Первичная оценка состояния пациента с предполагаемой или подтвержденной ФП включает определение характера аритмии (например, пароксизмальная или персистирующая), выявление основного заболевания (например, сердечная недостаточность, заболевания легких, гипертония, гипертиреоз), определение ассоциированных сердечных и экстракардиальных состояний, и выявление потенциальных осложнений ФП.
Кроме того, необходимо собрать подробный анамнез для оценки риска инсульта (с использованием шкалы CHA2DS2-VASc), риска кровотечения и количественной оценки симптомов, связанных с ФП (например, по шкале CCS-SAF и модифицированной шкале EHRA). Тщательный сбор анамнеза помогает провести хорошо спланированное целенаправленное обследование, которое служит эффективным руководством к терапии.
При физикальном обследовании ФП можно заподозрить на основании обнаружения нерегулярного пульса на крупной артерии, нерегулярной пульсации яремной вены и изменения интенсивности первого тона сердца. Обследование также может выявить сопутствующие пороки сердца, аномалии миокарда или сердечную недостаточность.
а) Диагностическое обследование сердца. Амбулаторное холтеровское мониторирование может потребоваться для документирования ФП, ее связи с симптомами и оценки адекватности контроля сердечного ритма. Трансторакальная эхокардиография выполняется для выявления структурной патологии сердца, оценки сердечной функции и размера предсердий.
Тест с физической нагрузкой часто используется для оценки адекватности контроля частоты во время физической нагрузки при постоянной ФП, для воспроизведения ФП, вызванной физической нагрузкой, и для оценки связанной с ней ишемической болезни сердца.
Хотя ишемия сама по себе, по-видимому, не является частой причиной ФП, выявление атеросклеротического поражения коронарных артерий (у пациентов с факторами риска) особенно важно, если рассматривается возможность использования антиаритмических препаратов класса IC.
Индукция фибрилляции предсердий (ФП) предсердными экстрасистолами, исходящими из правой верхней легочной вены (ЛВ). Две мономорфных предсердных экстрасистолы (стрелки) возникают с короткими интервалами сцепления и вписываются в зубец Т. Вторая предсердная экстрасистола (красные стрелки) запускает ФП
Индукция фибрилляции предсердий (ФП) ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардией (АВРТ). CSdist — дистальная часть коронарного синуса; CSprox — проксимальная часть коронарного синуса; His — пучок Гиса; HR А — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
б) Лабораторные исследования. Лабораторное обследование включает определение уровней электролитов сыворотки, показателей функции почек и печени, а также общий анализ крови. Исключение тиреотоксикоза следует проводить всем пациентам с первым эпизодом ФП, когда частоту сокращения желудочков трудно контролировать или в тех случаях, когда после проведения кардиоверсии ФП неожиданно рецидивирует.
Необходимо определять ТТГ и свободный тироксин (Т4) сыворотки крови, даже если у пациента нет других симптомов, указывающих на гипертиреоз, поскольку риск ФП увеличивается даже у пациентов с субклиническим гипертиреозом.
Следует отметить, что у пациентов с пароксизмальной и персистирующей ФП могут быть повышены плазменные уровни натрийуретического пептида В-типа или N-конце-вого натрийуретического пептида про-В-типа при отсутствии клинически значимой сердечной недостаточности, которые быстро снижаются после восстановления синусового ритма.
в) Электрофизиологическое исследование. В редких случаях, особенно у пациентов с тахикардией с широкими комплексами QRS или возможной предрасполагающей к развитию ФП аритмией, такой как ТП или пароксизмальная НЖТ, может потребоваться проведение ЭФИ. Признаки наличия пароксизмальной НЖТ включают эпизоды регулярного учащенного сердцебиения, начиная с подросткового или молодого возраста (для ФП необычно появление de novo в этой возрастной группе), и прекращение эпизодов сердцебиения с помощью вагусных маневров или при введении аденозина (что неэффективно при ТП).
г) Другие методы диагностики. Другие методы диагностики, выполнение которых определяется клиническими проявлениями, могут включать рентгенографию грудной клетки, оценку функции легких и исследование сна.
д) Скрининг фибрилляции предсердий. ФП является важной причиной эмболического инсульта, и субклиническую (тихую) ФП следует подозревать у всех выживших после ишемического инсульта, особенно у лиц с неустановленным источником (т.е. с криптогенным инсультом). Исследования показали, что ФП можно обнаружить при амбулаторном кардиологическом мониторинге более чем у 6% пациентов с инсультом из неустановленного источника и до 30% пациентов с криптогенным инсультом, причем последний составляет примерно одну треть всех ишемических инсультов.
Согласно недавнему метаанализу, общая доля новых случаев ФП составила 7,4%, но сильно варьировалась в зависимости от времени, продолжительности и метода кардиомониторинга. Увеличение продолжительности непрерывного электрокардиографического мониторинга с 24 часов до 30 и 180 дней повысило частоту обнаружения ФП с 4,2 до 15,2 и 29,2% соответственно.
Следовательно, после криптогенного инсульта рекомендуется длительный (равный 30 или более дням) непрерывный мониторинг ЭКГ (неинвазивный или с использованием имплантируемого петлевого регистратора) и, вероятно, также это целесообразно для всех выживших после ишемического инсульта, даже если клинически была выявлена другая конкурирующая причина инсульта (например, артериальная гипертензия или стеноз сонной артерии).
Также в группах риска (например, у людей старше 65 лет и пациентов с сердечной недостаточностью) может быть рассмотрен оппортунистический скрининг бессимптомной ФП (пальпация пульса во время консультации терапевта по любой причине с последующей регистрацией ЭКГ, если пульс нерегулярный).
Кроме того, пациенты с кардиостимуляторами или имплантируемыми кардиовертерами-дефибрилляторами должны периодически наблюдаться, а их устройства — опрашиваться на регулярной основе на предмет любых признаков ФП, таких как автоматическое переключение режима или регистрация эпизодов с высокой частотой сокращения предсердий. Беспроводной удаленный мониторинг с предварительно заданными автоматическими предупреждениями помогает сократить время, необходимое для принятия клинического решения в ответ на предупреждение, по сравнению со стандартным амбулаторным наблюдением.
Видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)
