления 5-10 ?2 или максимальной измеряемой температуры кончика катетера 40-45°С. Воздействие энергии длится 30-120 сек. РЧ воздействие прекращается, если измеренный уровень сопротивления составляет более 10 Ω, изменяется позиция катетера или ЖТ не прекращается через 30-60 сек.

В качестве альтернативы РЧ ток может подаваться во время ЖТ через картирующий катетер с жестким кончиком 8 мм. РЧ энергия доставляется в режиме термоконтроля в течение 60-120 сек в каждую целевую точку аблации с максимальной температурой 60-70°С и максимальной мощностью 50-70 Вт. Во время РЧА проводится мониторинг сопротивления. В случае повышения сопротивления катетер из тела удаляется, дистальный электрод очищается от «мягкого тромба», и процедура продолжается.

РЧА области перешейка, определенного с помощью entrainment, успешно устраняет ЖТ в течение 5-15 сек. Второе РЧ воздействие обычно выполняется в успешных целевых точках, если ЖТ нельзя немедленно индуцировать вновь и катетер не сместился. Если ЖТ не прекращается через 30 сек после РЧА, то следует прекратить подачу РЧ энергии, чтобы снизить вероятность повреждения незаинтересованной миокардиальной ткани с потенциальным ухудшением функции АЖ. Однако важно обеспечить адекватный контакт катетера с тканью, прежде чем отказаться возможно хорошей целевой точки. Применение РЧ энергии на успешных выходных, центральных или входных точках перешейка ЖТ обычно прекращает ЖТ в среднем через 10 ± 11 сек.

Когда РЧ повреждение других точек устраняет ЖТ, а среднее время воздействия составляет 19 ± 16 сек, это говорит о том, что для прерывания реентри следует нагревать большую область. Сохранение воспроизводимой ЖТ после успешного прекращения единственным приме-нениемРЧ, несмотря на дальнейшие РЧ аппликации в той же точке, возможно, является вторичным по отношению к неадекватному размеру повреждения из-за широкого перешейка, эпикардиального расположения или наличия значимого фидроза, тромбоза или кальцификации. В некоторых случаях отсутствие стойкого контакта электрода с тканью может быть результатом внезапного смещения электрода из-за внезапного изменения ритма (такого, как купирование ЖТ).

Если РЧ воздействие не прерывает ЖТ в точке, которая, предположительно, находится в цепи, то точка может оказаться «свидетелем». Неудачная аблация может объясняться несколькими факторами, включая неадекватное картирование из-за неприменения надлежащих критериев для локализации защищенного перешейка и/или невозможности найти такую точку, а также из-за неадекватного размера поражения, вызванного РЧА. Иногда успешное прекращение ЖТ достигается путем аблации в точке, казалось бы, неподходящей. Это может происходить, если точка находится не в области перешейка, но в непосредственной близости, с хорошим проведением температуры к перешейку.

При аблации нестабильных ЖТ РЧ энергия подается при НСР. Выполняется серия аблационных повреждений для пересечения критического перешейка в наиболее удобной области, нацеливаясь на наиболее узкую часть перешейка, когда это позволяет расположение и стабильность катетера. Чтобы достичь границ перешейка, РЧ линии обычно наносятся перпендикулярно плоскости кольца митрального клапана при перимитральных цепях и параллельно плоскости кольца при других цепях. РЧ повреждения воздействуют на область до тех пор, пока стимулы с силой 10 мА, продолжительностью 2 мсек не перестанут захватываться или не произойдет инверсия при записи желудочковых электрограмм в коронарном синусе. После завершения каждой серии РЧ повреждений программная электрическая стимуляция повторяется.

При интрамуральных цепях может потребоваться катетерная аблация с обеих сторон рубца (эпикардиальной и эндокардиальной). Среднесептальные цепи могут потребовать РЧА высокой мощности в точках прорыва эндокарда с правой и левой сторон межжелудочковой перегородки, но это может быть связано с повышенным риском АВ-блокады. В некоторых случаях желательна доставка РЧ энергия в область перфорантной вены большой вены сердца. РЧА среднесептальных цепей часто вызывает непосредственное прекращение тахикардии, но сохраняется воспроизводимость во время процедуры, как и высокий риск рецидива клинически значимых тахикардий во время последующего наблюдения. Описаны альтернативные методы аблации, включая биполярную РЧА, высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук, игольную аблацию или внутрикоронарное введение этанола, но в настоящее время эти методы для рутинного клинического использования недоступны.

