Когда ЖТ непродолжительна, гемодинамически нестабильна или не может быть воспроизведена, одновременный сбор данных с нескольких участков может быть произведен с помощью бесконтактной картирующей системы (EnSite 3000; St. JudeMedical), которая может помочь в локализации источника цепи ЖТ.
Было показано, что система надежно идентифицирует точки пресистолической активации эндокарда (потенциальные выходы) для реципрокных цепей ЖТ и, таким образом, отправные точки для традиционного картирования. Также потенциально она может помочь с идентификацией перешейков ЖТ и направлением аблации.
Бесконтактная картирующая система регистрирует электрические потенциалы с помощью мультиэлектродного катетера, окруженного баллоном емкостью 7,5 мл, находящимся в полости ЛЖ. Электрические потенциалы на эндокардиальной поверхности ЛЖ рассчитываются на некотором расстоянии. Точки со среднедиастолической эндокардиальной активностью, которые, вероятно, относятся к цепи реентри, обычно подлежат идентификации, в некоторых случаях могут быть идентифицированы перешейки.
Вольтажи отражаются на изопотенциальной карте с цветным кодированием на виртуальном эндокарде. Цветовая шкала настроена для получения двоичного отображения с отрицательными белыми монополярными потенциалами на фиолетовом фоне с целью создания монополярной активационной карты. Диастолическая деполяризация на изопотенциальной карте определяется как активность, которую можно непрерывно отслеживать по времени от точек выхода ЖТ, на карте она определяется как синхронная с началом QRS.
Диастолическая активность и точки выхода затем маркируются на виртуальном эндокарде, с помощью локатора к ним направляется картирующий катетер.
Технология бесконтактного картирования также позволяет выполнять картирование субстрата на основе рубца или пораженной ткани, что может быть особенно полезным, когда ЖТ не индуцируется во время процедуры. Динамическое субстратное картирование позволяет получать вольтажные карты по одному сердечному циклу и дает возможность идентифицировать низковольтажные области, также фиксированный и функциональный блок на виртуальном эндокарде посредством бесконтактного метода.
Алгоритм динамического субстратного картирования разрешает создавать бесконтактные монополярные вольтажные карты по одному сердечноиу циклу, определяемые как процент от максимального напряжения, зарегистрированного по всей камере. До тех пор, пока дальнейшие исследования не определят правильный процент для динамического субстратного картирования, который можно сравнить с рубцом или пограничной зоной, определенных контактным картированием, области, набравшие менее 50%, будут обозначены как «аномальный миокард».
Каналы напряжения. Биполярная вольтажная карта левого желудочка (модифицированный передний вид) у пациента с желудочковой тахикардией и перенесенным инфарктом миокарда передней стенки. (А) На нижней стенке определяется большая рубцовая зона при пороговом значении < 0,5 мВ (красная область), и граница зоны установлена на уровне 0,5-1,5 мВ. (Б) Изменяя цветовую шкалу («сканирование напряжения» или «пороговое значение рубца»), можно идентифицировать различные области в пределах рубцовой зоны: с очень низким вольтажом (< 0,3 мВ), соответствующие истинному рубцу (граница зоны определяется от 0,3 мВ до 0,5 мВ), и коридоры между ними с несколько большим вольтажом (зеленым и желтым), образующие каналы напряжения и перешейки потенциальных цепей. (В) Выполняется дальнейшее сканирование напряжения, красный цвет соответствует напряжению < 0,2 мВ, граница зоны определяется от 0,2 до 0,3 мВ
а) Техника бесконтактного картирования. Система EnSite 3000 требует наличия традиционного мультиэлектродного отклоняемого картирующе-аблационного катетера в 9 Fr и 7 Fr. Стандартный аблационный катетер помещается в ЛЖ с помощью ретроградного трансаортального доступа.
