а) Эпидемиология. ФП является наиболее распространенной устойчивой аритмией, встречающейся в клинической практике, на которую приходится примерно треть госпитализаций по поводу нарушений сердечного ритма.
Распространенность ФП с поправкой на возраст во всем мире оценивается в 0,596% у мужчин и 0,373% у женщин, что составляет примерно 33 млн человек. Ежегодно во всем мире более 5 млн человек заболевают ФП. Распространенность ФП среди населения в западных странах оценивается от 0,5 до 2%, хотя истинная ее распространенность, учитывая частое возникновение бессимптомной (субклинической) ФП, вероятно, выше.
Кроме того, частота развития ФП в общей популяции постепенно увеличивается, вероятно, из-за увеличения продолжительности жизни и снижения общей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, а также увеличения распространенности факторов риска ФП (таких как гипертония и ожирение). По некоторым оценкам, в 2010 г. распространенность ФП в США составляла от 2,7 до 6,1 млн человек. Ожидается, что к 2050 г. это число вырастет примерно до 5,6-12 млн. В Европе ФП затрагивает около 8 млн человек, и ожидается, что к 2060 г. это число вырастет до 18 млн.
ФП — прогрессирующее заболевание. Более чем у половины людей после первого эпизода в конечном итоге развивается рецидив ФП, как правило, это происходит в течение первых 2 лет наблюдения. ФП прогрессирует от пароксизмальной до персистирующей (несмотря на проведение антиаритмической терапии) примерно в 10% случаев через 1 год, в 25-30% случаев через 5 лет и более чем в 50% случаев в течение 10 лет.
Более того, прогрессирование пароксизмальной и персистирующей ФП в постоянную ФП у 34% пациентов происходит через 4 года после установки диагноза. По мере увеличения продолжительности эпизодов персистирующей ФП становится все труднее поддерживать синусовый ритм. Только от 40 до 60% пациентов с персистирующей ФП длительностью менее 1 года сохраняют нормальный синусовый ритм через 1 год после начала антиаритмической лекарственной терапии, несмотря на множественные кардиоверсии; тогда как пациенты с персистирующей ФП продолжительностью более 3 лет имеют только 15% вероятность длительного удержания синусового ритма.
Пожилой возраст, диабет, сердечная недостаточность, хронические болезни легких и гипертоническая болезнь являются потенциальными предикторами прогрессирования ФП в постоянную. ФП, возникающая у здоровых в остальном пациентов, прогрессирует реже. Кроме того, пациенты с ФП поле катетерной аблации имеют значительно более низкий риск прогрессирования аритмии.
ФП независимо связана со значительным увеличением заболеваемости и смертности, включая пятикратное увеличение риска инсульта, двукратное повышение риска деменции, трехкратное увеличение риска сердечной недостаточности и двукратное повышение риска инфаркта миокарда (ИМ).
Смертность пациентов с ФП примерно вдвое выше, чем у пациентов с нормальным синусовым ритмом, и она связана с тяжестью основного сердечно-сосудистого заболевания и сопутствующих заболеваний. Почти половину смертей среди пациентов с ФП, получавших антикоагулянты, составляют кардиологические причины (внезапная сердечная смерть [ВСС], сердечная недостаточность и ИМ) в то время как инсульт и кровотечение в качестве основной причины смерти составляют только около 6%.
Риск смерти выше при наличии сердечной недостаточности, почечной недостаточности, диабета, в пожилом возрасте и у лиц мужского пола.
б) Прогнозирование риска фибрилляции предсердий (ФП). Предложено несколько моделей прогнозирования развития ФП, разработанных с целью выявления людей с высоким риском, и служащие эталоном для проверки потенциальных новых факторов риска. Фрамингемское исследование (Framingham Heart Study, FHS) и исследование ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study) определили факторы риска, которые могут использоваться для прогнозирования ФП.
Совсем недавно консорциум когорт по исследованиям сердца и старения в геномной эпидемиологии и фибрилляции предсердий (CHARGE-AF) разработал и утвердил простую модель прогнозирования риска развития ФП с использованием объединенных данных (более 26 000 человек) из проспективных когортных исследований, включая исследование Cardiovascular Health Study, FHS и ARIC. Переменные, используемые в прогностической шкале CHARGE-AF, включают: возраст, расовую принадлежность, рост, вес, систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, курение, прием гипотензивных препаратов, диабет, ИМ и сердечную недостаточность в анамнезе.
В дополнение к этим переменным, «расширенная» шкала CHARGE-AF также включает интервал PR и гипертрофию ЛЖ на ЭКГ.
в) Клинические факторы риска фибрилляции предсердий. ФП может быть связана с преходящей обратимой причиной, такой как тиреотоксикоз, острый ИМ, острый перикардит, недавно перенесенная кардиохирургическая операция, острое заболевание легких, употребление алкоголя или поражение электрическим током. В этих случаях ФП обычно исчезает после лечения основного провоцирующего состояния.
Считается, что у более чем у 70% пациентов ФП возникает вследствие основного структурного заболевания сердца и является финальным аритмическим проявлением различных заболеваний.