б) Конечные точки аблации:

1. Невоспроизводимость всех устойчивых мономорфных желудочковых тахикардий. Невоспроизводимость любых ЖТ (исключая трепетание желудочков, полиморфную ЖТ и фибрилляцию желудочков) — предпочтительная и рекомендуемая конечная точка аблационного воздействия. В метаанализе и крупномасштабном мультицентровом когортном исследовании было показано, что устранение всех воспроизводимых устойчивых мономорфных ЖТ ассоциировалось со значительным снижением как смертности, так и рецидивов ЖТ/ФЖ. Однако влияние на смертность не было одинаковым в различных исследованиях.

Для верификации воспроизводимости ЖТ следует выполнять полный протокол электрической стимуляции, который должен включать до трех желудочковых экстрастимулов, доставленных как минимум из двух точек желудочка, с наименьшими интервалами сцепления 180-200 мсек или до рефрактерности. Если первоначальный протокол стимуляции для индукции ЖТ требовал стимуляции дополнительных точек в ЛЖ или введения катехоламинов, то именно этот протокол следует повторить после выполнения аблации. Полный протокол программной электрической стимуляции повторяется снова после 30-минутного периода ожидания, если только такая агрессивная стимуляция не подвергает пациента риску ухудшения сердечно-легочной функции.

Однако пока невоспроизводимость считается идеальной конечной точкой аблации, имеются некоторые ограничения. ЖТ может не индуцироваться исходно. Кроме того, индуцируемость некоторых ЖТ может не вопроизводиться. Кроме того, агрессивный протокол желудочковой стимуляции в завершении долгой процедуры у не очень стабильных пациентов потенциально может привести к нарушению гемодинамики. Важно, что предсказательная ценность невоспроизводимости ЖТ в отношении развития рецидива ограничена; ЖТ рецидивирует у 26-44% пациентов, у которых отмечалась невопроизводимость после катетерной аблации.

С другой стороны, более 50% пациентов, у которых оставалась индуцируемая ранее недокументированная (клинически не значимая) ЖТ, не испытывают рецидивов ЖТ при краткосрочном наблюдении, что позволяет предположить, что стремление к устранению всех клинически не значимых ЖТ может привести к чрезмерному (неоправданному) лечению большой группы пациентов.

Наконец, важно осознавать, что невоспроизводимость всех устойчивых мономорфных ЖТ может оставаться недостижимой, несмотря на настойчивые попытки аблации.

2. Невоспроизводимость всех клинически значимых желудочковых тахикардий. «Модификация ЖТ» определяется как невоспроизводимость всех клинически значимых ЖТ (т.е. всех индуцируемых ЖТ, имеющих, как известно, ту же самую морфологию QRS на ЭКГ в 12 отведениях и примерную TCL, как и спонтанные ЖТ), но при этом другие устойчивые мономорфные ЖТ остаются индуцируемыми. После аблации одной или более цепей реентри оставшиеся индуцируемые ЖТ чаще имеют большую частоту, предположительно вследствие аблации зон медленного проведения; оставшиеся цепи, которые могут образовываться, обладают более коротким временем оборота. Таким образом, субстрат аритмии, по-видимому, изменяется.

Модификация субстрата реентри — частый результат аблации, обычно ассоциируется с благоприятным исходом и уменьшает бремя аритмии у большинства пациентов.

Когда клинически или предположительно клинически значимая ЖТ надлежащим образом документирована ранее и может быть индуцирована до вмешательства, минимальной конечной точкой аблации должно быть устранение индукции данной ЖТ во время постпроцедурной программной стимуляции. С другой стороны, простое изменение «интенсивности» стимуляции, необходимой для индукции ЖТ (большее число экстрастимулов и альтернативных точек стимуляции), — не самая надежная конечная точка. Тем не менее, у пациентов с непрекращающееся ЖТ восстановление синусового ритма может являться разумной клинической конечной точкой, независимо от результата последующей программной стимуляции.

