Фокальная аблация множественных точек, определенных как относящихся к цепи, может не привести к устранению ЖТ; вместо этого требуется аблация ограниченного барьерами с обеих сторон перешейка, который является критическим для реципрокной цепи. Поскольку цепь включает точки, расположенные за пределами критического перешейка, аблация этих внешних точек не устранит ЖТ.
Entrainment картирование реципрокной цепи во время ЖТ используется для верификации участия точки с регистрирующейся диастолической активностью (независимо от того, где она осуществляется в диастолу, ее расположения и появления при инициации ЖТ) в цепи ЖТ, что помогает сосредоточить усилия по аблации в вероятных областях для устранения ЖТ (см. рис. ниже).
Entrainment картирование желудочковой тахикардии (ЖТ). (A) Entrainment ЖТ из удаленной точки. Слева — схематичное изображение цепи ЖТ в виде восьмерки с электрограммой, записанной с точки, удаленной от критических элементов цепи. В центре представлена entrainment стимуляция, во время которой стимулированный фронт с данной удаленной точки (*) взаимодействует с цепью, сталкиваясь с фронтом ЖТ, уже покинувшим диастолический коридор, в то же время входя в диастолический коридор на противоположном кольце. Это приводит к слиянию (часть желудочков деполяризовано фронтом ЖТ, часть —стимулированным фронтом). На всем протяжении стимуляции слияние желудочковой активации остается стабильным. При прекращении стимуляции (правый рисунок) последний стимулированный фронт входит в диастолический коридор, как и в других циклах, но не встречает последующего стимулирующего фронта, покидающего коридор, с которым мог бы столкнуться; поэтому первый комплекс входит в цикл, но не подвергается слиянию. Постстимуляционный интервали (PPI), определенный в точке стимуляции, отражает время, необходимое для одного полного оборота по цепи плюс время, требующееся для возвращения от точки стимуляции к цепи и обратно от цепи до точки стимуляции. (Б) Entrainment ЖТ из точки в пределах цепи. Точка стимуляции (*) находится в пределах цепи, но вне диастолического коридора. В результате образованный комплекс QRS демонстрирует слияние и PPI, равный длительности цикла тахикардии (TCL). (В) Entrainment ЖТ из точки в пределах критического перешейка. Точка стимуляции находится в пределах цепи и внутри диастолического коридора, записывается средне-диастолическая электрограмма. В результате образованный комплекс QRS не подвергается слиянию, a PPI равен длительности цикла стимуляции (PCL). Интервал S—QRS равен интервалу электрограмма-QRS во время ЖТ. Это идеальная точка для аблации. ЭГ — внутрисердечная электрограмма
а) Техника entrainment картирования. Entrainment картирование направлено на идентифицированные другими картирующими техниками (активационным и стимулирующим картированием) точки, как потенциально связанные с реципрокной цепью. К ним относят области медленного проведения (манифестные и фракционные электрограммы), точки со среднедиастолическими электрограммами или точки с длительными задержками между стимулом и захваченным комплексом на поверхностной ЭКГ.
Entrainment картирование может быть надежно выполнено, только если можно записывать и стимулировать из одной и той же точки (например, для катетеров с 2-5-2 мм пространственным разрешением запись со второго и четвертого отверстий и стимуляция с первого и третьего отверстий). Стимуляция обычно начинается с PCL лишь немного короче TCL (на 10-30 мсек). Стимуляция должна продолжаться достаточно долго до достижения entrainment; короткие серии стимулов обычно не подходят.
После прекращения каждой серии стимулов следует верифицировать наличие entrainment, используя критерии entrainment, обсужденные ранее. Простое ускорение тахикардии до частоты стимуляции и последующее возобновление исходной тахикардии после прекращения стимуляции не доказывает наличие entrainment; оценка постстимуляционного интервала (PPI) или других критериев бессмысленна, пока наличие истинного entrainment не доказано.
Более того, важно верифицировать отсутствие прекращения и возобновления тахикардии во время одной и той же серии стимулов.