ФП возникает из-за сложного континуума предрасполагающих факторов, которые, по-видимому, связаны с патологическими процессами, способствующими запуску ФП (например, симпатическая и парасимпатическая нервные системы [нейрогенная ФП], предрасположенность к появлению аритмий или наличие эктопических очагов в ЛВ), растяжение предсердий (например, клапанные пороки сердца, гипертония и сердечная недостаточность), уменьшают отношение миоцитов предсердий к фиброзной ткани, возможно, увеличивают скорость апоптотической гибели клеток (например, гипертония и ишемическая болезнь сердца), нарушают межклеточные коммуникации (например, перикардит и отек), увеличивают количество медиаторов воспаления (например, перикардит и миокардит) или изменяют энергетические и окислительно-восстановительные состояния, которые модулируют функцию ионных каналов и щелевых контактов.
В табл. 2 перечислены сердечно-сосудистые и другие состояния, независимо связанные с ФП.
Наиболее частыми причинами острой ФП являются ИМ и кардиоторакальные операции. Наиболее распространенными клиническими факторами риска хронической ФП являются артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца, при этом с наибольшей вероятностью аритмией страдает подгруппа пациентов с застойной сердечной недостаточностью. В развивающихся странах с развитием ФП чаще всего связаны гипертония и ревматические клапанные (обычно митральный) пороки, а также врожденные пороки сердца.
Наличие дисфункции синусового узла также является предиктором повышенного риска развития ФП. Эпизоды предсердного ритма с высокой частотой (обычно свидетельствующие о ФП или ТП), длящиеся более 5 мин, были отмечены у 29% пациентов, не имевших в анамнезе ФП, которым был имплантирован кардиостимулятор по поводу дисфункции синусового узла.
У более молодых пациентов примерно от 30 до 45% случаев пароксизмальной и от 20 до 25% случаев персистирующей ФП возникают в отсутствие каких-либо хронических или острых факторов риска аритмии, состояния, исторически называемого изолированной ФП. Однако, учитывая неоднозначное определение в литературе и отсутствие механистической или клинической полезности, категоризация ФП в качестве «изолированной» или «идиопатической» может сбивать с толку и не должна использоваться для принятия терапевтических решений.
г) Немодифицируемые факторы риска:
1. Возраст. Распространенность ФП увеличивается с возрастом. ФП редко встречается в детстве, за исключением случаев после перенесенного кардиохирургического вмешательства. ФП встречается менее чем у 1% лиц моложе 60 лет, но примерно у 6% лиц старше 65 лет и более чем у 10% лиц старше 80 лет. Средний возраст пациентов с ФП составляет примерно 75 лет. Около 75% пациентов с ФП находятся в возрасте 65 лет и старше, а 45% пациентов с ФП — от 75 лет и старше. У взрослых в возрасте 55 лет и старше риск развития ФП в течение жизни составляет приблизительно 24% у мужчин и 22% у женщин.
2. Пол. Годовая заболеваемость ФП с поправкой на возраст выше у мужчин по сравнению с женщинами (3,8 vs 1,6 на 1000 человеко-лет). Аналогичным образом, скорректированная по возрасту распространенность ФП выше у мужчин, чем у женщин (10,3 vs 7,4% у взрослых в возрасте 65 лет и старше). Однако гендерные различия в заболеваемости и распространенности ФП, по-видимому, связаны с другими факторами риска. В одном из исследований было обнаружено, что после поправки на факторы риска, связанные с ФП, мужской пол больше не был независимым фактором риска ФП.
Следует отметить, что пожизненный риск ФП одинаков для мужчин и женщин, несмотря на более высокую заболеваемость ФП среди мужчин, что, вероятно, связано с меньшей ожидаемой продолжительностью жизни у мужчин.
3. Расовая принадлежность. Риск развития ФП с поправкой на возраст выше у белых по сравнению с чернокожими, азиатами и латиноамериканцами.
4. Генетическая предрасположенность. Более 5% всех пациентов с ФП и от 15 до 20% пациентов с ФП при отсутствии известных причин аритмии имели отягощенный семейный анамнез. У потомков родителей с ФП (особенно с ранним началом ФП без традиционных факторов риска) риск развития аритмии был в два-три раза выше. В семьях, среди отдельных индивидуумов и в различных популяциях были идентифицированы несколько генов и областей генома, связанных с развитием ФП и ее субстратом.
Однако вопрос о том, могут ли быть построены генетические профили для выявления групп риска и может ли вмешательство в модифицируемые факторы риска снизить риск ФП в популяциях с генетической предрасположенностью, еще предстоит исследовать.
д) Модифицируемые факторы риска:
1. Гипертония. Гипертоническая болезнь является наиболее частым хроническим заболеванием у пациентов с ФП в развитых странах. Фактически, было обнаружено, что гипертония имеется у 49-90% участников крупных клинических исследований ФП. Гипертония сама по себе увеличивает риск возникновения ФП примерно в два раза. Кроме того, сосуществование гипертонии и ФП увеличивает риск инсульта, сердечной недостаточности, госпитализации и общей смертности в 2 раза по сравнению с пациентами с ФП без гипертонии.
Длительная гипертензия, особенно неконтролируемая, связана с активацией симпатической нервной системы, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, гипертрофией ЛЖ, диастолической дисфункцией ЛЖ, растяжением ЛП и структурным ремоделированием предсердий, что может способствовать развитию и прогрессированию ФП. Кроме того, гипертония обычно сочетается с коморбидными заболеваниями, такими как сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, диабет и ожирение, которые также увеличивают риск ФП.
Следует отметить, что продольные модели или долгосрочные траектории систолического артериального давления, пульсового давления и лечения гипертонии были связаны с более высоким 15-летним риском развития ФП и выполняются лучше, чем измерения в одной временной точке, особенно при наличии длительной гипертензии и проведении антигипертензивной терапии. Интересно, что четкие траектории диастолического артериального давления не были связаны с повышенным 15-летним риском ФП.