Однако данная конечная точка не подходит большинству пациентов, у которых морфология спонтанных ЖТ не была документирована по ЭКГ в 12 отведениях до процедуры аблации.

3. Устранение аритмогенного субстрата. Полное удаление всех фрагментированных и поздних потенциалов, гомогенизация рубца, деканалирование рубца или изоляция центра (как описано ранее) могут использоваться как альтернативные процедурные конечные точки, особенно у пациентов, когда индуцируемость ЖТ не достигается исходно. Более того, даже у пациентов с воспроизводимыми ЖТ в некоторых докладах предполагалось улучшение исхода (снижение сердечной смертности от рецидива ЖТ), когда эти основанные на субстрате конечные точки сочетаются с невоспроизводимостью ЖТ. Как сообщалось ранее, невоспроизводимость ЖТ не является идеальной конечной точкой; риск рецидивам ЖТ остается относительно высоким даже у пациентов с достигнутой невоспроизводимостью ЖТ после аблации.

Основанные на субстрате конечные точки потенциально могут улучшить исход благодаря устранению аритмогенного субстрата и снижения риска развития новых ЖТ или рецидива предсуществующих ЖТ, которые не индуцировались во время процедуры аблации. Однако достижение основанных на субстрате конечных точек является более сложной задачей, чем невоспроизводимость данной ЖТ, обычно требующей более обширной, неселективной аблации.

4. Ведение после аблации. После успешной катетерной аблации у некоторых пациентов могут быть отменены антиаритмические препараты. Тем не менее, из-за относительно высокого риска рецидива ЖТ и прогрессирования имеющегося субстрата ЖТ, у большинства пациентов после аблации антиаритмическая терапия продолжается. В некоторых случаях прекращение приема антиаритмических препаратов, которые подавляли некоторые ЖТ, может способствовать их возобновлению. Поэтому избавление от антиаритмической терапии не является разумной целью аблации; важной целью может быть снижение дозы, особенно это касается амиодарона, частота его побочных эффектов тесно связана с ежедневной дозой. По данным различных исследований, возможно снижение дозы амиодарона после аблации. Уменьшение дозы амиодарона может проводиться постепенно, начиная с первых 3-6 мес после аблации, у пациентов без ЖТ/ФЖ.

В течение первых 3 мес после аблации в ЛЖ сохраняется риск системной тромбоэмболии, особенно при выполнении обширных повреждений. У пациентов с ишемической болезнью сердца обычно применяются антитромбоцитарные препараты (аспирин, клопидогрел или оба). Дополнительно на короткий период (6-12 нед) может назначаться варфарин, особенно у пациентов повышенного риска (документированный тромбоз, перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака, ФП, выраженная дисфункция ЛЖ), особенно в случаях выполнения обширной аблации нескольких зон (например, несколько сантиметров).

в) Результаты:

1. Успех и рецидив. В клинических исследованиях продемонстрировано преимущество катетерной аблации над медикаментозной терапией в контроле над рецидивом ишемической ЖТ. Однако долгосрочное избавление от ЖТ остается проблемой, сообщают об успешном долгосрочном результате лишь у 35-60%. Тем не менее, у пациентов с рефрактерной к медикаментозным препаратам ишемической ЖТ, катетерная аблация дает лучший контроль над аритмией, снижает потребность в ИКД и существенно сокращает прием антиаритмических препаратов у большинства (50-83%) пациентов, даже если при долгосрочном наблюдении регистрируются редкие рецидивы ЖТ. Снижение эпизодов ЖТ и шоков приводят к уменьшению как госпитализаций, так и тревожности и депрессии.

Аблация целевых критических перешейков при стабильных ЖТ успешна в устранении индуцируемой «целевой» или «клинической» ЖТ в 71-93% у выбранных пациентов. Во время последующего наблюдения продолжительностью, в среднем, 9-42 мес оказалось, что невоспроизводимость клинически значимой ЖТ непосредственно после процедуры ассоциируется с более низким риском рецидива ЖТ и нефатальной ЖТ (13-46%) по сравнению с сохраняющейся воспроизводимостью клинически значимой ЖТ (до 80%); риск ВСС остается низким (0-6%), что отражает обычное использование ИКД пациентами, находящимися в группе риска. Аблация на основе субстрата применялась как дополнительная или альтернативная мера, при последующем наблюдении оказалось, что такой подход дополнительно снижает риск рецидива ЖТ по сравнению с аблацией только картируемых ЖТ.