Используя отдельный артериальный доступ, мультиэлектродный катетер продвигается к верхушке ЛЖ с помощью 0,032-дюймового проводника с J-образным кончиком. Рентгеноскопия применяется для оценки корректного расположения баллона катетера, который помещается параллельно длинной оси, конец катетера должен находиться как можно ближе к верхушке ЛЖ. Затем проводник удаляется и баллон раздувается контрастно-солевым раствором. Баллон позиционируется в центре ЛЖ и не контактирует со стенкой ЛЖ. Необходимо следить за тем, чтобы расстояние между мультиэлектродным катетером и зоной интереса не превышало 40 мм; если нужно, то катетер может быть перемещен.
Построение виртуальной модели эндокарда преимущественно выполняется во время синусового ритма при движении аблационного катетера вдоль эндокардиальной поверхности ЛЖ для сбора серии геометрических точек во время НСР или ЖТ. Используя эту геометрическую информацию, компьютер создаст модель ЛЖ. После воссоздания геометрии ЛЖ система записывает НСР в течение 5 сек для наложения субстратной карты на анатомию. Фильтры верхних частот настраиваются на минимальное значение, чтобы минимизировать отклонение изоэлектричной базовой линии и не путать деполяризацию с реполяризацией.
Потом ЖТ запускается программируемой стимуляцией, и может начинаться картирование аритмии. Бесконтактной системой регистрируется 5-10-секундный отрывок любой индуцированной аритмии, затем ЖТ может быть купирована сверхчастой стимуляцией или электрическим током. Процесс сбора данных проводится системой автоматически, все данные для всего ЛЖ собираются одномоментно.
Точки выхода цепи ЖТ и потенциальные цели аблации могут быть идентифицированы как точки, где записывается монополярная электрограмма с QS морфологией, которая на изопотенциальной карте с цветным кодированием соответствует точке с самой ранней активацией, за которой следует фронт быстрой активации. Проекция виртуальных эндокардиальных электрограмм на эту область выполняется при различных настройках фильтра высоких частот (1, 2, 4, 8, 16 и 32 Гц), чтобы избежать неверной интерпретации сигналов реполяризации.
Поиск в этой зоне начинают с аномального миокарда, выявленного при динамическом субстратном картировании и считающегося хорошей целью для аблации при подтверждении ЭФ критериями (контактное активационное картирование, entrainment картирование и/или стимуляционное картирование).
Технология локатора используется для направления аблационного катетера к нужной локализации в сердце. Система позволяет оперирующему электрофизиологу создавать линейные аблационные повреждения, которые пересекают критические участки и затем точно возвращаются в зоны интереса, визуализируя аблационные линии по мере их создания и выполняя аблацию во время НСР.
б) Ограничения бесконтактного картирования. Наиболее важным недостатком бесконтактной картирующей системы является ухудшение точности бесконтактных электрограмм при увеличении расстояния между мультиэлектродным катетером и точкой записи более 40 мм, что встречается в дилатированных желудочках. Очень низкоамплитудные сигналы могут быть пропущены, особенно если расстояние между центром баллона катетера и эндокардиальной поверхностью превышает 40 мм, ограничивая точность идентификации диастолических сигналов.
Поскольку геометрия камеры определяется в начале исследования во время НСР, изменение размера камеры и ее сократимости во время тахикардии может существенно влиять на точность локализации эндокардиальных электрограмм. Также детекция и отображение активации от двух соседних структур, таких как папиллярные мышцы и прилегающий миокард, являются проблематичными.
Более того, из-за преимущественного использования изо-потенциальных карт, желудочковую реполяризацию должно отличать от предсердной деполяризации и диастолической активности. Особенно трудной задачей для картирования ЖТ может быть ранняя диастола. Следует подтвердить, что виртуальная электрограмма относится к локальной активации и не является дрейфом базовой линии или реполяризацией.
Из-за потенциального риска тромбообразования использование этой системы требует поддержания более высокого уровня антикоагуляции (АВС > 350 сек) во время использования картирующего баллона, чем обычно требуется для других техник точечного картирования. Кроме того, позиционирование мультиэлектродного катетера в ЛЖ может быть затруднено из-за атеросклероза аорты или извитости периферических артерий и потребовать транссептального доступа. Картирующий проводник имеет 9 Fr в диаметре; самыми частыми осложнениями являются гематомы бедренных артерий и ложные аневризмы.