2. Сердечная недостаточность. Сердечная недостаточность и ФП имеют несколько общих факторов риска и общие патофизиологические процессы. В глобальном регистре ФП сердечная недостаточность превалировала у 33% пациентов с пароксизмальной, 44% персистирующей и 56% пациентов с постоянной ФП. Во Фремингемском исследовании у 41% пациентов с ФП и сердечной недостаточностью сначала развилась сердечная недостаточность, у 38% — ФП, а у оставшихся 21% пациентов ФП и сердечная недостаточность возникли одновременно. С другой стороны, ФП развивается у 42% пациентов с сердечной недостаточностью.
Распространенность ФП увеличивается с увеличением тяжести сердечной недостаточности: от 5% у пациентов I функционального класса по сравнению с примерно 50% у пациентов IV функционального класса. В когорте пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ 29% имели в анамнезе ФП, а ФП или ТП были зарегистрированы у 65% пациентов с острой диастолической сердечной недостаточностью.
Пациенты с сочетанием сердечной недостаточности и ФП имеют неблагоприятный прогноз: годовая летальность составляет 9,5%, а прогрессирование сердечной недостаточности наблюдается почти у 25%. У пациентов с сердечной недостаточностью, которым имплантируется кардиовертер-дефибриллятор (ИКД), наличие в анамнезе ФП во время процедуры указывает на дополнительный риск прогрессирования сердечной недостаточности и смерти, а вновь диагностированная ФП впоследствии ассоциируется с еще более высокими показателями смертности.
Помимо наличия общих факторов риска, ФП и сердечная недостаточность также являются независимыми факторами риска друг для друга. ФП может быть как причиной, так и следствием сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность является мощным фактором риска возникновения ФП с шестикратным увеличением риска ее развития, в то время как ФП ассоциируется с трехкратным увеличением риска возникновения сердечной недостаточности. ФП может приводить к нарушению систолической и диастолической функции желудочков, отсутствующему при синусовом ритме.
Потеря систолы предсердий, а также вызванное ФП нарушение функции предсердий и их фиброз приводят к снижению наполнения ЛЖ и сердечного выброса и могут быть прямой причиной диастолической сердечной недостаточности. Кроме того, нерегулярный и быстрый желудочковый ритм при ФП может привести к систолической дисфункции ЛЖ (тахикардиомиопатия). ФП также ассоциируется с фиброзом миокарда ЛЖ, способствующим диастолической дисфункции ЛЖ.
С другой стороны, повышенное давление наполнения желудочков и постнагрузка, функциональная клапанная регургитация и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при сердечной недостаточности могут привести к растяжению, фиброзу и дилатации предсердий. Кроме того, нарушение обмена кальция и перегрузка кальцием при сердечной недостаточности могут способствовать возникновению и поддержанию ФП.
3. Пороки клапанов сердца. ФП условно классифицируют на «клапанную» и «неклапанную». В то время как в Рекомендациях ESC 2012 г. клапанная ФП определялась как ревматическое поражение клапанов (преимущественно митральный стеноз) или протезирование клапанов сердца, в рекомендациях AHA/ACC/HRS 2014 г. неклапанная ФП определялась как ФП при отсутствии ревматического митрального стеноза или механического протеза клапана, но также добавлены биопротезы клапанов сердца или пластика митрального клапана.
К развитию ФП может привести широкий спектр клапанных поражений. Основным независимым фактором риска является увеличение ЛП, которое с большей вероятностью является результатом поражения митрального клапана. Повышенное давление в ЛП вызывает растяжение миокарда и ремоделирование предсердий, что способствует развитию ФП.
Ревматическая болезнь сердца, которая сейчас редко встречается в развитых странах, остается важным основным субстратом для ФП в развивающихся странах. Распространенность ФП у этих пациентов зависит от типа порока клапана и встречается только у 1% пациентов с пороком аортального клапана, у 16% пациентовсизолированной митральной регургитацией, у 29% пациентов с изолированным митральным стенозом и у 52% пациентов при сочетании митрального стеноза и регургитации. Кроме того, известно, что риск развития ФП коррелирует с размером ЛП; частота ФП увеличивается с 3%, если диаметр ЛП меньше 40 мм, до 54%, если диаметр ЛП превышает 40 мм.
Пациенты с митральным стенозом и ФП имеют особенно высокий риск тромбоэмболических событий и исключаются из любых исследований, в которых изучаются режимы антикоагуляции при ФП. Риск тромбоэмболии выше у пациентов с ФП и поражением митрального клапана, чем у пациентов с ФП и поражением аортального клапана.
У пациентов с «неклапанной» ФП часто встречается неревматический порок клапанов сердца (т.е. патология клапана без ревматического митрального стеноза или протеза клапана), с частотой до 25%, особенно при постоянной ФП. У большинства этих пациентов наблюдается митральная регургитация (61%), аортальная регургитация (24%) и стеноз аортального клапана (32%). Следует отметить, что повышенный риск тромбоэмболических осложнений наблюдался у пациентов с неклапанной ФП с неревматическим поражением нативного клапана по сравнению с теми, у кого не было поражения клапана; однако ни заболевание клапана как таковое, ни его тяжесть явно не были связаны с этим риском.
Эти пациенты были старше и имели более высокий балл по шкале CHA2DS2-VASc, что, вероятно, объясняет более высокий риск тромбоэмболических осложнений.
