ФП является основным фактором риска тромбоэмболических осложнений, являясь причиной примерно 15% ишемических инсультов, 36% инсультов у пациентов старше 80 лет и до 20% криптогенных инсультов в США.
Более того, кардиоэмболические инсульты, вызванные ФП, являются крупными и множественными, часто являются двусторонними и ассоциируются с самыми высокими показателями смертности и стойкой инвалидности. В частности, у пациентов с кардиоэмболическим инсультом вероятность смерти в течение 1 года составляет 50%, по сравнению с 27% для инсультов, не связанных с ФП.
Во Фремингемском исследовании у пациентов с ревматической болезнью сердца и ФП риск инсульта был в 17 раз выше по сравнению с контрольной группой того же возраста. При неклапанной ФП риск инсульта в два-семь раз выше, чем у лиц без аритмии, составляя в среднем 5% в год. Частота инсульта может возрасти до 7% в год, если принять во внимание скрытые церебральные ишемические события и транзиторные ишемические атаки.
Хотя ожидается, что пациенты с ФП на фоне ревматического порока клапанов имеют высокий риск инсульта, риск инсульта при неклапанной ФП неоднороден для различных подгрупп пациентов. Риск колеблется от менее чем 1,5% в год у здоровых пациентов с ФП в возрасте до 59 лет до более 10% в год у пожилых пациентов, особенно когда ФП связана с определенными состояниями или коморбидными заболеваниями.
Важными факторами риска являются инсульт, транзиторная ишемическая атака или тромбоэмболия в анамнезе, возраст, пол, этническая принадлежность, артериальная гипертензия, диабет, ишемическая болезнь сердца, заболевание периферических артерий, кардиомиопатия и сердечная недостаточность.
Предыдущие систематические обзоры не определили паттерн ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная) в качестве важного прогностического фактора риска тромбоэмболических осложнений. По сути модели прогнозирования риска инсульта при ФП, как правило, не учитывают тип ФП, и текущие клинические рекомендации советуют принимать решения относительно необходимости назначения пероральных антикоагулянтов независимо от характера ФП.
Однако недавние данные показывают, что персистирующая и постоянная ФП ассоциированы с почти вдвое более высокой частотой развития инсульта или системной эмболии, чем пароксизмальная ФП после поправки на другие независимые предикторы.
Кроме того, в качестве потенциальных предикторов тромбоэмболических событий у пациентов с ФП был идентифицирован ряд биомаркеров. К ним относятся маркеры тромбоза (фактор фон Виллебранда, D-димер), некроза миокарда (тропонин), функции почек (клиренс креатинина, протеинурия) и натрийуретические пептиды (N-концевой фрагмент натрийуретического пептида про-В-типа [NT-proBNP], мозговой натрийуретический пептид).
В качестве независимых предикторов инсульта и тромбоэмболии были идентифицированы выявленные по результатам чреспищеводной эхокардиографии такие находки как тромбы в ушках АП (относительный риск 2,5), сложные бляшки аорты (относительный риск 2,1), эффект спонтанного эхоконтрастирования (относительный риск 3,7) и низкая скорость тока крови в ушке АП (до 20 см/с; относительный риск 1,7).
Ограниченные данные позволяют предположить, что большие размеры ушка АП по данным МРТ сердца могут предсказывать более высокий риск тромбоэмболических осложнений.
а) Стратификация риска развития инсульта. Было разработано несколько известных схем стратификации риска, позволяющих выявить пациентов с ФП и высоким риском ишемического инсульта и другой системной тромбоэмболии и пациентов с достаточно низким риском, при котором антикоагуляция, учитывая риски кровотечений, может оказаться бесполезной.
Индекс CHADS2, получивший свое название по комбинации клинических факторов риска (табл. 5), был первой схемой стратификации риска, получившей широкое признание благодаря своей относительной простоте использования. Система CHADS2 разделяет пациентов на категории с низким (количество баллов по шкале CHADS2 0), умеренным (от 1 до 2 баллов) и высоким риском (от 3 до 6 баллов).
Частота инсультов на 100 пациенто-лет без анти-тромботической терапии увеличивается примерно в 1,5 раза на каждый балл по шкале CHADS2: с 1,9% при 0 баллов до 18,2% при 6 баллах. Основным ограничением шкалы CHADS2 является некорректная оценка риска. Фактически, большая часть (более 60%) пациентов относится к группе среднего риска.
Более того, эта шкала недостаточно чувствительна для выявления пациентов с ФП, которые действительно относятся к группе низкого риска; у многих пациентов с ФП, отнесенных к группе низкого риска по шкале CHADS2, частота инсультов по-прежнему превышает 1% в год.
Некоторые ограничения схемы CHADS2 были устранены с помощью новой системы оценки CHA2DS2-VASc, которая включает все компоненты системы CHADS2, но с большим акцентом на возраст, а также включает два дополнительных фактора: женский пол и сосудистые заболевания (табл. 6).
Главное преимущество шкалы CHA2DS2-VASc состоит в определении риска тромбоэмболических осложнений у пациентов в группе низкого риска и, как было показано в исследовании на нескольких когортах, она позволяет лучше выявлять пациентов с действительно низким риском, даже среди тех, у кого показатель CHADS2 равен 0 (табл. 7).
Низким считается риск при оценке по шкале CHA2DS2-VASc, равной 0, средний риск определяется при количестве баллов равном 1, тогда как высоким считается риск при 2 и более баллах по шкале CHA2DS2-VASc.
Шкала оценки риска R2CHADS2 была создана по результатам анализа популяции из исследования ROCKET-AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin К Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation), и была валидирована на популяции из исследования ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation).
Помимо тех же компонентов, которые используются для оценки по CHADS2, в R2CHADS2 добавляется 2 балла при нарушении функции почек.
