Восстановление и поддержание нормального синусового ритма у пациентов с ФП может иметь несколько потенциальных преимуществ, включая облегчение симптомов, улучшение функционального статуса и качества жизни, а также профилактику тахикардиомиопатии. Также были описаны уменьшение электрического и структурного ремоделирования предсердий, связанного с ФП (и, следовательно, замедление прогрессирования ФП), и улучшение функции ЛЖ. Однако влияние контроля ритма на смертность еще предстоит определить.
К сожалению, полное поддержание нормального синусового ритма (т.е. 100% отсутствие рецидивов ФП) часто недостижимо с помощью современных лекарственных препаратов и остается практически неосуществимой целью лечения. Было подсчитано, что при лечении амиодароном средняя частота рецидивов в течение 1 года составляет около 35%, а при лечении другими доступными в настоящее время антиаритмическими препаратами еще выше (более 50%). Однако вполне вероятно, что люди с ФП могут получить пользу даже от частичного восстановления нормального синусового ритма.
а) Восстановление нормального синусового ритма. Если выбрана стратегия контроля ритма, подходящими вариантами являются как электрические, так и фармакологические методы кардиоверсии. Сроки выполнения попытки кардиоверсии зависит от продолжительности ФП, тяжести симптомов пациента, адекватности контроля частоты сердечных сокращений и риска тромбоэмболии. Немедленное выполнение кардиоверсии рекомендуется пациентам с высокой частотой сокращения желудочков и гемодинамическими нарушениями, связанными с ФП (гипотензия, острая сердечная недостаточность, ишемия миокарда) или предвозбуждением желудочков, когда медикаментозная терапия с контролем частоты сердечных сокращений неэффективна или не переносится.
Кардиоверсия также может рассматриваться для восстановления нормального синусового ритма у стабильных, но пациентов с симптомной персистирующей ФП, особенно когда контроль желудочкового ритма остается неоптимальным.
1. Сроки кардиоверсии. У стабильных пациентов с ФП длительностью более 48 часов или неизвестной продолжительности любой режим кардиоверсии (электрическая, фармакологическая или аблация) следует отложить до тех пор, пока пациент не получит антикоагулянтную терапию с достижением оптимального уровня антикоагуляции в течение 3-4 недель или пока при чреспищеводной эхокардиографии не будет исключено наличие тромбов в ушках предсердий, независимо от количества баллов по шкале CHA2DS2-VASc.
Проведение чреспищеводной эхокардиографии также может рассматриваться у пациентов с высоким тромботическим риском (например, тяжелые клапанные пороки сердца или врожденные пороки сердца, предшествующие тромбоэмболические события, тяжелая кардиомиопатия), даже если продолжительность ФП составляет менее 48 часов.
Если неотложная кардиоверсия (из-за тяжести симптомов или гемодинамической нестабильности) препятствует проведению чреспищеводной эхокардиографии, необходимо как можно скорее ввести терапевтические дозы низкомолекулярного гепарина, нефракционированного гепарина или дать пероральный антикоагулянт, не являющийся антагонистом витамина К, одновременно с кардиоверсией или, предпочтительно, до кардиоверсии с последующей длительной антикоагулянтной терапией.
2. Электрическая кардиоверсия. Общая эффективность электрической кардиоверсии при ФП составляет около 90% и обратно пропорциональна продолжительности ФП и размеру ЛП. Первоначальное использование разрядов максимальной энергии, двухфазной формы волны и переднезаднего (в отличие от передне-левостороннего) размещения электродов может помочь повысить эффективность кардиоверсии и минимизировать количество требуемых разрядов и, следовательно, продолжительность седации. У пациентов с ФП и ИКД электроды в идеале следует располагать на расстоянии не менее 8 см от устройства в передне-заднем расположении.
ИКД можно использовать для внутренней кардиоверсии; тем не менее, вероятность успеха намного ниже, чем при использовании внешней кардиоверсии, и каждый разряд расходует около 2 недель заряда батареи.
Иногда электрическая кардиоверсия не может купировать ФП или ФП рецидивирует вскоре после временного восстановления нормального синусового ритма. Важно различать неспособность прекратить ФП с помощью определенной энергии разряда от успешного прекращения ФП с почти немедленным рецидивом. Если ФП не купируется, использование более высоких уровней энергии, двухфазной, а не монофазной формы волны, внешнее давление на пластины кардиовертера, изменение вектора разряда путем изменения положения электродов и выполнение кардиоверсии во время выдоха могут повысить эффективность кардиоверсии у некоторых пациентов.
Когда ФП рецидивирует вскоре после успешной кардиоверсии, повторные разряды с любой энергией вряд ли принесут большую пользу. С другой стороны, предварительное лечение амиодароном, дофетилидом, флекаинидом, ибутилидом, пропафеноном или соталолом может повысить эффективность электрической кардиоверсии и предотвратить раннее рецидивирование ФП. Кроме того, предварительное введение ибутилида может помочь снизить порог дефибрилляции. Внутривенное введение только сульфата магния перед электрической кардиоверсией, по-видимому, не увеличивает частоту успешной кардиоверсии ФП.
Если для поддержания нормального синусового ритма планируется длительная антиаритмическая лекарственная терапия, начало медикаментозной терапии за 1-3 дня до электрической кардиоверсии (или за несколько недель при назначении амиодарона) для достижения эффективных уровней лекарственного средства во время кардиоверсии помогают поддерживать нормальный синусовый ритм и предотвращать немедленные рецидивы ФП после кардиоверсии. Это также подтверждает переносимость лекарственного препарата пациентом с точки зрения побочных эффектов до проведения кардиоверсии.