Однако в трех наиболее крупных проспективных исследованиях отсутствие воспроизводимости ЖТ как конечной процедуральной точки было достигнуто только в 40-75%, в то время как устранение клинически значимой ЖТ было достигнуто в 72-93%. Кроме того, недавний метаанализ не показал превосходства любого подхода относительно непосредственного успеха (невоспроизводимость целевой ЖТ), осложнений вмешательства, рецидива ЖТ или смертности.

Сообщалось, что у пациентов с единственной стабильной спонтанной, хорошо документированной морфологией ЖТ до процедуры сохраняющаяся индукция «неклинической» ЖТ с большей частотой, чем у целевой ЖТ, оказывает незначительное влияние на частоту последующих спонтанных рецидивов. Хотя периодическое спонтанное возникновение этих «неклинических» ЖТ во время последующего наблюдения хорошо известно, аблация только клинически значимых ЖТ (не обязательно всех ЖТ) может ассоциироваться с более низким риском электрического шторма и сердечной смерти, несмотря на высокую вероятность случайного рецидива ЖТ. С другой стороны, полная невоспроизводимость ЖТ после процедуры аблации ассоциируется с улучшением выживаемости и снижением риска отдаленного рецидива ЖТ.

У пациентов с непрекращающейся ЖТ или электрическим штормом катетерная аблация может быть жизнеспасающей процедурой, непосредственным успех которой составляет 72%, риск рецидива — 6%, смертность, связанная с вмешательством — 0,6%. Хотя отдельные эпизоды рецидива ЖТ бывают у приблизительно одной трети пациентов, 74-92% больных избавляются от непрерывной ЖТ или электрического шторма.

Вероятно, у пациентов, которым выполнялась аблация на ранних стадиях заболевания, успех процедуры и отдаленный прогноз лучше, а смертность, обусловленная вмешательством, и осложнения встречаются реже. Успешая аблация ЖТ может иметь преимущества помимо контроля за аритмией, было показано, что она тесно связана с улучшением выживаемости без трансплантации сердца, независимо от тяжести сердечной недостаточности. В двух маленьких рандомизированных исследованиях изучалась катетерная аблация как первичное лечение ЖТ у пациентов с перенесенным ИМ.

В исследовании VTACH (Tachycardia Ablationin Coronary Heart Disease Trial) 110 пациентов с ишемической кардиомиопатией и ИКД по поводу гемодинамически стабильной устойчивой мономорфной ЖТ случайным образом были распределены: часть — в группу для выполнения аблации ЖТ до имплантации кардиовертера-дефибриллятора, часть — в контрольную группу, не получавшую никакого вмешательства. В исследовании SMASH-VT (Substrate Mappingand Ablationin Sinus Rhythmto Halt Ventricular Tachycardia (Trial) 128 пациентов с ишемической кардиомиопатией и гемодинамически стабильной ЖТ и ИКД были случайным образом распределены в группу для выполнения аблации на основе субстрата и в группу без вмешательства.

В обоих исследованиях было показано, что катетерная аблация значительно снижает риск рецидива аритмии, но не оказывает влияния на смертность (вероятно благодаря тому, что у пациентов обеих групп имелись ИКД). Риск осложнений составил 5%, перипроцедурной смертности не отмечалось.

В более позднем исследовании VANISH (the Ventricular Tachycardia Ablationversus Escalated Antiarrhythmic Drug Therapyin Ischemic Heart Disease Trial) изучалось значение катетерной аблации по сравнению с усилением антиаритмической терапии (обычно увеличивались дозы амиодарона или добавлялся мексилетин) у пациентов с ишемической кардиомиопатией и ИКД, у которых рецидивировала ЖТ, несмотря на применение антиаритмических препаратов первой линии. Риск наступления композитной точки (смерти в любое время или электрического шторма или срабатывания ИКД) через 30 сут был ниже в группе аблации по сравнению с пациентами, получавшими усиленную антиаритмическую терапию. Более того, устойчивая ЖТ с частотой ниже предела детекции ИКД и серьезные побочные эффекты, связанные с лечением, чаще встречались у пациентов, получавших усиленную антиаритмическую терапию.