Как только наличие entrainment верифицировано, можно использовать несколько критериев, чтобы показать отношение точки к реципрокной цепи. Первым критерием entrainment, который следует искать, является скрытое слияние. Entrainment со скрытым слиянием указывает на то, что точка стимуляции находится в защищенном перешейке, расположенном или соединенном с цепью реентри.
Является ли этот защищенный перешеек критически важным для цепи реентри или всего лишь представляет собой «свидетель» нужно доказать с помощью других критериев, обычно путем сравнения PPI с TCL и интервала стимул-выход с интервалом электрограмма-выход. Более того, отношение интервала стимул-выход к TCL может предоставить информацию относительно расположения точки стимуляции в пределах диастолического пути цепи реентри.
Длинные (51-70% TCL), промежуточные (31-50% TCL) и короткие (< 30% TCL) интервалы стимул-выход наблюдаются во время стимуляции из входа, центра перешейка и точки выхода соответственно. Особенности entrainment при стимуляции с различных точек представлены в списке 2 (рис. ниже).
Алгоритм для entrainment при желудочковой тахикардии. Прилагаемая иллюстрация представляет собой схематическое изображение цепи желудочковой макрореентри тахикардии, показан общий диастолический путь (критический перешеек), точки входа и выхода, внутренняя и внешняя петли и тупиковые сторонние пути («свидетели») в трех локализациях. PPI — постстимуляционный интервал; S — стимул; TCL — длительность цикла тахикардии; ЭГ — электрограмма
б) Entrainment со скрытым слиянием. Entrainment со скрытым слиянием (иногда также называемый «скрытый entrainment» или «точный entrainment») определяется как entrainment с ортодромным захватом с комплексами QRS во всех 12 отведениях на поверхностной ЭКГ, идентичными таковым при ЖТ; подразумевается, что точка стимуляции находится в пределах, прикреплена к или расположена у входа в защищенный перешеек, который формирует диастолический путь цепи (рис. ниже и выше).
Entrainment во время ишемической желудочковой тахикардии (ЖТ) из критического перешейка. Среднедиастолический потенциал (стрелка) представлен в точке стимуляции. Пунктирные линии обозначают начало QRS. Справа каждый стимулированный комплекс идентичен таковому при ЖТ (entrainment со скрытым слиянием). Это в сочетании с данными о том, что интервал стимул-QRS (S-QRS) при стимуляции равен интервалу электрограмма-QRS (EGM-QRS) при ЖТ, а также, что постстимуляционный интервал (PPI) равен длительности цикла тахикардии, указывает на стимуляцию из защищенного диастолического коридора. Радиочастотное воздействие в данной точке прервало ЖТ за 4 сек. Abldist — дистальная точка аблации; Ablprox — проксимальная точка аблации; CL — длительность цикла; Hisdist — пучок Гиса дистально; PCL — длительность цикла стимуляции; RVA — верхушка правого желудочка
Однако позитивное предсказательное значение entrainment со скрытым слиянием в идентификации точек эффективной аблации составляет только 50-60%, что указывает на то, что entrainment со скрытым слиянием часто может отмечаться в не критичных для поддержания реентри точках (например, «свидетель» (недоминантная) внутренняя петля). Даже при допущении, что такие точки расположены в перешейке реципрокной цепи, аблация может быть неудачной, если повреждения слишком малы для полного прерывания цепи.
В целях повышения вероятности выявления эффективной точки для аблации ЖТ в комбинации с entrainment со скрытым слиянием могут быть полезны другие критерии картирования (табл. 3).
1. PPI равен TCL (± 30 мсек).
2. Интервал электрограмма-QRS равен интервалу S-QRS (этот критерий повышает позитивное предсказательное значение для успешной аблации до 80% примерно).
3. Отношение интервала S-QRS к TCL составляет менее 70% QRS (этот критерий повышает позитивное предсказательное значение для успешной аблации до 70% примерно).
4. Изолированный среднедиастолический интервал не может быть отделен от ЖТ (этот критерий повышает позитивное предсказательное значение для выявления точки для эффективной аблации до 90% примерно).