Следует отметить, что в случае недавно начавшейся ФП (продолжительность аритмии менее 48 часов), эпизоды ФП длительностью до 12 часов бывает сложнее прекратить с помощью электрической кардиоверсии, чем эпизоды ФП продолжительностью от 12 до 48 часов и, безуспешность электрической кардиоверсии в острую фазу не предсказывает более позднюю успешную кардиоверсию или спонтанное восстановление нормального синусового ритма у этих пациентов.
Электрическая кардиоверсия обычно предпочтительнее фармакологической из-за большей эффективности и низкого риска проаритмогенных эффектов; однако для этого требуется седация или анестезия. Важно отметить, что электрическая кардиоверсия противопоказана пациентам с продолжающимися токсическими реакциями на дигиталис или пациентам с гипокалиемией.
Частота возникновения острых аритмических осложнений, связанных с электрической кардиоверсией, очень низка. Желудочковые аритмии, требующие лечения, чрезвычайно редки, независимо от энергии разряда или одновременного приема антиаритмических препаратов, хотя могут быть более частыми у пациентов, получающих дигиталис. Значимые брадиаритмии (асистолия длительностью более 5 сек или частота сердечных сокращений менее 40 уд/мин) в результате синдрома слабости синусового узла и действия седации наблюдаются примерно у 1% пациентов.
Почти все внешние кардиовертеры-дефибрилляторы имеют возможность резервной стимуляции при возникновении брадикардии через пластины, которую при необходимости можно использовать временно. Кроме того, должно быть доступно внутривенное введение атропина или изопротеренола. Следует отметить, что значительная часть (более 40% по данным одного исследования) пациентов с тяжелой брадиаритмией после успешной кардиоверсии требует имплантации кардиостимулятора в краткосрочной перспективе.
3. Фармакологическая кардиоверсия. Эффективность фармакологической кардиоверсии ФП невысока (от 30 до 70%) и является максимальной, если она начата в течение 7 дней от начала эпизода ФП. В то время как для фармакологической кардиоверсии ФП может использоваться целый ряд антиаритмических препаратов, наиболее эффективными агентами являются ибутилид и дофетилид. Другие антиаритмические препараты, включая соталол, амиодарон и препараты класса IC (например, флекаинид, пропафенон), обладают ограниченной эффективностью. Блокаторы проведения в АВ-узле (β-блокаторы, дигоксин и блокаторы Са2+-каналов) для восстановления нормального синусового ритма обычно неэффективны.
Риск проаритмогенных эффектов при фармакологической кардиоверсии выше, чем при электрической. Следовательно, фармакологическая кардиоверсия требует непрерывного мониторинга сердечного ритма (для выявления синдрома слабости синусового узла, АВ-блокады, желудочковых аритмий и конверсии в ТП) в течение времени, которое зависит от используемого агента (обычно примерно половина периода полувыведения лекарственного препарата).
Несмотря на свою ограниченную эффективность, фармакологическая кардиоверсия остается вариантом, когда седация (которая требуется для проведения электрической кардиоверсии) недоступна или плохо переносится, или когда это показано в связи с предпочтениями пациента. Кроме того, как отмечалось ранее, когда для поддержания нормального синусового ритма планируется длительное использование антиаритмических препаратов, начало медикаментозной терапии до электрической кардиоверсии может быть полезным, поскольку у некоторых пациентов это может помочь восстановить нормальный синусовый ритм и устранить необходимость в электрической кардиоверсии, а в других случаях потенциально может повысить эффективность электрической кардиоверсии и предотвратить ранний рецидив ФП.
Важно отметить, что купирование ФП может привести к непредвиденным паузам синусового ритма/асистолии с последующим пресинкопальным или синкопальным состоянием, особенно при использовании препаратов, которые могут подавлять функцию синусового узла.
3.1 Ибутилид. Внутривенное введение ибутилида может восстановить нормальный синусовый ритм у 28-51% пациентов с ФП, при этом среднее время конверсии составляет менее 33 мин. Предварительное введение ибутилида также повышает эффективность электрической кардиоверсии. Важно отметить, что ибутилид может провоцировать устойчивую полиморфную ЖТ (torsades de pointes) в 1,2-2,4% и неустойчивую ЖТ в 1,8-6,7% случаев, риск которых выше у пациентов с удлинением интервала QT, выраженной гипокалиемией или очень низкий ФВ ЛЖ. Предварительное внутривенное введение препаратов магния может повысить эффективность и снизить риск torsades de pointes.
3.2 Дофетилид. Дофетилид может восстанавливать нормальный синусовый ритм при стойкой ФП у 60% пациентов, обычно в течение 36 часов после начала приема препарата. Дофетилид редко используется исключительно с целью кардиоверсии; скорее, он обычно назначается для длительного контроля ритма. У пациентов с персистирующей ФП электрическая кардиоверсия обычно откладывается на 24-48 часов, учитывая потенциальную вероятность фармакологической кардиоверсии. Следует отметить, что прекращение ФП при начале лечения дофетилидом, по-видимому, является предиктором стойкого ответа даже у пациентов с длительно персистирующей ФП. Дофетилид недоступен в Европе.
3.3 Амиодарон. Амиодарон имеет очень ограниченную эффективность (примерно 25%) в прекращении персистирующей ФП и не является предпочтительным средством исключительно для кардиоверсии. В случае успеха восстановление нормального синусового ритма происходит через несколько часов или дней после начала внутривенного введения амиодарона и через несколько дней или недель длительной нагрузки амиодароном перорально.
3.4 Флекаинид и пропафенон. Препараты класса IC флекаинид и пропафенон могут использоваться для фармакологической кардиоверсии ФП; успешное восстановление нормального синусового ритма обычно происходит в течение 8 часов. Эффективность флекаинида для фармакологической кардиоверсии недавно возникшей (менее 24 часов) ФП значительно выше, чем у амиодарона, соталола, прокаинамида и пропафенона, при этом коэффициент конверсии по данным различных исследований колеблется от 52 до 92%. По сравнению с пероральным приемом, внутривенное введение флекаинида не более эффективно для фармакологической кардиоверсии недавно возникшей ФП, хотя при внутривенном введении флекаинид имеет более быстрое начало действия (среднее время до кардиоверсии 55 vs 110 мин).
