Электроанатомическое картирование желудочковой аритмии из-за ишемической болезни сердца
Главной целью картирования ЖТ является идентификация места возникновения ЖТ. Место возникновения ЖТ — источник электрической активности, продуцирующей QRS. Хотя здесь находится дискретная зона формирования импульсов при фокальных ритмах, во время макрореентри ЖТ это точка выхода из диастолического пути (т.е. критического перешейка реципрокной цепи) в миокард, дающая начало комплексу QRS.
Критический перешеек во время макрореентри ЖТ обычно формируется из коридора проводящей ткани миокарда, ограниченного непроводящей тканью (барьерами), через который должен распространяться деполяризующий фронт, чтобы сохранить тахикардию. Эти барьеры могут быть анатомическими (например, рубцовые зоны, кольцо митрального клапана) или функциональными (присутствуют только во время тахикардии, но не при синусовом ритме) препятствиями (рис. ниже).
Электроанатомическое активационное и вольтажное картирование ишемической желудочковой тахикардии (ЖТ). Серия электроанатомических (Rhythmia) активационных и вольтажных карт ЖТ, исходящей из переднеапикальной области левого желудочка (ЛЖ). На верхнем рисунке окно интереса представляет образец комплекса QRS (слева, белым) с наложением полученного комплекса QRS (желтым), и продолжающейся записью ЖТ (наверху справа). Рисунки А-D включают: (1) записанную локальную электрограмму (слева) с указанием времени; (2) активационную карту (по середине) с главным распространением фронта красным цветом и хвостом фиолетовым цветом и значком передвигающегося электрода, обозначающим анатомическое расположение указанной локальной электрограммы; (3) вольтажную карту (справа) и идентичную локализацию значка передвигающегося электрода, что и на активационной карте. Красный на вольтажной карте отражает локальную электрограмму с амплитудой < 0,1 мВ; фиолетовый отражает локальную электрограмму с амплитудой > 0,4 мВ. (А) Активационный фронт достигает латерального участка переднеапикальной рубцовой зоны, где локальная электрограмма возникает в конце комплекса QRS. Стрелками показан вероятный путь распространения фронта во время диастолы. (Б) Фронт распространяется поперек рубца; локальная запись представляет среднедиастолическую фракционированную электрограмму, вероятно, соответствующую диастолическому пути цепи реентри. (В) Фронт продолжает распространяться вперед к перегородочному участку рубца, и соответствующее время локальной активации является поздним диастолическим. (Г) Распространяющийся фронт достигает границы рубца в области перегородки, где время локальной активации является пресистолическим, что, вероятно, указывает на точку выхода. Лат — латеральная стенка ЛЖ; Пер — перегородка ЛЖ
Активационное и entrainment картирование используются для выявления критического перешейка ЖТ и проведения аблации. Когда индуцируются множественные ЖТ, то рекомендуется, чтобы все картируемые ЖТ были картированы полностью и стали целевыми.
Однако некоторые рекомендуют рассматривать как таргетную только клиническую ЖТ, особенно у очень больных пациентов, которым нужно снизить частоту ИКД шоков и улучшить качество жизни. Важно иметь запись клинической ЖТ на ЭКГ в 12 отведениях, если это возможно, для анализа во время ЭФИ. Эта информация может помочь сосредоточиться на точке выхода, предлагаемой морфологией ЖТ, чтобы ограничить степень детального картирования, особенно когда клиническая ЖТ гемодинамически не стабильна.
У пациентов с ИКД ЖТ обычно прекращается сразу, а ЭКГ в 12 отведениях часто недоступна. Тем не менее, может быть полезно сравнение TCL и морфологии электрограммы ИКД во время спонтанных и индуцированных ЖТ, особенно при попытке ограничить аблацию предполагаемой клинически значимой ЖТ.
Однако картирование цепей ЖТ и идентификация критических перешейков часто являются трудной задачей и требуют воспроизводимой устойчивой мономорфной ЖТ, являющейся гемодинамически стабильной. Аномальная рубцовая зона, гда находится перешеек, часто обширна и содержит фальшивые перешейки («свидетели»), которые затрудняют картирование.
Хотя в большинстве случаев часть перешейка ЖТ располагается в субэндокарде, где его можно подвергнуть аблации, в некоторых случаях перешейки, или даже целые цепи, располагаются глубоко в миокарде или даже в эпикарде и не могут быть идентифицированы или подвергнуты аблации со стороны эндокарда. Кроме того, часто имеются множественные потенциальные реципрокные цепи, являющиеся источником различных множественных мономорфных ЖТ у одного пациента. Аблация в одной области может устранить более одной ЖТ или оставить цепи ЖТ в других локализациях интактными.
Субстратное картирование возникло как дополнение к активационному и entrainment картированию, чтобы способствовать идентификации потенциальных перешейков цепей во время НСР, которые затем могут стать целевыми с помощью техник entrainment и активационного картирования во время ЖТ. Субстратное картирование становится главной стратегией проведения аблации, когда устойчивая мономорфная ЖТ не воспроизводится или гемодинамически не устойчива. Этот подход снижает или устраняет потребность в картировании во время длительных периодов ЖТ.
Используя обычные методы картирования, трудно представить себе трехмерную ориентацию сердечных структур, потому что при этих техниках используется ограниченное количество записывающих электродов под контролем рентгеноскопии. Хотя доступны катетеры, использующие несколько электродов для сбора информации, точное местоположение полученных ЭФ данных трудно установить из-за неточного определения местоположения анатомических структур.
Неспособность правильно связать внутрисердечную электрограмму с конкретной эндокардиальной точкой также снижает надежность, с которой кончик перемещающегося катетера может быть размещен в предварительно картированной точке. Это приводит к ограничениям, когда требуется создание длинных линейных повреждений для модификации субстрата и когда имеются множественные перешейки или каналы.
Эта неспособность идентифицировать, например, точку, где аблация уже выполнялась, повышает риск повторной аблации на уже выполненных участках и вероятность того, что новые точки могут быть пропущены.
Следовательно, электроанатомическое картирование с применением CARTO (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, United States), ESI-NavX (St. Jude Medical, St. Paul, MN, United States) или Rhythmia (Boston Scientific, Cambridge, MA, United States) обычно используется для картирования и аблации ишемической ЖТ. Электроанатомическое картирование может помочь в точном описании реципрокных цепей ЖТ, последовательности желудочковой активации во время ЖТ, быстрой визуализации активационного фронта и идентификации пути с медленным проведением.
Эти системы также помогают в навигации аблационного катетера, планировании аблационных линий и регистрирации интересующих точек (т.е. точек с благоприятным entrainment или «находок» при стимуляционном картировании), которые затем можно тщательно пересмотреть. Кроме того, применение систем электроанатомического картирования важно при подходах на основе субстрата для картирования и аблации ишемической ЖТ. Для точечного картирования обычно используется четырехполярный картирующий катетер.
Отверстия аблационного катетера с 1 по 3 (дистальные) и с 2 по 4 (проксимальные) применяются для записи, и отверстия с 1 по 3 — для стимуляции. Высокоплотное картирование можно облегчить с помощью 20-полярного катетера (PentaRay, Biosense-Webster) или мини-баскет-катетера (Orion, Boston Scientific).