в) Постстимуляционный интервал. Постстимуляционный интервал — это интервал от последнего стимула, захватившего тахикардию, до следующей зарегистрированной электрограммы в точке стимуляции (см. рис. выше). PPI остается относительно стабильным, когда entrainment ЖТ выполняется в той же самой точке, несмотря на длину серии стимулов. И напротив, при угнетении, наблюдаемом при аритмиях с автоматизмом, которое может быть связано с прогрессивной задержкой первого тахикардитического сокращения цикла возврата при прогрессивно удлиняющихся сериях стимулов.
Оценка PPI помогает дифференцировать пресистолическую электрическую активность от поздней диастолической активности, которая может не иметь отношения к цепи тахикардии (см. рис. выше). Во время entrainment из точек, находящихся в пределах реципрокной цепи, ортодромный фронт от последнего стимула распространяется через цепь реентри и возвращается в точку стимуляции, следуя по тому же пути, что и циркулирующй фронт реентри. Тебуемое время проведения — время оборота цепи.
Таким образом, PPI, измеренный по записи точки стимуляции, должен быть равен TCL (±30 мсек). В точках, удаленных от цепи, стимулированный фронт распространется к цепи, проходит по ней и, наконец, возвращается в точку стимуляции. Поэтому PPI должен быть равен TCL (представляющей один полный оборот по реципрокной цепи) плюс время, необходимое для распространения стимула от от точки стимуляции к цепи тахикардии и обратно (см. рис. выше).
Чем больше разница между PPI и TCL, тем больше будет время проведения и расстояние от точки стимуляции до цепи реентри. Значение PPI-TCL хорошо воспроизводимо во время повторных попыток entrainment при той же самой PCL.
PPI следует измерять до потенциала near-field, который указывает на деполяризацию ткани в точке стимуляции (см. рис. выше). Far-field потенциалы (вызванные деполяризацией прилежащего миокарда) часто встречаются во время картирования ишемической ЖТ и могут затруднить интерпретацию PPI. Измерение PPI для far-field потенциалов приводит к ошибке, значение которой связано со временем проведения между точкой стимуляции и источником far-field потенциала (рис. ниже).
Entrainment во время ишемической желудочковой тахикардии (ЖТ) в точке с систолическим и поздним диастолическим (стрелки) потенциалами. Стимуляция (S) запускает ЖТ с идентичной конфигурацией QRS (скрытое слияние) и очень длинным интервалом S-QRS, означая, что стимуляция проводится в точке входа в защищенный перешеек. Наличие заостренной электрограммы и ускорение ее до длительности цикла стимуляции (PCL) свидетельствует о том, что ткань, генерирующая этот потенциал, не деполяризуется стимуляцией напрямую, и, следовательно, это far-field потенциал. Постстимуляционный интервал (PPI), измеренный от последнего стимула до far-field потенциала, является ложно коротким. Локальный потенциал (красная стрелка) не различим во время стимуляции, что соответствует прямому захвату, но появляется снова после последнего стимула. Истинный PPI измеряется от последнего стимула до этого локального потенциала. Abldist — дистальная точка аблации; Ablprox — проксимальная точка аблации; CL — длительность цикла; EGM — электрограмма; Hisprox — Гис проксимально; RVA — верхушка правого желудочка
Когда PPI кажется короче TCL, измеряемый потенциал, вероятно, является far-field потенциалом. Анализ потенциалов, зарегистрированных во время entrainment, часто позволяет выявить far-field потенциал, так что его можно исключить из активационных карт и оценки PPI и, следовательно, повысить точность картирования ишемических аритмий. Артефакт стимула скрывает потенциал, вырабатываемый непосредственно в ткани точке в стимуляции (т.е. near-field потенциалы).
Таким образом, местный потенциал не виден во время стимуляции, но он появляется снова после последнего комплекса QRS с вхождением. С другой стороны, far-field потенциалы появляются достаточно поздно после стимула, чтобы быть видимыми, и они остаются нетронутыми во время entrainment (см. рис. выше). Эти far-field потенциалы ускоряются до частоты стимуляции, но их морфология остается неизменной по сравнению с наблюдаемыми во время тахикардии.
Данные потенциалы часто предшествуют следующему стимулу коротким интервалом, так что ткань, генерирующая far-field потенциалы, вероятно, будет рефрактерна к следующему стимулу. Следовательно, стимул не напрямую деполяризует ткань, вырабатывающую far-field потенциал. То, что эти потенциалы удалены от дистального записывающего электрода, дополнительно подтверждается отсутствием эффекта РЧА на far-field потенциал.