Пропафенон (внутривенно или перорально) можно использовать для неотложного купирования ФП (степень конверсии в нормальный синусовый ритм колеблется от 56 до 83%). Внутривенные формы флекаинида и пропафенона недоступны в США. Важно отметить, что использование препаратов класса IC противопоказано пациентам со значительным структурным заболеванием сердца, особенно с систолической дисфункцией ЛЖ или ишемической болезнью сердца.
Кроме того, препараты класса IC могут потенциально преобразовывать ФП в ТП с относительно медленным предсердным ритмом и, следовательно, способствовать АВ-проведению 1:1 и парадоксально более высокой желудочковой частоте. Поэтому до начала антиаритмической терапии необходимо обеспечить адекватный контроль частоты сердечных сокращений с помощью блокаторов проведения в АВ-узле (β-адреноблокаторов, дилтиазема, верапамила). Как только безопасность фармакологической кардиоверсии пропафеноном или флекаинидом была установлена в условиях стационара, повторная кардиоверсия с использованием перорального приема пропафенона (от 450 до 600 мг) или флекаинида (от 200 до 300 мг) может быть назначена пациенту амбулаторно в дополнение к β-блокаторам или недигидропиридиновым блокаторам Са2+-каналов («таблетка в кармане»).
Этот подход обычно используется у отдельных пациентов с нечастыми эпизодами симптомной ФП, продолжающимися не менее нескольких часов и повторяющимися реже одного раза в месяц.
3.5 Вернакалант. Вернакалант был одобрен в Европе для проведения кардиоверсии при недавно развившейся ФП (продолжительностью менее или равной 7 дням для пациентов, не подвергавшихся хирургическому вмешательству, и менее или равной 3 дням для пациентов после операции на сердце). При внутривенном введении вернакалант обеспечивает коэффициент конверсии ФП около 62% в течение 90 мин и оказывается гораздо более эффективным, чем внутривенное введение амиодарона. Некоторые исследования также показали его превосходство над флекаинидом и пропафеноном. Вернакалант недоступен в США.
3.6 Другие антиаритмические средства. Соталол, дронедарон, хинидин и прокаинамид обладают очень низкой эффективностью для быстрого купирования ФП и не рекомендуются для фармакологической кардиоверсии.
б) Поддержание нормального синусового ритма. Только от 20 до 30% пациентов с успешно проведенной кардиоверсией, сохраняют нормальный синусовый ритм более 1 года без назначения постоянной антиаритмической терапии. Это более вероятно у пациентов с анамнезом ФП менее 1 года, без увеличения ЛП (менее 4,0 см) и с обратимой причиной ФП (например, гипертиреоз, перикардит, тромбоэмболия легочной артерии или кардиохирургическое вмешательство). Считалось, что препараты, которые с наибольшей вероятностью поддерживают нормальный синусовый ритм, подавляют запускающие эктопические сокращения и аритмии и влияют на электрофизиологические свойства предсердий, уменьшая вероятность ФП.
Таким образом, есть веские основания для применения антиаритмической лекарственной терапии у пациентов с умеренным или высоким риском рецидива при условии, что терапия эффективна и вероятность токсических и проаритмогенных эффектов низка. Профилактическое медикаментозное лечение редко показано пациентам с впервые выявленным эпизодом ФП, и его также можно избежать у пациентов с нечастой и хорошо переносимой пароксизмальной ФП.
Амиодарон напрямую сравнивался с дронедароном, соталолом и пропафеноном, и было обнаружено, что он значительно более эффективен: синусовый ритм в течение 1 года сохраняется у 65% пациентов. Дофетилид обеспечивает эффективность от 50 до 65% в поддержании нормального синусового ритма в течение года. Другие антиаритмические средства имеют лишь умеренную эффективность (от 30 до 50% за год). Выбор лекарств в значительной степени определяется профилем безопасности, наличием и степенью выраженности сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, нарушения функции печени и почек и возможными лекарственными взаимодействиями. Прежде чем прибегать к более эффективным, но менее безопасным методам лечения, обычно рекомендуется более безопасный, хотя, возможно, и менее эффективный препарат (рис. 1; табл. 14).
Рисунок 1. Стратегии контроля ритма у пациентов с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий. Препараты перечислены не в порядке значимости. ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
* Катетерная аблация рекомендуется в качестве терапии первой линии только для пациентов с пароксизмальной фибриляцией предсердий (рекомендация класса На), в зависимости от предпочтений пациента при проведении в опытных центрах.
+ Не рекомендуется при выраженной гипертрофии левого желудочка (толщина стенки левого желудочка более 1,5 см).
? Следует с осторожностью назначать пациентам из группы риска желудочковой тахикардии torsades de pointes.
§ Следует сочетать с агентами, блокирующими проведение в атриовентрикулярном узле.
У пациентов с ФП и минимальной сердечной патологией или без нее предпочтительны флекаинид, пропафенон, соталол и дронедарон; Амиодарон в последовательности подбора медикаментозной терапии из-за его потенциальной токсичности следует выбирать позже. У пациентов с адренергической ФП терапию первой линии представляют собой β-адреноблокаторы, затем следует соталол. Антихолинергическая активность дизопирамида длительного действия делает его относительно привлекательным вариантом выбора для пациентов с вагозависимой ФП. Напротив, пропафенон при вагозависимой ФП не рекомендуется, поскольку его (слабая) внутренняя бета-блокирующая активность может усугубить этот тип пароксизмальной ФП.