4. Ишемическая болезнь сердца. Ишемическая болезнь сердца имеется более чем у 20% пациентов с ФП. Распространенность ФП в общей популяции с хронической стабильной ИБС, напротив, относительно низка. Тем не менее, ФП временно возникает у 6-22% пациентов с острым коронарным синдромом, и ее появление в этих условиях связано с повышением краткосрочной и долгосрочной заболеваемости и смертности. Ишемическая болезнь сердца может предрасполагать к развитию ФП за счет растяжения и дилатации предсердий вследствие связанной с ишемией диастолической и систолической дисфункцией желудочков, а также ишемии предсердий.
Последние данные свидетельствуют о том, что пациенты с ФП имеют значительно повышенный (на 47%) риск развития повторного ИМ по сравнению с пациентами без ФП. Относительный риск особенно выше у пациентов, исходно не имевших ИБС (на 71%), у пациентов моложе 60 лет и у женщин. Было предложено несколько механизмов для объяснения повышенного риска ИМ у пациентов с ФП: (1) индуцированное ФП протромботическое состояние, вызванное повышенной системной активацией тромбоцитов, образованием тромбина и эндотелиальной дисфункцией; (2) ФП-опосредованное воспаление, которое потенциально может способствовать разрыву бляшки и развитию ИМ; (3) непосредственная тромбоэмболия коронарной артерии тромбом из ушка ЛП; (4) ишемия, связанная с повышенной потребностью в кровоснабжении при быстром желудочковом ритме во время ФП; (5) наличие общих факторов риска, которые предрасполагают к развитию как ФП, так и ишемической болезни сердца (например, диабет, гипертония, пожилой возраст).
5. Врожденные пороки сердца. При длительном наблюдении ФП развивается более чем у трети пациентов с врожденными пороками сердца. ФП чаще встречается у пациентов с тяжелыми врожденными пороками, резидуальными изменениями ЛЖ или нелеченными сердечно-сосудистыми заболеваниями. ФП часто ассоциируется с признаками патологических изменений в левых отделах сердца (т.е. с систолической дисфункцией ЛЖ и дилатацией ЛП) и чаще всего наблюдается у пациентов с врожденным стенозом аорты, поражением митрального клапана, после паллиативной операции у пациентов с единственным желудочком сердца, нелеченными пороками сердца или терминальной стадией сердечно-сосудистых заболеваний.
По сравнению с пациентами без врожденных пороков сердца или с простыми врожденными пороками сердца, у пациентов со сложными врожденными пороками сердца ФП развивается в более молодом возрасте. ФП редко наблюдается у пациентов с дефектами межпредсердной перегородки в возрасте до 40 лет, но заболеваемость может приближаться к 50% у неоперированных пациентов старше 60 лет.
Сообщается о сосуществовании эпизодов ФП и макрореентри предсердной тахикардии (ПТ) у значительного числа пациентов (33%) с врожденными пороками сердца. Регулярные ПТ предшествуют развитию ФП примерно у двух третей пациентов. Приблизительно у 30% пациентов, ранее перенесших успешную катетерную аблацию по поводу макрореентри ПТ, в течение длительного периода наблюдения развивается ФП.
6. Обструктивное апноэ сна. Накапливающиеся данные демонстрируют независимую связь между ФП и обструктивным апноэ сна. ФП встречается у 5% людей с тяжелым апноэ сна и только у 1% людей без апноэ сна. Распространенность по крайней мере умеренного апноэ во сне наблюдалась у 32% пациентов с ФП и структурно нормальным сердцем. Кроме того, перекрестные исследования продемонстрировали, что пациенты с ФП имели значительно более высокий риск обструктивного апноэ сна, чем соответствующая контрольная группа (49 vs 33%), а многомерный анализ продемонстрировал сильную независимую связь между апноэ сна и ФП (отношение шансов 2,2).
Кроме того, несколько проспективных исследований показали, что обструктивное апноэ сна является предиктором возникновения ФП в будущем. Нелеченное обструктивное апноэ сна ассоциируется с чрезвычайно высокой частотой рецидивов ФП через 1 год по сравнению с пациентами с неизвестным статусом апноэ сна (83 vs 53%). Риск ФП у пациентов с обструктивным апноэ сна увеличивается линейно вместе с тяжестью апноэ. У некоторых пациентов с обструктивным апноэ сна и пароксизмальной ФП пароксизмы бывают ночными и, по крайней мере частично, по времени связаны с респираторной обструкцией.
Обструктивное апноэ сна может влиять на эффективность медикаментозной терапии ФП и проведение катетерной аблации. Пациенты с обструктивным апноэ сна могут иметь на 25-31% повышенный риск рецидива ФП после проведения катетерной аблации по сравнению с пациентами без апноэ. С другой стороны, использование терапии с непрерывным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР) связано с более чем 40% снижением относительного риска рецидива ФП у пациентов с обструктивным апноэ сна независимо от стратегии лечения ФП (медикаментозная терапия или катетерная аблация).
Предлагается несколько механизмов, с помощью которых обструктивное апноэ сна увеличивает риск ФП. Повторяющиеся форсированные вдохи при сопротивлении верхних дыхательных путей во время апноэ приводят к существенным сдвигам внутригрудного давления с последующим увеличением венозного возврата, что приводит к увеличению преднагрузки ПЖ и постнагрузки ЛЖ. Перегрузка давлением и объемом вызывает растяжение предсердий и устьев ЛВ. Острое растяжение предсердий может снизить их рефрактерность (возможно, за счет открытия ионных каналов, активируемых растяжением) и нарушить предсердную проводимость.