Достоверность различия между PPI и TCL (PPI-TCL) основана на предположении, что записанная электрограмма отражает деполяризацию в точке стимуляции. В идеале, электрограммы записываются электродами картирующего катетера, используемого для стимуляции, но иногда это затруднительно. Электрический шум, появляющийся во время стимуляции, может скрывать электрограммы со стимулирующих электродов, некоторые регистрирующие системы не позволяют производить запись из точки стимуляции.
Когда электрограммы из точки стимуляции не различимы из-за артефакта стимула, для определения PPI может использоваться отношение времени near-field потенциала к последующей внутрисердечной электрограмме или зубцу на поверхностной ЭКГ. Разумной альтернативой является определение PPI по электрограммам, записанным электродами, расположенными рядом со стимулирующими (т.е. проксимальными электродами картирующего катетера), если такие электрограммы присутствуют в записях дистальных электродов.
Однако это действительно вносит потенциальную ошибку, особенно если низкоамплитудные локальные электрограммы, имеющиеся в точке стимуляции, отсутствуют в проксимальной точке записи. Более точной альтернативой является оценка (PPI-TCL) по времени проведения между последним стимулом, входящим в цепь тахикардии, и вторым сокращением после стимула (N + 1 сокращение) путем сравнения этого интервала с временем электрограммы в точке стимуляции в любом последующем сокращении (рис. ниже).
N + 1 правило. Показан entrainment желудочковой тахикардии (ЖТ). Постстимуляционный интервал не может быть измерен напрямую из-за насыщенности записи дистального аблационного электрода (Abldist). Интервал от стимула (S) до следующего комплекса ЖТ (N+1) можно сравнить с интервалом от электрограммы (после того, как он снова станет заметным) с последующим комплексом ЖТ (N + 3 в данном случае). Если разница между этими интервалами менее 20 мсек, то точка стимуляции, вероятно, находится в цепи. АЫprox — проксимальная точка аблации; EGM — электрограмма; Hisdist — Гис дистально; RVA — верхушка правого желудочка
Дополнительные ошибки также могут быть вызваны снижающимися свойствами проведения в зоне медленного проведения, что может стать причиной зависящего от скорости удлинения PPI.
г) Интервал электрограмма-QRS versus интервал S-QRS. Этот критерий помогает отличить критический компонент зоны медленного проведения от тупика или некритичного альтернативного пути («свидетеля») аналогично способу (PPI-TCL). Во время entrainment со скрытым слиянием интервал электрограмма-QRS, равный интервалу S-QRS (±20 мсек) предполагает, что точка стимуляции находится в пределах цепи реентри, а не в тупиковом пути («свидетеле»), прикрепленном к цепи (см. рис. выше).
Во время entrainment реципрокной тахикардии интервал между стимулом и началом QRS отражает время проведения от точки стимуляции до выхода из цепи реентри (интервал S-QRS), независимо от того, находится ли точка стимуляции в пределах или за пределами круга реентри. Это связано с тем, что активация начинается в точке стимуляции и распространяется последовательно до точки выхода.
Стимуляция из внешней петли и удаленного «свидетеля» генерирует очень короткие интервалы стимул-выход, потому что миокард, не относящийся к петле, активируется стимулом напрямую. И наоборот, стимуляция из защищенных точек, таких как диастолический путь (перешеек) реципрокной цепи или прикрепленный «свидетель», или точки внутренней петли (связанные с перешейком цепи и имеющие общий выход), вызывает более длинные интервалы S-QRS, отражающие время проведения от точки стимуляции по защищенному пути к выходу из круга.
С другой стороны, во время тахикардии интервал между локальной электрограммой в конкретной точке картирования и точкой выхода из цепи (интервал электрограмма-QRS) может отражать истинное время проведения между двумя точками, если они активируются последовательно (как происходит при расположении точки картирования непосредственно в реципрокном пути), либо оно может быть короче истинного времени проведения, если две точки активируются параллельно (как происходит при расположении точки картирования вне реципрокного пути).