Пациентам со значительной гипертрофией ЛЖ (толщина стенки ЛЖ более 1,4 см) рекомендуется избегать применения соталола, флекаинида и пропафенона из-за повышенного риска проаритмогенных эффектов. Дронедарон, хотя и не тестировался специально в этой группе населения, скорее всего, безопасен. Амиодарон обычно рассматривается в тех случаях, когда рецидивы симптомной ФП продолжают влиять на качество жизни этих пациентов.
У пациентов с ишемической болезнью сердца в качестве терапии первой линии рекомендуются соталол, дофетилид или дронедарон, в то время как флекаинид и пропафенон противопоказаны. Амиодарон считается препаратом последней линии в этой популяции из-за его потенциальной токсичности.
Дофетилид и амиодарон — единственные препараты, доступные для пациентов с ФП с сопутствующей сердечной недостаточностью; другие антиаритмические агенты могут быть связаны со значительной токсичностью и проаритмогенными эффектами.
Прием хинидина связан с повышенной смертностью, вероятно, в результате провоцирования желудочковых аритмий как следствия удлинения интервала QT. Следовательно, от использования этого препарата для лечения ФП в основном отказались.
Учитывая субоптимальную эффективность антиаритмической лекарственной терапии, ожидания и цели лечения ФП должны быть прагматичными. Разумной целью может быть уменьшение бремени ФП и ее влияния на качество жизни. Случайные рецидивы ФП могут не потребовать смены антиаритмической лекарственной терапии. Если лечение одним лекарством не помогает, можно попробовать комбинации антиаритмических препаратов. Рациональной комбинацией является добавление соталола или амиодарона в дополнение к препарату класса IC. Однако, если лекарственная терапия признана безуспешной и от стратегии контроля ритма решено отказаться, прием антиаритмических препаратов не следует продолжать.
1. Амиодарон. Амиодарон, хотя и не одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения ФП, является наиболее часто назначаемым и наиболее эффективным антиаритмическим препаратом для лечения этой аритмии. Однако использование амиодарона связано со значительными побочными эффектами (включая легочную, печеночную, тиреоидную, неврологическую и офтальмологическую токсичность). Удлинение интервала QT является обычным явлением, но очень редко приводит к torsades de pointes (0,5%). Хотя подавление синусового и АВ-узла может произойти на раннем этапе лечения в течение первых нескольких днейпероральной терапии амиодароном, антиаритмический эффект и удлинение интервала QT могут быть отсрочены на несколько дней или недель.
Начало лечения нагрузочными дозами ускоряет начало его антиаритмической активности.
Амиодарон увеличивает концентрацию варфарина, статинов и дигоксина, поэтому часто требуется корректировка дозы варфарина. Требуется соответствующий периодический контроль возможной токсичности для легких, печени и щитовидной железы. Из-за его потенциальной токсичности амиодарон следует использовать только после рассмотрения рисков и в том случае, если другие препараты не помогли или противопоказаны.
2. Дофетилид. Дофетилид обеспечивает до 65% эффективности в поддержании нормального синусового ритма через 1 год. Доказано, что применение дофетилида достаточно безопасно при сердечной недостаточности и у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Однако из-за риска удлинения интервала QT и желудочковой тахикардии при начале приема дофетилида требуется трехдневный обязательный внутригоспитальный нагрузочный период при непрерывной телеметрии и мониторинге ЭКГ. Чрезмерное удлинение интервала QT или ЖТ, побуждающие к отмене препарата в период нагрузки, было зарегистрировано почти у 20% пациентов.
Одновременное применение других препаратов, удлиняющих интервал QT, увеличивает риск этих побочных эффектов почти вдвое. В целом риск torsades de pointes у пациентов, получающих дофетилид, колеблется от 0,7 до 3,3%. В ретроспективном когортном исследовании 1404 пациентов с ФП, получавших дофетилид в течение 5-летнего периода, частота torsades de pointes составила 1,2%. Предикторами риска были женский пол, низкая ФВ ЛЖ и большее удлинение интервала QTc. Дофетилид не одобрен для применения в Европе.
3. Флекаинид и пропафенон. Препараты IC класса являются предпочтительными препаратами первой линии для контроля ритма у пациентов с ФП без структурных заболеваний сердца, у которых оба лекарства хорошо переносятся и имеют низкий риск токсических эффектов. С другой стороны, они противопоказаны пациентам с выраженной гипертрофией ЛЖ, ишемической болезнью сердца или сердечной недостаточностью из-за риска желудочковых аритмий. Кроме того, как флекаинид, так и пропафенон проявляют отрицательные инотропные эффекты, и их следует избегать у пациентов с дисфункцией ЛЖ.
Как отмечалось ранее, пропафенон и флекаинид связаны со значительной частотой ТП с относительно медленным предсердным ритмом, что может быть приводить к АВ-проведению 1:1 с очень быстрым желудочковым ритмом; поэтому перед назначением лекарственной терапии IC класса рекомендуется адекватный контроль частоты сердечных сокращений с помощью блокаторов проведения в АВ-узле.
Кроме того, препараты IC класса могут задерживать проведение по системе Гиса-Пуркинье и увеличивать продолжительность QRS, которая в случае чрезмерного увеличения (более 25% по сравнению с исходным уровнем) может быть маркером риска проаритмогенных эффектов.
4. Соталол. Соталол имеет лишь умеренную эффективность в поддержании нормального синусового ритма (от 30 до 50% в течение 1 года). Соталол вызывает лекарственно-индуцированное удлинение интервала QT и torsades de pointes, особенно при почечной недостаточности, гипокалиемии или одновременном применении других препаратов, удлиняющих интервал QT.