Повторяющееся растяжение предсердий может привести к структурному ремоделированию предсердий с дилатацией и фиброзом. Кроме того, повторяющиеся апноэ и гипопноэ сопровождаются перемежающейся гипоксемией и гиперкапнией, которые вызывают индуцированную хеморецепторами активацию симпатической нервной системы и снижение парасимпатических влияний.
Симпатическая гиперактивность (которая дополнительно усиливается периодическим возбуждением) приводит к периферической вазоконстрикции и системной гипертензии, а также к учащению сердечного ритма и снижению вариабельности сердечного ритма. Кроме того, циклическая гипоксия и реоксигенация, вызываемая апноэ, приводят к окислительному стрессу и активации воспалительных процессов, способствующих ремоделированию ЛП и фиброзу. Эти механизмы могут действовать как триггеры и способствовать развитию ФП, а также могут предрасполагать к рецидиву аритмии и влиять на реакцию на различные фармакологические и нефармакологические методы лечения ФП. СРАР-терапия, вероятно, полностью изменяет эти механизмы и, таким образом, снижает частоту возникновения ФП.
Наконец, обструктивное апноэ сна часто сочетается с множественными заболеваниями, которые также увеличивают риск ФП, такими как сердечная недостаточность, диабет, ожирение и системная гипертензия.
7. Ожирение. Ожирение (индекс массы тела [ИМТ] более 30 кг/м2) ассоциируется со значительно более высоким риском ФП. У лиц с избыточным весом выше частота, распространенность, тяжесть и прогрессирование ФП по сравнению с аналогичной популяцией с нормальным весом. Один из недавних метаанализов показал, что на каждые 5 кг/м2 увеличения ИМТ риск инцидентной, послеоперационной и постаблационной ФП увеличивается на 10-29%. У людей с избыточным весом и ожирением с симптомной ФП прогрессирующая длительная устойчивая потеря веса оказывает дозозависимый эффект на долгосрочное избавление от ФП.
Примечательно, что колебания веса более чем на 5% отрицательно сказывались на общей свободе от ФП, с вдвое большей вероятностью рецидивов аритмии. Недавний метаанализ показал, что риск рецидива ФП после проведения аблации увеличивается на 3,1% при увеличении ИМТ на каждую единицу.
Ожирение часто связано с сопутствующими кардиометаболическими заболеваниями, такими как артериальная гипертензия, сахарный диабет, вегетативная дисфункция и синдром обструктивного апноэ сна, каждое которых может становиться источником аритмогенного субстрата, приводящего к ФП. Однако ожирение также, по-видимому, является отдельным фактором риска ФП, независимо от случайного накопления других сопутствующих заболеваний. Ожирение ассоциировано с более высоким риском ФП даже у молодых и кажущихся здоровыми людей. Предложено несколько механизмов, объясняющих связь между ожирением и ФП.
Прогрессивное увеличение веса приводит к электрическому и структурному ремоделированию предсердий, интерстициальному фиброзу предсердий, увеличению давления в ЛП и его объема, гипертрофии желудочков и нарушению диастолической функции, низкоинтенсивному системному воспалению и липидозу миокарда. Ожирение также связано с увеличением толщины эпикардиального жира, что связано с ФП, вероятно, из-за измененной электрофизиологии предсердий и вегетативного дисбаланса. С другой стороны, потеря веса сопровождается обращением вспять дилатации предсердий и гипертрофии ЛЖ.
8. Диабет. Диабет, по-видимому, повышает риск развития ФП. По данным Фремингемского исследования диабет ассоциировался с увеличением риска ФП на 40% у мужчин и на 60% у женщин в течение 38 лет наблюдения. По данным других исследований ФП более распространена у лиц с преддиабетом по сравнению с контрольной группой и ее частота положительно коррелирует с уровнем гликозилированного гемоглобина. Примечательно, что интенсивный гликемический контроль не влияет на частоту впервые возникшей ФП.
В основе ассоциации диабета и ФП потенциально могут лежать несколько механизмов. Кардиомиопатия, связанная с диабетом, приводит к систолической или диастолической дисфункции желудочков, повышению давления наполнения и ремоделированию предсердий. Кроме того, вегетативная нейропатия сердца приводит к гиперактивности симпатической нервной системы и нервному ремоделированию. Кроме того, инсулинорезистентность может быть связана с провоспалительной средой в миокарде.
9. Гипертиреоз. Распространенность ФП у пациентов с манифестным гипертиреозом составляет от 10 до 15%, а риск ее развития примерно в шесть раз выше, чем у лиц с эутиреозом. Кроме того, субклинический гипертиреоз является фактором риска, связанным с трехкратным увеличением частоты ФП. Риск ФП выше у мужчин, пожилых людей и у пациентов с повышением уровня трийодтиронина (Т3).
Около двух третей пациентов с ФП, развившейся вследствие гипертиреоза, спонтанно возвращаются к нормальному синусовому ритму после лечения тиреотоксикоза, обычно в течение 3-6 мес после достижения эутиреоза. Несмотря на то, что гипертиреоз считается обратимой причиной ФП, через некоторое время аритмия сохраняется или рецидивирует от 30 до 40% пациентов после восстановления эутиреоидного статуса. Пожилой возраст (более 55 лет), длительная продолжительность гипертиреоза (более 5 лет), длительная ФП до лечения, тяжелая дисфункция ЛЖ и увеличение ЛП являются независимыми предикторами продолжающейся ФП после успешного лечения гипертиреоза.