Следовательно, при картировании вдоль диастолического пути цепи реентри интервал электрограмма-QRS прогрессивно укорачивается при последовательном перемещении картирующего катетера от входа к центральному перешейку и затем к точке выхода из круга. Электрограммы из перешейка обычно фракционированные и низкоамплитудные, наблюдаются во время диастолы и приводят к ранним (вход), средним (центр) и поздним (выход) диастолическим (или пресистолическим) потенциалам.
В отличие от этого точки картирования, расположенные в «свидетеле», прикрепленном к перешейку цепи, активируются параллельно с точкой выхода, приводя к сокращению интервала электрограмма-QRS (т.е. «псевдоинтервалу», который не отражает истинное время проведения между двумя локациями).
Поскольку диастолическая электрограмма не специфична для перешейка и может записываться из точек «свидетеля», сравнение интервала S-QRS во время entrainment с интервалом электрограмма-QRS (измеренным в точке стимуляции) во время тахикардии может помочь отличить точки перешейка от точек прикрепленного «свидетеля» и внутренней петли. В точках перешейка активация происходит от данных точек до выхода из цепи по одному и тому же пути, что во время тахикардии, что во время entrainment.
И наоборот, точки прикрепленного «свидетеля» и внутренней петли активируются параллельно с точкой выхода во время тахикардии, но последовательно во время entrainment, что приводит к значительно более короткому (> 20 мсек) интервалу электрограмма-QRS по сравнению с интервалом S-QRS. С другой стороны, при любой заданной точке стимуляции интервал электрограмма-QRS, равный (±20 мсек) интервалу S-QRS, указывает на то, что точка стимуляции лежит в пределах цепи реентри, и исключает возможность того, что точка относится к тупиковому пути, прикрепленному к цепи (т.е. не к «свидетелю»).
Этот метод требует, чтобы стимулированные ортодромные фронты покидали цепь в той же самой точке, что и тахикардитические фронты (т.е. наличия entrainment со скрытым слиянием). Слияние QRS любой степени говорит о том, что стимулированные фронты могут выходить другим путем, из-за чего анализ становится недействительным. Однако слияние QRS часто трудно выявить, если ему подвергнуто менее 22% комплексов, что существенно ограничивает метод S-QRS.
Чтобы избежать этого ограничения, была предложена модификация метода S-QRS, при которой интервал S-QRS измеряется до второго сокращения, которое, несомненно, происходит из-за фронта, вышедшего из цепи тахикардии и не слившегося. Комплекс QRS и электрограмма, записанные во время или сразу после стимуляции, обозначаются как QRS (N) и электрограмма (N) соответственно; последущие QRS и электрограмма обозначаются как QRS (N + 1) и электрограмма (N + 1) соответственно.
Затем определяют интервал S-QRS (N + 1) и интервал электрограмма (N + 1) - QRS (N + 2); разница между двумя этими интервалами определяется как разность N + 1. Поскольку интервал S-QRS (N + 1) не зависит от слияния QRS во время entrainment, эндокардиальная электрограмма, удаленная от точки стимуляции, потенциально может использоваться как временной эталон вместо начала QRS. Часто эндокардиальная электрограмма бывает более точной и легко применимой в качестве отправной точки.
Критерий S-QRS повышает положительное прогностическое значение успешного исхода аблации в точках с entrainment со скрытым слиянием до 80% (см. табл. 3). Однако интервал электрограмма-QRS может не быть равным интервалу S-QRS в точках в пределах реципрокной цепи. Этому может быть несколько объяснений. Снижающиеся свойства проведения в зоне медленного проведения потенциально могут удлинить интервал S-QRS во время стимуляции, а латентность стимула в области пораженной ткани также может объяснить задержку проведения в интервале S-QRS по сравнению с интервалом электрограмма-QRS.
Кроме того, неспособность записывающих электродов выявлять низкоамплитудные деполяризации в точке стимуляции может быть причиной несоответствия интервалов S-QRS и электрограмма-QRS (рис. ниже).