Поэтому соталол часто назначают в стационарных условиях с мониторингом ЭКГ для наблюдения за чрезмерным удлинением интервала QT и возможными проаритмогенными эффектами, особенно когда прием препарата начинается во время ФП. Тем не менее, начало приема лекарств в амбулаторных условиях также является обычным явлением, особенно у пациентов из группы низкого риска без основного структурного заболевания сердца, при длительности QTc менее 450 мсек, нормальных уровнях электролитов и функции почек, а также у пациентов с нормальным синусовым ритмом на момент начала приема лекарства. Соталол можно применять у пациентов с ишемической болезнью сердца, но его следует избегать у пациентов с выраженной гипертрофией ЛЖ и с почечной недостаточностью.
5. Дронедарон. Дронедарон является структурным аналогом амиодарона, в котором отсутствуют йодные фрагменты. Хотя дронедарон связан с меньшей частотой не сердечно-сосудистых побочных эффектов, чем амиодарон, он значительно менее эффективен. Основными сердечными побочными эффектами дронедарона являются брадикардия и удлинение интервала QT. Torsades de pointes встречается редко, но о таких случаях сообщалось. Дронедарон может использоваться при ФП у пациентов без структурной патологии сердца, но противопоказан (в связи с повышением смертности) пациентам с сердечной недостаточностью III или IV класса по NYHA и пациентам, у которых недавно (за последние 4 недели) был эпизод декомпенсации сердечной недостаточности, особенно при наличии систолической дисфункции ЛЖ.
У пациентов с постоянной ФП дронедарон увеличивает комбинированную конечную точку инсульта, сердечно-сосудистой смерти и госпитализации. Поэтому дронедарон противопоказан пациентам, у которых синусовый ритм не восстановлен.
6. Дизопирамид. Дизопирамид — это препарат, относящийся к группе блокаторов Na+-каналов, с мощным холинолитическим и отрицательным инотропным действием, который можно рассматривать для контроля ритма у пациентов с ФП. Благодаря выраженным ваголитическим эффектам дизопирамид может быть полезен при «вагозависимой» ФП (например, при ФП, возникающей у спортсменов или во время сна). Кроме того, его отрицательные инотропные эффекты делают дизопирамид полезным при лечении ФП у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) с динамической обструкцией выходного тракта ЛЖ; однако эти эффекты препятствуют его применению у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ.
в) Контроль ритма по сравнению с контролем частоты сердечных сокращений. В прошлом многие врачи предпочитали контроль ритма контролю частоты сердечных сокращений. Восстановление и поддержание нормального синусового ритма восстанавливают нормальную гемодинамику и, как считалось ранее, снижает частоту эмболии. Однако в двух крупных рандомизированных клинических испытаниях — AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management) и RACE (RAte Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation) — сравнивали контроль ритма и частоты сердечных сокращений в выбранной популяции с умеренным риском инсульта, и было обнаружено, что эмболические события происходили с одинаковой частотой, независимо от того, использовалась ли стратегия контроля частоты сердечных сокращений или ритма, и чаще всего это происходило после отмены варфарина или когда МНО было субтерапевтическим. Оба исследования также показали почти значимую тенденцию к снижению частоты первичной конечной точки при использовании стратегии контроля частоты.
Не было разницы ни в функциональном статусе, ни в качестве жизни. Следовательно, эти исследования предоставили доказательства того, что и контроль ритма, и контроль частоты сердечных сокращений являются разумными подходами (обе стратегии требуют длительной антикоагуляции для предотвращения инсульта), и предположили, что контроль частоты сердечных сокращений является приемлемым подходом для большинства пациентов. Исследование AF-CHF (AF-Congestive Heart Failure) продемонстрировало аналогичные результаты среди пациентов с ФП и сопутствующей сердечной недостаточностью. Результаты этих рандомизированных контролируемых сравнений тактики контроля ритма и частоты сердечных сокращений были подтверждены более поздними исследованиями, регистрами и метаанализами.
Однако было бы неправильно экстраполировать, что нормальный синусовый ритм не дает преимуществ перед ФП и что нет необходимости применять эффективные методы лечения для поддержания синусового ритма. Во-первых, эти исследования не сравнивали нормальный синусовый ритм и ФП; они сравнили стратегию контроля частоты со стратегией контроля ритма, когда предпринимались попытки поддерживать нормальный синусовый ритм, но терпели неудачу, и часто происходил переход пациентов между группами контроля ритма и частоты. Неспособность исследований AFFIRM и RACE показать какую-либо разницу между стратегиями контроля частоты и ритма является не столько положительным заявлением о контроле частоты, сколько свидетельством неэффективности антиаритмической лекарственной терапии в поддержании нормального синусового ритма в долгосрочной перспективе.
Когда данные этих исследований были проанализированы в соответствии с фактическим ритмом пациента (в отличие от стратегии лечения), преимущество нормального синусового ритма над ФП стало очевидным: было обнаружено, что наличие нормального синусового ритма является одним из самых мощных независимых предикторов выживаемости наряду с применением варфарина даже после корректировки всех других значимых клинических переменных. У пациентов с нормальным синусовым ритмом вероятность смерти почти вдвое ниже, чем у пациентов с ФП. Однако это преимущество нивелируется применением антиаритмической лекарственной терапии, которая увеличивает риск смерти.
Поэтому достижение и поддержание нормального синусового ритма остаются жизнеспособными и важными целями лечения. Однако, поскольку доступные в настоящее время антиаритмические агенты обычно не способны полностью подавить ФП и их профили безопасности не идеальны, разумно оставить их для групп пациентов, которые могут получить наибольшую пользу от контроля ритма. Выбор стратегии контроля ритма или частоты сердечных сокращений должен быть индивидуальным и учитывать природу, интенсивность и частоту симптомов, предпочтения пациентов, сопутствующие заболевания и риск рецидива ФП.
Согласно анализу имеющихся данных, контроль ритма может быть подходящим подходом у молодых пациентов с ФП и у пациентов с впервые диагностированной ФП, значимыми симптомами, плохо контролируемым желудочковым ответом или тахикардиомиопатией. С другой стороны, бессимптомные пациенты или пациенты с умеренными симптомами, особенно лица старше 65 лет и женщины с персистирующей ФП, страдающие гипертонией или другими сердечными заболеваниями, могут лучше подходить для терапии с контролем частоты сердечных сокращений.