Среди всех пациентов с впервые возникшей ФП менее 1% случаев ФП вызвано тиреотоксикозом. Хотя результативность проведения диагностики аномальной функции щитовидной железы у этих пациентов невысока, преимущество, связанное со способностью достигать эутиреоза и восстанавливать нормальный синусовый ритм у пациентов с тиреотоксикозом, оправдывает необходимость определения тиреотропного гормона (ТТГ) у большинства пациентов с недавним началом необъяснимой ФП.
Механизмы, с помощью которых гипертиреоз увеличивает уязвимость к ФП, вероятно, включают сокращение продолжительности предсердного потенциала действия и рефрактерного периода, повышенную эктопическую активность предсердий, повышение давления в ЛП вследствие увеличения массы ЛЖ и нарушения релаксации желудочков, а также ишемию миокарда в результате увеличения частоты сердечных сокращений в состоянии покоя.
10. Тромбоэмболия легочной артерии. ФП может возникать на фоне острой тромбоэмболии легочной артерии, вероятно, вследствие острой перегрузки ПЖ давлением и последующей дилатации ПП. ФП можно рассматривать как характерный признак на ранней стадии или позже в процессе разрешения тромбоэмболии легочной артерии. Кроме того, у пациентов, перенесших тромбоэмболию легочной артерии, наблюдается значительно повышенная (в 9 раз) впоследствии частота развития ФП.
Следует отметить, что по данным некоторых исследований ФП потенциально может быть причиной, а не следствием тромбоэмболии легочной артерии. Протромботическое состояние, ассоциированное с ФП, может способствовать образованию тромбов ПП с последующей эмболизацией легких. Однако эта гипотеза еще не подтверждена.
11. Хроническая болезнь почек. Хроническая болезнь почек (ХБП) увеличивает риск развития ФП. Среди пациентов с ХБП распространенность ФП в два-три раза выше, чем в общей популяции. Более того, распространенность ФП прогрессивно увеличивается по мере ухудшения функции почек. В одном из исследований распространенность ФП составляла 1,0% среди взрослых без ХБП и 2,8, 2,7 и 4,2% среди взрослых с ХБП 1-2, 3 и 4-5 стадий соответственно. Другие показатели нарушения функции почек, такие как альбуминурия, также связаны с более высоким риском ФП.
Важно отметить, что возникновение ФП независимо связано с повышенным риском прогрессирования терминальной стадии почечной недостаточности, требующей диализа, у взрослых с ХБП (вероятно, из-за провоспалительного, профибротического и протромботического состояния, а также измененной гемодинамики, связанной с ФП).
Существует несколько возможных механизмов, которые потенциально могут объяснить высокую частоту выявления ФП у пациентов с ХБП, включая высокую распространенность общих факторов риска между хроническим заболеванием почек и ФП (например, пожилой возраст, гипертрофия ЛЖ, гипертония, диабет), активацию системного воспаления, симпатической нервной системы, фиброз миокарда и активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
12. Физические упражнения и фитнес. Последние данные, касающиеся интенсивности, продолжительности и частоты физических упражнений, предполагают U-образную связь с ФП и смертностью. Сидячий образ жизни значительно увеличивает риск ФП, в то время как упражнения средней интенсивности защищают от развития ФП в будущем как у мужчин, так и у женщин. Однако выполнение интенсивных физических упражнений в течение длительного времени имеют гендерно-зависимую связь с риском ФП.
По сравнению с мужчинами, ведущими сидячий образ жизни, мужчины, которые интенсивно тренировались, имели в три раза больший риск возникновения ФП. Напротив, у женщин, тренирующихся с высокой интенсивностью, на самом деле частота развития ФП была ниже.
Механизмы провоцирования ФП упражнениями на выносливость остаются умозрительными. Среди предполагаемых факторов рассматривают растяжение и дилатацию предсердий, гипертрофию ЛЖ, хроническое системное воспаление, повышенный тонус блуждающего нерва, ремоделирование синусового узла, анатомическую адаптацию и использование запрещенных препаратов. Однако остается неясным, почему интенсивная физическая активность увеличивает риск ФП только у мужчин, а не у женщин. Следует отметить, что ФП у спортсменов с меньшей вероятностью связана с общими факторами риска ФП, выявленными в общей популяции.
С другой стороны, отсутствие физической активности предрасполагает к появлению факторов риска ФП (например, гипертонии, ожирению и диабету) и связано с системным воспалением и активацией симпатической нервной системы.
13. Алкоголь. ФП — наиболее частая аритмия, связанная с употреблением алкоголя. Важно отметить, что общее количество и характер употребления алкоголя, а также тип алкогольных напитков, по-видимому, влияют на риск ФП. Привычное умеренное (от 7 до 21 стандартных порций в неделю) и значительное (более 21 стандартной порции в неделю) потребление алкоголя, даже после корректировки на запой, дозозависимо повышает частоту ФП на 8% при увеличении потребления алкоголя на каждый 1 стандартный напиток (или 12 г чистого алкоголя) в день.
Также существует связь между употреблением алкоголя по типу пьянства (более 5 порций за один раз) и повышенным риском ФП, независимо от количества выпитых напитков в неделю. ФП в условиях острого употребления алкоголя хорошо известна и встречается почти у 60% лиц, употребляющих алкоголь. В действительности, «синдром праздничного сердца» описывает ФП, возникающую после выходных или праздников, когда потребление алкоголя увеличивается. Кроме того, было обнаружено, что риск ФП наиболее выражен при употреблении крепких спиртных напитков, умеренный для вина, а для пива повышенного риска выявлено не было.