Стимуляционный захват нижнебазальной ишемической желудочковой тахикардии (ЖТ) без записи электрограммы. Слева представлена ЖТ, во время которой по записи с дистального аблационного электрода (Abldist) явной диастолической активности не регистрируется; однако стимуляция в данной точке легко захватывает желудочек. Красная стрелка показывает время в течение ЖТ, равное интервалу стимул-QRS во время стимуляции. А — предсердная запись; АЫprox — проксимальная точка аблации; RVA — верхушка правого желудочка
д) Отношение интервала S-QRS к длительности цикла тахикардии. Некоторые исследователи предположили, что критические области медленного проведения в пределах реципрокной цепи могут быть выявлены при сверхчастой стимуляции из точек ЛЖ, связанных с увеличенным временем проведения от точки стимуляции к выходу из рубцовой инфарктной зоны, что отражает интервал S-QRS. Хотя необходимые для цепи реентри точки, демонстрирующие медленное проведение, могут демонстрировать такое свойство, простое наличие удлиненного интервала S-QRS не доказывает, что медленное проведение является частью пути реципрокной цепи.
Множественные области в пределах инфарктной зоны могут демонстрировать фракционированные или аномальные электрограммы, сниженную возбудимость, которые связаны с увеличенными интервалами S-QRS, но могут не иметь ничего общего с самим кругом ЖТ.
Другие исследователи используют удлиненное время от стимула до локальной электрограммы во время entrainment для идентификации путей, где присутствует медленное проведение. Это снова не доказывает, что электрограмма в точке записи имеет какое-либо отношение к ЖТ, потому что медленное проведение, участвующее в ортодромном захвате этой электрограммы, может наблюдаться внутри или вне цепи. Фактически, всякий раз, когда происходит слияние на ЭКГ, некоторые электрограммы вне цепи (т.е. те, которые активируются, покинув выход, являющийся частью фронта ЖТ) будут активированы ортодромно и будут соответствовать требованиям для entrainment.
По этой же причине завершение с блоком перед этой электрограммой с ортодромным entrainment не означает, что она является критическим компонентом цепи.
С другой стороны, во время entrainment со скрытым слиянием интервал S-QRS примерно указывает на местоположение точки стимуляции относительно выхода из реципрокной цепи. Короткий интервал S-QRS (< 30% TCL) предполагает, что точка находится рядом с выходом. Длинные интервалы S-QRS (> 70% TCL) предполагают скорее точки «свидетеля», чем критический перешеек.
Следовательно, в точках, демонстрирующих entrainment со скрытым слиянием, отношение интервала S-QRS к TCL, составляющее 70% или менее, подразумевает, что точки лежат в пределах общего пути (перешейка) цепи реентри, а точки с отношением более 70% скорее всего лежат вне общего пути (см. рис. выше).
Этот критерий повышает положительное предсказательное значение entrainment со скрытым слиянием приблизительно до 70%. Более того, отрицательное предсказательное значение этого критерия составляет 92%, указывая, что аблация в точках с entrainment со скрытым слиянием с отношением интервала S-QRS к TCL более 70%, вероятно, не будет успешной (см. табл. 3).
е) Ограничения entrainment картирования. В технике entrainment картирования существует несколько ограничений. Entrainment требует наличия устойчивой, гемодинамически хорошо переносимой тахикардии со стабильной морфологией и TCL. Более того, сверхчастая стимуляция может привести к прекращению, ускорению или трансформации исходной тахикардии в другую, затрудняя дальнейшее картирование. Кроме того, для entrainment картирования требуется стимуляция запись одной и той же области.
Обычно с этой целью выполняется стимуляция 1 и 3 электродами и запись 2 и 4 электродами картирующего катетера. Однако у этой техники есть свои ограничения. Различия, хотя и небольшие, существуют в области, где проводится запись 2 и 4 электродами по сравнению с 1 и 3 электродами, равно как и различия в отношении точки стимуляции 1 и 3 электродами к зарегистрированной электрограмме 2 и 4 электродами (т.е. проксимальнее или дистальнее записываемой точки).
Кроме того, общая площадь, на которую воздействует стимул, может превышать локальную область, особенно когда для стимуляции требуется ток высокого напряжения (> 10 мА), дополнительно к тому факту, что стимулирующий артефакт может скрывать раннюю часть захваченной локальной электрограммы.