Важно отметить, что текущие рекомендации не одобряют выбор стратегии контроля ритма с целью снижения риска смерти, инсульта или развития сердечной недостаточности; скорее, основным показанием к терапии с контролем ритма является уменьшение симптомов и улучшение качества жизни.
г) Катетерная аблация фибрилляции предсердий. Катетерная аблация ФП обеспечивает более высокую эффективность при сопоставимой безопасности с антиаритмической лекарственной терапией. Было показано, что аблация ФП значительно уменьшает симптомы, улучшает переносимость физических нагрузок, качество жизни и функцию ЛЖ даже при наличии сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания и при адекватном контроле частоты сокращения желудочков до аблации. Катетерная аблация также связана с лучшим качеством жизни, большей степенью свободы как от ФП, так и от антиаритмических препаратов, а также более низкими показателями прогрессирования ФП по сравнению с аблацией АВ-узла и бивентрикулярной стимуляцией у симптомных пациентов с ФП и кардиомиопатией (ФВ ЛЖ меньше или равна 40%).
Кроме того, недавнее исследование показало, что катетерная аблация ФП превосходит стратегию медикаментозного контроля частоты сердечных сокращений у пациентов с идиопатической кардиомиопатией со значительным улучшением ФВ ЛЖ. Восстановление нормального синусового ритма с помощью катетерной аблации привело к значительному улучшению систолической функции ЛЖ, особенно при отсутствии фиброза желудочков на МРТ сердца. Однако существует недостаточно данных, чтобы определить, снижает ли аблация ФП риск смерти от всех причин или инсульта. Следовательно, основным обоснованием для проведения процедуры аблации ФП в настоящее время является наличие симптомной ФП.
В настоящее время критерии отбора пациентов для аблации ФП должны включать оценку рисков и потенциальных преимуществ, связанных с процедурой, а также рассмотрение других факторов, таких как тяжесть симптомов, качество жизни, наличие и тяжесть структурных заболеваний сердца и другой сопутствующей патологии и наличие других разумных вариантов лечения. Кроме того, следует принимать во внимание прогнозируемую частоту успеха аблации с учетом собственного опыта оператора и доступных ему инструментов.
Идеальный кандидат для катетерной аблации ФП имеет симптомные эпизоды пароксизмальной или персистирующей ФП, не отвечает на один или несколько антиаритмических препаратов I или III класса, не имеет тяжелых сопутствующих заболеваний или тяжелого структурного заболевания сердца, имеет диаметр ЛП менее 50-55 мм, а у пациентов с длительным анамнезом ФП она продолжается менее 5 лет. Катетерная аблация ФП, вероятно, принесет мало пользы или будет бесполезна у пациентов с терминальной кардиомиопатией или значительной дилатацией ЛП (более 60 мм), пациентов с тяжелой митральной регургитацией или стенозом, которые считаются неподходящими кандидатами на хирургическое протезирование клапанов. По мере повышения эффективности и безопасности процедуры критерии включения катетерной аблации ФП продолжают расширяться; расширенные показания во многих центрах теперь включают пациентов с длительно персистирующей ФП и кардиомиопатией.
Согласно текущим рекомендациям катетерная аблация показана пациентам с симптомной пароксизмальной или непароксизмальной ФП в качестве лечения второй линии в случае неэффективности или непереносимости антиаритмической терапии препаратами класса I или III (рис. 2). Целесообразно использовать аналогичные показания к аблации ФП у отдельных пациентов, недостаточно представленных в клинических исследованиях, включая пациентов с сердечной недостаточностью, кардиомиопатией, более молодых (моложе 45 лет) и пожилых (старше 75 лет) пациентов. Однако у таких пациентов необходимо тщательно оценивать риски и преимущества катетерной аблации.
Рисунок 2. Показания к катетерной аблации при симптомной фибрилляции предсердий (ФП), симптомной пароксизмальной, персистирующей и постоянной ФП. Указан класс рекомендаций для каждого показания в зависимости от того, проводится ли аблация после неэффективной антиаритмической лекарственной терапии или в качестве терапии первой линии. АА — антиаритмический
Более низкую вероятность успеха или более высокую частоту осложнений можно ожидать у пациентов с ФП и сопутствующим заболеванием сердца, ожирением, апноэ сна, выраженной дилатацией ЛП, длительно персистирующей ФП, а также у ослабленных пожилых пациентов.
Важно понимать, что до сих пор нет данных рандомизированных контролируемых исследований, демонстрирующих, что аблация снижает риск инсульта. Следовательно, катетерная аблация ФП не должна выполняться исключительно с целью устранения необходимости в антикоагуляции.
У некоторых пациентов, в том числе лиц с тяжелой обструкцией сонных артерий, кардиомиопатией, стенозом аорты, стенозом ствола левой коронарной артерии или трехсосудистым поражением, которым не выполнялась реваскуляризация, тяжелой легочной гипертензией или гипертрофической кардиомиопатией с выраженной обструкцией выводного тракта ЛЖ осложнения катетерной аблации могут иметь катастрофические последствия. Другое относительное противопоказание — это обширная резекция легкого в анамнезе из-за серьезного риска потенциального развития стеноза ЛВ. Кроме того, из-за риска тромбоэмболических осложнений во время процедуры и в раннем послеоперационном периоде пациенты, которым нельзя применять антикоагулянты во время и в течение как минимум 2 мес после процедуры, не должны рассматриваться для катетерной аблации ФП. Также катетерная аблация не должна выполняться пациентам с тромбозом ушка ЛП или недавно имплантированным окклюдером ушка ЛП.