Среди пациентов с ФП в анамнезе употребление алкоголя связано с повышенным риском прогрессирования пароксизмальной ФП в персистирующую, а также с повышенным риском рецидива ФП после катетерной аблации. Безопасный уровень ежедневного потребления алкоголя у пациентов с ФП не определен.
В опосредование неблагоприятных эффектов алкоголя вовлечены несколько механизмов. Этанол может привести к электрическому ремоделированию предсердий, что влечет за собой замедление внутрипредсердной проводимости и сокращение рефрактерности предсердий. Другие потенциальные механизмы включают симпатическую стимуляцию, модуляцию тонуса блуждающего нерва, изменения оксидативного стресса, электролитный дисбаланс (гипокалиемия, гипомагниемия) и алкогольную кардиомиопатию.
Кроме того, этанол и его метаболит, ацетальдегид, обладают прямым кардиотоксическим действием, включая прямое воздействие на сопряжение возбуждения и сокращения предсердий, ингибирование высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума, формирование оксидативного стресса, ускоренный катаболизм белка и нарушения метаболизма и транспорта жирных кислот.
14. Курение. В некоторых, однако не во всех исследованиях была продемонстрирована связь между курением сигарет в прошлом и в настоящее время и повышенным риском ФП. Согласно одному из исследований риск ФП у курильщиков почти вдвое выше, чем у никогда не куривших. У бывших курильщиков также сохранялся повышенный риск ФП, хотя он и был ниже, чем у тех, кто продолжал курить.
Кроме того, кумулятивная доза курения, выраженная в таких единицах как пачко-годы коррелировала с повышенным риском развития ФП. Кроме того, пассивное курение, особенно когда оно присутствовало в период развития и в раннем детстве, было статистически значимо связано с наличием ФП. Эта взаимосвязь была особенно сильной при отсутствии известных факторов риска ФП. Следует отметить, что курение также может прогнозировать худший исход (т.е. повышает риск внутричерепного кровотечения, смерти и комбинированного исхода — инсульта или смерти) у пациентов с ФП.
В ассоциации курения с ФП могут быть задействованы несколько механизмов. Сам никотин связан с сердечными аритмиями, включая ФП, вероятно, вследствие активации симпатической нервной системы, электрических изменений предсердий, фиброза и структурного ремоделирования предсердий. Кроме того, окись углерода может влиять на автоматизм сердца. Кроме того, определенную роль потенциально могут играть окислители и полициклические ароматические углеводороды.
15. Кофеин. Кофеин — соединение метилксантина, химически сходное с теофиллином, усиливает нейрогормональную и симпатическую стимуляцию. Поэтому кофеин рассматривается как потенциальный триггер для ФП. Тем не менее, имеющиеся исследования не смогли продемонстрировать какой-либо существенной связи между привычным или чрезмерным потреблением кофеина и возникновением ФП.
16. Рекреационные наркотики. Данные о рекреационных (нелегальных) наркотиках как факторах риска ФП сами по себе немногочисленны. О связи ФП с амфетамином, героином или ЛСД не сообщалось. Имеются ограниченные данные о потенциальном влиянии на ФП злоупотребления каннабисом, кокаином, экстази и анаболическими андрогенными стероидами.
Каннабис, наиболее часто используемый рекреационный наркотик, был связан с некоторыми случаями ФП (начиная от нескольких минут до 3 часов после употребления каннабиса) у молодых людей без сопутствующих заболеваний. Основной механизм, вероятно, связан с активацией симпатической нервной системы и снижением коронарной микроциркуляции.
г) Фибрилляция предсердий, вызванная лекарственными препаратами. Некоторые сердечно-сосудистые, а также не сердечно-сосудистые препараты могут вызывать ФП. Общая частота возникновения лекарственно индуцированной ФП относительно низка; однако, поскольку она в большинстве случаев является пароксизмальной, спонтанно прекращаясь через несколько минут или часов, истинная частота лекарственно индуцированной ФП, вероятно, недооценена.
Транзиторная ФП наблюдается примерно у 3% пациентов, получающих аденозин для лечения НЖТ, и до 17% пациентов, у которых аденозин вводится во время ЭФИ. Кроме того, ФП может быть индуцирована положительными инотропными агентами, такими как добутамин, использующийся для стресс-эхокардиографии (от 0,4 до 2%) и милринон (5%). Кроме того, использование дофамина или добутамина после кардиохирургических вмешательств связано с более высокой частотой послеоперационной ФП. Пароксизмальная ФП является относительно частым осложнением (17%) после интракоронарного введения ацетилхолина для провокации коронарной спастической стенокардии.
Некоторые противоопухолевые препараты могут вызывать ФП, включая цисплатин для внутриперикардиального введения (от 12 до 32%), циклофосфамид (2%), антрациклины (от 1 до 10%), ИЛ-2 (от 4 до 8%), мелфалан (от 6 до 12%), 5-фторурацил (1%) и паклитаксел (от 1 до 1,7%). Другие препараты, которые, как сообщается, участвуют в формировании ФП, включают нестероидные противовоспалительные препараты, высокие дозы кортикостероидов, ондансетрон (противорвотное средство), аминофиллин, теофиллин, антипсихотические средства (например, клозапин, оланзапин), антидепрессанты (например, флуоксетин, тразодонат), бисфосфонаты (например, алендронат) и ивабрадин.