Это исследование подтверждает необходимость катетерной аблации у пациентов с рецидивами ЖТ, рефрактерной к начальному режиму антиаритмической терапии, а не к усиленному режиму приема антиаритмических препаратов.

Напротив, краткосрочные и долгосрочные исходы остаются плохими (в основном за счет рецидивов ЖТ и смертности, обусловленной сердечной недостаточностью), у пациентов с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ, подвергающихся аблации по поводу рецидивирующей ЖТ как последнему методу (после безуспешной комбинированной антиаритмической терапии), независимо от непосредственного исхода вмешательства. Индукция исходно разнообразных морфологий ЖТ и нестабильной ЖТ, по-видимому, связана с более высоким риском рецидива ЖТ. Несмотря на то, что влияние может оказывать предвзятость при отборе, раннее вмешательство с аблацией ЖТ, направленное на невозможность воспроизведения, представляется целесообразным.

Важно, что рецидив ЖТ после аблации является независимым предиктором смертности от всех причин. Прогностическое влияние рецидива ЖТ после аблации, вероятно зависит от времени развития: ранние рецидивы (в течение первого месяца после вмешательства) ассоциируются с наивысшим риском неблагоприятного прогноза, этот риск снижается постепенно при более поздних рецидивах.

2. Причины рецидива аритмии. Причины рецидива ЖТ после непосредственно успешной аблации являются предположительными. Обычно полагают, что рецидив первоначальной спонтанной ЖТ происходит, если по ЭКГ в 12 отведениях регистрируется та же морфология ЖТ, что и у исходной, или если TCL, записанная ИКД, находится в пределах 20 мсек от исходной TCL (если не было изменений в антиаритмической терапии). При рецидиве клинически значимой ЖТ TCL обычно длиннее. Это проиходит по причинам: (1) РЧ воздействие могло привести к замедлению проведения, а не к блоку в критическом перешейке, возможно, из-за ширины перешейка, превышающей размер аблационного повреждения; (2) РЧ воздействие могло увеличить длину центрального общего пути из-за увеличения барьеров, вокруг которых циркулировал импульс, без изменения точки выхода; (3) или РЧ воздействие могло действительно успешно устранить критический перешеек цепи ЖТ, но внутренняя петля, которая присутствовала, но не являлась частью первичной цепи реентри, стала активным участником новой, более длинной цепи, которая имеет ту же самую точку выхода, что и первоначальная ЖТ.

Большинство рецидивов ЖТ после выполненной аблации, демонстрируют морфологии, которые не регистрировались или не являлись целью первичного вмешательства. Это, вероятно, отражает различные точки выхода или различные потенциальные цепи реентри в непосредственной близости от выполненных аблационных повреждений. Долгосрочная эволюция и прогрессирование заболевания миокарда и коронарных артерий, продолжающееся ремоделирование вследствие инфаркта потенциально могут привести к формированию новых цепей ЖТ. Пациенты с рецидивом ЖТ обычно имеют более обширную рубцовую зону, чем те, у которых рецидивов не отмечается. Кроме того, отсутствие воспроизводимости во время аблации, вероятно, объясняет, по крайней мере, частично, невозможность идентифицировать области, составляющие аритмогенный субстрат, но это может обнаружиться позже или после отмены антиаритмической терапии.

Если при катетерной аблации не удается сразу устранить индуцируемую устойчивую мономорфную ЖТ, то часто это происходит вследствие неточного картирования или неадекватного размера РЧ повреждения из-за плохого контакта с тканью, или из-за интрамурального или эпикардиального расположения цепи. Более того, вмешательство может сдерживать близость цели аблации к пучку Гиса, коронарной артерии или диафрагмальному нерву, или анатомические препятствия, затрудняющие доступ к цели аблации (например, механические протезы митрального и аортального клапанов или эпикардиальные спайки).