1. Катетерная аблация как терапия первой линии. Недавние исследования продемонстрировали более высокую эффективность катетерной аблации в качестве терапии первой линии по сравнению с фармакологической терапией, хотя большинство пациентов, включенных в эти исследования, в целом были здоровыми с преимущественно пароксизмальной ФП. Согласно консенсусному заключению экспертов HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE от 2017 г., в отдельных случаях катетерную аблацию целесообразно рассматривать в качестве терапии первой линии для контроля ритма при ФП (до назначения антиаритмических лекарственный препаратов I или III класса) у пациентов с симптомной пароксизмальной или персистирующей ФП, предпочитающих интервенционную терапию (см. рис. 2). Этот подход может иметь особое значение, когда ожидается плохая переносимость антиаритмических препаратов, например, у пациентов с синдромом тахикардии-брадикардии, при котором стратегии фармакологического контроля ритма требуют имплантации кардиостимулятора.
Точно так же катетерная аблация часто рекомендуется в качестве начала лечения у спортсменов высокого уровня с пароксизмальной или персистирующей ФП, у которых фармакологическая терапия может отрицательно повлиять на спортивные результаты. Однако эффективность этого подхода в общей популяции пациентов все еще ожидает подтверждения в рандомизированных исследованиях, и следует тщательно рассматривать соотношение риска и пользы этого подхода для отдельного пациента.
2. Катетерная аблация при бессимптомной ФП. Симптомы персистирующей ФП могут быть довольно незаметными и неспецифическими (например, недостаток энергии, сниженная переносимость физических нагрузок) и могут либо не распознаваться пациентами, либо быть отнесены к другим сопутствующим заболеваниям (таким как обструктивное апноэ сна или хроническая сердечная недостаточность). Прежде чем относить пациентов с ФП к категории «бессимптомных», важно тщательно собрать анамнез, чтобы выявить возможные симптомы. Также целесообразно попытаться восстановить нормальный синусовый (путем электрической или фармакологической кардиоверсии, с длительной антиаритмической лекарственной терапией или без нее), а затем оценить статус симптомов пациента на фоне нормального синусового ритма по сравнению с ФП. Несмотря на отсутствие явных симптомов, аблация ФП по-прежнему может быть реальным способом улучшения самочувствия этих пациентов.
Кроме того, катетерная аблация ФП все еще может рассматриваться (класс рекомендаций IIb) у отдельных пациентов с действительно бессимптомной пароксизмальной или персистирующей ФП (те, у кого не было улучшения симптомов во время попытки восстановить нормальный синусовый ритм), если она выполняется опытным оператором и после подробного обсуждения рисков и преимуществ. Пациента следует проинформировать о том, что ФП, будь то симптомная или бессимптомная, связана с повышенным риском инсульта, сердечной недостаточности, деменции и смерти, и, хотя возможно, что поддержание нормального синусового ритма после аблации ФП может потенциально снизить эти риски, возможные преимущества остаются недоказанными. Откладывание аблации в ожидании результатов клинических исследований потенциально может привести к прогрессированию ФП до стадии, когда эффективность процедуры значительно снижается. Важно отметить, что хотя этот подход может быть приемлемым для отдельных бессимптомных пациентов, он не рекомендуется лицам с длительно персистирующей ФП и пациентам с клиническим профилем, связанным с низкой эффективностью и безопасностью процедуры.
д) Хирургическая аблация фибрилляции предсердий. Классическая операция «лабиринт» (операция Cox-maze) включает создание серии разрезов в левом и правом предсердиях, предназначенных для направления распространения синусового импульса через оба предсердия, при этом прерывающих несколько цепей макрореентри, которые, как считается, ответственны за формирование ФП. Эта процедура является наиболее эффективным средством лечения ФП, устраняя аритмию в 75-95% случаев на срок до 15 лет после операции. Усовершенствования и упрощения хирургической техники привели к разработке методики операции «лабиринт III», которая стала золотым стандартом хирургического лечения ФП. Тем не менее, из-за своей сложности, технических трудностей и риска смерти и развития других осложнений операция «лабиринт» не получила широкого распространения.
Для упрощения процедуры стандартная хирургическая техника разрезания и сшивания (cut-and-sew) была заменена линейной эпикардиальной аблацией с использованием униполярной или биполярной РЧА, криоаблации, лазера, высокочастотного ультразвука или микроволновой энергии. Большинство хирургических процедур эпикардиальной аблации выполняется в сочетании с операцией на митральном клапане; Комбинация пластики митрального клапана и лечения ФП может позволить некоторым пациентам избежать пожизненного приема антикоагулянтов.
Современное хирургическое оборудование теперь позволяет выполнять минимально инвазивные вмешательства с эпикардиальным доступом на работающем сердце с помощью мини-торакотомии и использованием видеокамеры. Биполярная радиочастотная энергия является наиболее часто используемым источником энергии, а двусторонняя изоляция ЛВ является наиболее распространенным выбором места нанесения воздействий, при этом некоторые методики также включают аблацию ганглионарных сплетений, а также закрытие ушка ЛП. Однако, несмотря на устранение необходимости в срединной стернотомии и искусственном кровообращении, эти процедуры все еще являются относительно инвазивными. Чтобы минимизировать инвазивность процедуры, был разработан полностью торакоскопический подход. Несмотря на то, что в нескольких сериях исследований была описана высокая частота успеха при пароксизмальной ФП (89% через 12 мес наблюдения), успех был ограничен у пациентов с постоянной и длительно персистирующей ФП (от 25 до 87%). В одном исследовании общая частота осложнений составила 10%, а уровень периоперационной смертности — 1,8%.
Для улучшения результата используются более обширные линии аблации в дополнение к антральной изоляции ЛВ и аблации ганглионарных сплетений, а также документирование и оценка полной изоляции ЛВ путем электрофизиологической демонстрации блока входа или выхода, блока проведения через линии аблации, а также обнаружение и подтверждение аблации парасимпатического компонента ганглионарных сплетений. В некоторых исследованиях сообщалось о 86% успешности одной процедуры через 1 год без использования антиаритмических препаратов.