Различные классы препаратов могут индуцировать ФП через очень разные механизмы, в том числе: (1) изменение электрофизиологических свойств предсердий с повышением фокальной активности, сокращением продолжительности потенциала действия и рефрактерности или снижением скорости проведения (например, аденозин, па-расимпатомиметики, симпатомиметики и теофиллин); (2) адренергическая или вагусная стимуляция (например, ацетилхолин, аденозин, симпатомиметики); (3) прямая кардиотоксичность, вызывающая фиброз миокарда, кардиомиопатию, миокардит или перикардит (например, препараты, применяющиеся для химиотерапии онкологических заболеваний); (4) ишемия миокарда вследствие коронарного вазоспазма, тромбоза или артериита (например, ацетилхолин, химиотерапевтические агенты, ондансетрон и суматриптан); (5) электролитные нарушения (например, диуретики, глюкокортикоиды); (6) нарушения в захвате кальция (например, инотропные агенты); (7) высвобождение провоспалительных цитокинов (например, ИЛ-2); (8) повышенный окислительный стресс (например, химиотерапия онкологических заболеваний).
д) Послеоперационная фибрилляция предсердий:
1. Эпидемиология. Послеоперационная ФП осложняет кардиохирургические вмешательства у 15-63% пациентов. Риск ФП наиболее высок среди пациентов, перенесших комбинированную операцию — аортокоронарное шунтирование и замену митрального клапана (63%), и самый низкий среди пациентов, перенесших изолированную операцию по коронарной реваскуляризации (от 15 до 40%) и трансплантацию сердца (от 11 до 24%). Также известно, что послеоперационная ФП осложняет некардиологические вмешательства (частота от 0,3 до 13,7%), особенно торакальные и большие колоректальные операции.
Клинические факторы риска развития послеоперационной ФП включают пожилой возраст (старше 65 лет), мужской пол, европеоидную расу, артериальную гипертензию, ФП в анамнезе, патологию митрального клапана, сердечную недостаточность, гипертрофию ЛЖ, диастолическую дисфункцию ЛЖ, дилатацию ЛП, ИМ в анамнезе, отмену терапии p-блокаторами, ожирение, низкий ИМТ, хроническую обструктивную болезнь легких, анемию, удлиненный интервал PR, сахарный диабет, почечную дисфункцию, употребление табака и высокий исходный уровень СРБ. Количество баллов по шкалам CHADS2 и CHA2DS2-VASc также оказались предикторами ФП после кардиохирургических вмешательств.
Существуют также факторы, связанные с хирургической процедурой, которые потенциально способствуют развитию ФП. К ним относятся операционная травма в результате хирургического рассечения тканей и манипуляции, поражения перикарда, дилатация предсердий (вызванная дисфункцией ЛЖ и интраоперационной перегрузкой объемом), периоперационное использование катехоламинов, парасимпатическая активация и электролитный дисбаланс.
Частота встречаемости послеоперационной ФП достигает пика через 24-72 часа после операции и снижается до 2% при выписке. У пациентов, не имевших в анамнезе ФП, аритмия, возникшая в послеоперационном периоде, обычно проходит самостоятельно, прекращаясь у большинства пациентов в течение 24 часов при средней продолжительности от И до 12 часов. Однако, несмотря на свой обычно преходящий характер, аритмия не ограничивается ранней послеоперационной фазой и может повторяться между 6-м и 30-м днями после операции примерно у 25% пациентов.
2. Прогноз. Возникновение послеоперационной ФП ассоциируется с двукратным увеличением сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости. Послеоперационная ФП связана с увеличением риска инсульта в два-четыре раза через 30 дней и является важным предиктором госпитальной и отсроченной летальности. Многочисленные послеоперационные осложнения, включая застойную сердечную недостаточность, инсульт, кровотечения (из-за антикоагуляции), почечную недостаточность, инфекционные осложнения, желудочковые аритмии, длительное нахождение на ИВА, повторную интубацию, повторную госпитализацию в отделение интенсивной терапии и увеличение срока госпитализации (примерно на 4-5 дней) коррелировали с послеоперационной ФП.
Однако важно отметить, что причинно-следственная связь между послеоперационной ФП и связанными с ней неблагоприятными исходами до сих пор четко не определена.
3. Механизм. Несмотря на то, что точная патофизиология послеоперационной ФП остается не до конца понятной, по-видимому, важную роль в возникновении и поддержании аритмии играют как острые периоперационные, так и хронические факторы. Острые периоперационные факторы, которые участвуют в формировании предсердной предрасположенности к ФП, включают воспаление перикарда, повышенный симпатический тонус, использование инотропов, острое повреждение предсердий, ишемию и оксидативный стресс, а также острую дилатацию предсердий, вызванную давлением или перегрузкой объемом.
Кроме того, вполне вероятно, что уже существующий электрический и структурный аритмогенный субстрат увеличивает уязвимость предсердий к развитию ФП при воздействии острого периоперационного стресса. Фактически, у большинства пациентов с послеоперационной ФП имеется основное заболевание предсердий. Кроме того, наличие ранее существовавшего предсердного субстрата, вероятно, объясняет повышенный риск развития ФП в будущем у пациентов с впервые возникшей послеоперационной ФП, предполагая, что развитие послеоперационной ФП может быть суррогатом основного сердечного субстрата.
Видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)