г) Осложнения. Пациенты с ишемической ЖТ обычно имеют сниженную функцию ЛЖ и высокую коморбидность. Аблация часто является последней попыткой контролировать рефрактерные аритмии, иногда после развития серьезного гемодинамически компромисса. Поэтому серьезные осложнения (например, прогрессирование сердечной недостаточности, инсульт, транзиторная ишемическая атака, ИМ, перфорация сердца или блокада) встречаются у приблизительно у 3-10%. Смертность, связанная с процедурой, колеблется от 0% до 3%. Осложнения сосудистого доступа (большие гематомы или артериальные псевдоаневризмы, артериовенозная фистула) развиваются чаще, чем у 2% больных. Инсульты и транзиторные ишемические атаки бывают примерно у 1%, сердечная тампонада — у 1%.

По данным одного доклада, острая гемодинамическая декомпенсация (т.е. сохраняющаяся гипотензия, несмотря на применение вазопрессоров, требующая механической поддержки и прекращения процедуры), развивалась у 11% пациентов во время 24 процедур аблации и ассоциировалась с повышением смертности во время последующего наблюдения. Вероятно, это было обусловлено длительным периодом сниженного сердечного выброса, оглушением миокарда при ЖТ и большой продолжительностью анестезии, а также гипоперфузией органа-мишени до и во время процедуры.

Усиление сердечной недостаточности может развиться в раннем периоде после аблации. Обширная аблация жизнеспособного миокарда, повреждение аортального или митрального клапанов во время катетерной манипуляции в ЛЖ, повторяющаяся гемодинамическая нестабильность во время эпизодов ЖТ, поступление физиологического раствора из катетеров с внешним орошением являются теми процедурными факторами, которые потенциально могут вызвать прогрессирование сердечной недостаточности и ишемию миокарда. Следовательно, целесообразно ограничить аблацию областью инфаркта, определенной по электрограммам с низкой амплитудой в тех зонах, где по ЭхоКГ и вентрикулографии отмечается низкая сократительная способность. Следует отметить, что повреждение коронарной артерии во время эндокардиальной аблации ишемической ЖТ встречается редко.

Более крупные сосуды менее подвержены повреждениям, чем мелкие, вероятно благодаря большему охлаждающему эффекту кровотока. Кроме того, аблация инфаркт-связанных областей, вероятно, затрагивает зоны окклюзированных коронарных артерий. По данным одного сообщения, только 1 пациент из 215 перенес ИМ вследствие окклюзии маргинальной артерии.

Хотя аблация на основе субстратного картирования позволяет избежать гемодинамических последствий длительного картирования во время ЖТ, все же отсутствие точной цели в цепи реентри компенсируется обширными повреждениями во время аблации, что увеличивает возможность осложнений. Во многоцентровом исследовании большие осложнения, включая утяжеление сердечной недостаточности, встречались у 7,3% пациентов, 3% умерли в течение 7 сут после аблации.

Важно, что у большинства пациентов с перенесенным ИМ и выполненной аблацией по поводу ЖТ имелось тяжелое заболевание сердца, и, несмотря на хороший контроль аритмии благодаря катетерной аблации, общая смертность остается высокой, достигая 10% в год, по данным некоторых исследований, в основном из-за прогрессирования сердечной недостаточности.

К предикторам перипроцедурных осложнений относят пожилой вораст, сниженную ФВ ЛЖ, III/IV ФК по NYHA, наличие электрического шторма, анемии, хронической обструктивной болезни легких, почечной недостаточности, также имеет значение опыт оперирующего электрофизиолога и применение общей анестезии. Кроме того, невозможность устранить клинически значимую ЖТ во время аблации, необходимость в имплантации внутриаортального баллонного контрпульсатора для поддержания гемодинамики, продолжительность процедуры ассоциируются с госпитальной смертностью. По данным одного сообщения, на рецидивирующую ЖТ приходилось до 46% госпитальных смертей, в 85% летальных госпитальных исходов имел место электрический шторм. У пациентов со множественными факторами риска необходимо рассматривать профилактическую механическую поддержку и аблацию на основе субстрата (без индукции ЖТ) для минимизации риска декомпенсации гемодинамики.

- Вернуться в оглавление раздела "Кардиология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.4.2026