Хирургическая аблация ФП рекомендуется пациентам, которым проводится сопутствующая операция на открытом сердце (независимо от того, выполняется ли аблация при неэффективных попытках антиаритмической лекарственной терапии или в качестве терапии первой линии и независимо от продолжительности аритмии). Такой подход также целесообразен у пациентов, которым проводится закрытое кардиохирургическое вмешательство (например, аортокоронарное шунтирование или другое кардиохирургическое вмешательство) (рис. 3).
Рисунок 3. Показания к хирургической аблации пароксизмальной, персистирующей и постоянной фибрилляции предсердий (ФП). Указан класс для каждого показания в зависимости оттого, проводится ли аблация после неэффективной антиаритмической лекарственной терапии или в качестве терапии первой линии. Показания к хирургической аблации ФП различаются, выполняется ли аблация ФП одновременно с открытым хирургическим вмешательством, например заменой митрального клапана (А), закрытым хирургическим вмешательством, например аортокоронарным шунтированием (Б), или в качестве хирургической аблации ФП, выполняемой исключительно для лечения ФП (В). АА — антиаритмический; АК — аортальный клапан
В настоящее время автономная и гибридная хирургическая аблация ФП может быть рассмотрена для симптомных пациентов с ФП, у которых была проведена одна или несколько неудачных попыток катетерной аблации или которые не являются кандидатами на катетерную аблацию (например, пациенты, не являющиеся кандидатами на длительную антикоагулянтную терапию, и пациенты с тромбозом ушка ЛП). Хотя в одном исследовании было обнаружено, что хирургическая аблация имеет более высокую эффективность, чем катетерная аблация, частота осложнений после хирургической аблации была выше. Следовательно, решение рекомендовать хирургическую аблацию ФП перед рассмотрением катетерной аблации для пациентов с симптомной ФП, рефрактерной к лекарственной терапии и отсутствием других показаний к кардиохирургическому вмешательству, остается спорным и должно основываться на институциональном опыте использования обеих техник, относительных исходах и рисках у каждого отдельного пациента, а также на предпочтениях пациента (см. рис. 3).
Учитывая степень дискомфорта пациента, более длительный срок госпитализации и восстановления, а также риск кровотечения вследствие операции, большинство пациентов предпочитают катетерную аблацию.
е) Другие нефармакологические подходы к контролю ритма:
1. Предсердная антитахикардическая стимуляция. Разработано несколько алгоритмов стимуляции для подавления пароксизмов ФП. К ним относятся непрерывная стимуляция предсердий с частотой намного превышающей собственную частоту синусового узла, overdrive-стимуляция предсердий после предсердной экстрасистолы, алгоритмы предотвращения пауз после предсердных экстрасистол и overdrive-стимуляция предсердий после прекращения эпизода ФП для подавления раннего рецидива аритмии. Множество исследований проверяли эффективность этих алгоритмов и не показали последовательного снижения бремени ФП или улучшения симптомов ФП. Аналогичным образом, не показали преимуществ стимуляция предсердий из двух участков и стимуляция межпредсердной перегородки.
Современные кардиостимуляторы оснащены различными алгоритмами предсердной антитахикардической стимуляции (АТС), предназначенными для прекращения предсердных тахиаритмий. АТС предсердий проводится с более короткой ДЦ, чем у обнаруженной аритмии с введением ряда импульсов фиксированной длительности (стимуляция в режиме burst) или последовательностей с постепенно сокращающимися интервалами (стимуляция в режиме ramp) для прерывания эпизодов ТП или ПТ. Предыдущие поколения алгоритмов АТС продемонстрировали умеренную эффективность (от 30 до 60%) в прекращении медленных регулярных ПТ, менее эффективны для быстрых ПТ и неэффективны при лечении развившейся ФП. Кроме того, клиническое влияние этих алгоритмов на бремя аритмии невелико. Важно отметить, что, помимо необходимости организованных предсердных тахиаритмий, эффективность АТС в решающей степени зависит от раннего обнаружения ПТ и правильной классификации ритмов устройством.
Совсем недавно была разработана предсердная АТС нового поколения («реактивная АТС»), нацеленная на предсердные тахиаритмии в начале (когда предсердная ДЦ относительно длительная) и после любого изменения частоты или регулярности, когда эпизод может быть наиболее эффективно прекращен путем стимуляции.
Переходы к более регулярным или более медленным ритмам нередки (по имеющимся данным, происходят в 64% эпизодов предсердной тахиаритмии) даже через несколько часов после начала аритмии. В отличие от стандартных алгоритмов АТС, реактивная АТС продолжает контролировать предсердный ритм и отслеживает любые изменения частоты или регулярности, а затем оппортунистически применяет АТС, когда эпизод наиболее поддается прекращению с помощью стимуляции. В недавнем исследовании реактивная АТС снижала риск прогрессирования ФП до постоянной или персистирующей.
В настоящее время имплантация кардиостимулятора не показана с единственной целью профилактики или лечения ФП у пациентов без других показаний к имплантации кардиостимулятора. Тем не менее, АТС является дополнительной опцией, применяющейся для контроля ритма у пациентов имплантированными с постоянными двухкамерными кардиостимуляторами или дефибрилляторами которые имеют эту функцию.
1.1 Дефибрилляторы предсердий. Дефибрилляторы предсердий могут купировать ФП с высокой вероятностью успеха, но необходимость нанесения повторных разрядов и связанный с этим дискомфорт для пациента часто делают этот вариант неприменимым. Поэтому имплантированные дефибрилляторы для контроля ритма у пациентов с ФП больше не рекомендуются.
Видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)