Шкала ATRIA содержит элементы шкалы R2CHADS2, но, что важно, дает разные оценки для различных возрастных диапазонов, которые варьируются в зависимости от того, перенес ли пациент инсульт или транзиторную ишемическую атаку (табл. 8). В одном из исследований оценка ATRIA превзошла оценки риска CHADS2 и CHA2DS2-VASc в основном потому, что ее использование привело к соответствующей присвоению более низкой классификации (в сторону отсутствия риска).
Оценка риска инсульта ABC (age, biomarkers, clinical history — возраст, биомаркеры, история болезни) включает два биомаркера (NT-proBNP и высокочувствительный сердечный тропонин) и два клинических предиктора риска (возраст и перенесенный инсульт) (рис. ниже).
Шкала оценки риска инсульта АВС (Аде — возраст, Biomarkers — биомаркеры, Clinical History — анамнез). Номограмма для оценки риска по шкале АВС. Для каждого предиктора определите баллы, присвоенные по шкале от 0 до 10 вверху, а затем суммируйте эти баллы. Найдите число на шкале «Всего баллов», а затем прочтите соответствующие прогнозы 1- и 3-летнего риска инсульта или системной эмболии под ним. Непрерывные переменные представлены от 1-го до 99-го процентилей. Модель прогнозирования предпочтительно использовать в качестве веб-калькулятора или приложения. NT-proBNP — N-концевой натрийуретический пептид про-В-типа; ТИА — транзиторная ишемическая атака
Важно отметить, что все имеющиеся на данный момент шкалы для оценки риска ишемического инсульта при ФП имеют скромную эффективность. Руководства АСС/AHA/HRS и ESC рекомендуют использовать для стратификации риска инсульта при ФП шкалу CHA2DS2-VASc.
Важно отметить, что все шкалы оценки риска инсульта были разработаны для пациентов с «неклапанной» ФП. Пациентам с механическими клапанами требуется антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К независимо от наличия ФП. Кроме того, пациенты с ФП с митральным стенозом имеют особенно высокий риск системной тромбоэмболии и были исключены из любых дальнейших исследований, в которых изучаются режимы антикоагуляции при ФП.
Рекомендации AHA/ACC/HRS 2014 г. также включают в определение «клапанной» ФП биопротезирование клапанов сердца или пластику митрального клапана.
С другой стороны, стратификация риска инсульта с использованием вышеуказанных схем представляется адекватной для принятия решений о лечении относительно проведения профилактической антикоагулянтной терапии у пациентов с «неклапанной» ФП, у которых есть порок левого клапана, не включенный в определение «клапанной» ФП (например, неревматическая митральная регургитация или поражение аортального клапана).
В недавнем исследовании патология левого клапана присутствовало у 22% всех пациентов с неклапанной ФП, и, хотя риск эмболии у этих пациентов выше по сравнению с пациентами без клапанного порока, ни заболевание клапана как таковое, ни его тяжесть явно не были связаны с этим риском, и более высокий балл по шкале CHA2DS2-VASc у этих пациентов, вероятно, объяснял эти результаты.
б) Стратификация риска кровотечений. Пероральные антикоагулянты связаны с повышенным риском кровотечений. Подсчитано, что до 44% пациентов с ФП имеют одно или несколько абсолютных или относительных противопоказаний к проведению длительной пероральной антикоагулянтной терапии, чаще всего связанных с повышенным риском кровотечения.
Поэтому перед началом антикоагуляции обязательно должна проводиться оценка риска кровотечения. Риск кровотечения следует сопоставлять с потенциальной пользой профилактики инсульта у каждого пациента, которым назначается антикоагулянтная терапия.
Было предложено несколько моделей для прогнозирования риска кровотечения при антитромботической терапии. Только шкалы HAS-BLED (табл. 9), HEMOR-R2HAGES (табл. 10), ATRIA (табл. 11) и ORBIT (табл. 12) были разработаны или валидированы в популяции лиц с ФП.
В исследовании, оценивающем три шкалы риска кровотечений (HAS-BLED, HEMORR2HAGES и ATRIA), все три протестированные шкалы продемонстрировали лишь скромную эффективность в прогнозировании исхода любого клинически значимого кровотечения, хотя шкала HAS-BLED показала лучшие результаты, чем HEMOR-R2HAGES и ATR1A; только шкала HAS-BLED продемонстрировала значительную прогностическую ценность при оценке риска развития внутричерепного кровотечения.
Учитывая ее простоту, шкала HAS-BLED может быть удобной для использования в клинической практике с целью оценки риска кровотечений, связанных с пероральными антикоагулянтами, как указано в рекомендациях ESC. Согласно шкале HAS-BLED пациенты делятся на категории с низким (0-1 балл), средним (2 балла) и высоким риском (3 и более баллов) кровотечения.
Количество набранных баллов выше 2 предполагает риск большого кровотечения 1,9% в год, тогда как количество баллов более 5 связано с риском большого кровотечения до 12,5% в год.
Важно понимать, что риск кровотечения не является статичным явлением, и многие общие клинические факторы, увеличивающие риск кровотечения, потенциально обратимы. Кроме того, высокий показатель риска кровотечения не является причиной для отказа от антикоагулянтной терапии, поскольку такие пациенты потенциально могут получить даже большую чистую клиническую пользу при пероральной антикоагулянтной терапии.
Вместо этого высокий балл должен побуждать к тщательному анализу и последующему наблюдению, а также к агрессивным усилиям по уменьшению потенциально обратимых факторов риска кровотечений (например, неконтролируемой гипертензии, лабильного МНО, проблем с падениями, одновременного приема антиагрегантов, употребления алкоголя, анемии и почечной или печеночной недостаточности).
Видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)
