Лечение ФП должно быть направлено на выявление и коррекцию основных причин аритмии, а также уменьшение симптомов, улучшение качества жизни и предотвращение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, связанных с ФП. При лечении ФП необходимо решить четыре основных вопроса о: (1) профилактике системной эмболии; (2) контроле частоты сокращения желудочков; (3) восстановлении и поддержании нормального синусового ритма; (4) модификации факторов риска.
На выбор терапии влияют предпочтения пациента, сопутствующая структурная патология сердца, тяжесть симптомов и то, является ли ФП рецидивирующей пароксизмальной, рецидивирующей персистирующей или постоянной. Кроме того, очень важно просвещение пациентов, учитывая потенциальные осложнения, связанные с ФП и ее лечением. Для контроля симптомов первостепенное значение имеет подход, ориентированный на безопасность, поскольку большинство методов лечения (медикаментозное, хирургическое, аблация) способны вызывать серьезные осложнения и даже быть причиной смерти.
а) Профилактика тромбоэмболических осложнений:
б) Антитромботическая лекарственная терапия:
1. Антиагрегантная терапия. Аспирин ассоциируется только с умеренным (22%) снижением частоты инсульта, что соответствует абсолютному снижению риска инсульта на 1,5% в год по сравнению с плацебо. Таким образом, за исключением пациентов с наименьшим риском, монотерапия аспирином не является жизнеспособным вариантом лечения для предотвращения инсульта.
Комбинация аспирина и лопидогреля превосходит монотерапию аспирином (снижение относительного риска инсульта на 28%), но ее назначение связано со значительным повышением риска большого кровотечения (2,0 vs 1,3% в год) до уровней, в целом аналогичных рискам, связанным с лечением варфарином.
2. Антагонисты витамина К. Антагонисты витамина К (варфарин) снижают риск инсульта примерно на 64%, что соответствует абсолютному ежегодному снижению риска инсульта на 2,7% по сравнению с плацебо. Варфарин превосходит аспирин, снижая относительный риск инсульта на 39% и сердечно-сосудистых событий на 29%. Однако варфарин по сравнению с аспирином увеличивает риск большого кровотечения примерно на 70%.
Хотя риск внутричерепного кровотечения при применении подобранной дозы варфарина по сравнению с аспирином увеличивается вдвое, абсолютное увеличение риска невелико (0,2% в год). Кроме того, рандомизированные клинические испытания показали, что варфарин превосходит комбинацию аспирина и клопидогреля в отношении профилактики сосудистых событий у пациентов с ФП с высоким риском инсульта (снижение относительного риска на 40%), имея сопоставимый риск серьезных кровотечений.
Комбинации варфарина (с МНО в диапазоне от 2,0 до 3,0) с антитромбоцитарной терапией не дают дополнительных преимуществ в снижении риска инсульта, но повышают риск кровотечения.
Снижение риска ишемического инсульта при применении варфарина у пациентов с пароксизмальной ФП, вероятно, аналогично таковому у пациентов с персистирующей или постоянной ФП. Польза варфарина наиболее высока для пациентов с высоким риском инсульта, а для пациентов без факторов риска она, по-видимому, является незначительной. Истинная эффективность варфарина, вероятно, даже выше, чем предполагают результаты испытаний, потому что многие инсульты, произошедшие в группах, получавших варфарин, случились у некомплаентных пациентов.
Расчетная годовая частота кровотечений, связанных с терапией варфарином, составляет 0,6% для фатальных кровотечений, 3,0% для больших кровотечений и 9,6% для больших или малых кровотечений. Риск кровотечения особенно высок в течение первого года терапии. Добавление аспирина к варфарину дополнительно увеличивает частоту кровотечений с трехкратным увеличением частоты внутричерепных кровоизлияний.
Примечательно, что риск крупного кровотечения у пожилых пациентов (старше 80 лет), получающих терапию варфарином, хотя и выше, чем у более молодых пациентов, но достаточно низок (2,5% в год), и эти пациенты могут получить пользу от профилактики варфарином при достижении приемлемого уровня антикоагуляции. Следует учитывать, но не переоценивать риск падений и внутричерепного кровотечения.
Для большинства пациентов с ФП, получающих терапию варфарином, рекомендованные целевые уровни МНО находятся в диапазоне от 2,0 до 3,0. Риск инсульта удваивается, когда МНО снижается до 1,7, а значения до 3,5 не сопровождаются повышенным риском кровотечений. Более высокое целевое МНО (от 2,5 до 3,5) является обоснованным для пациентов с особенно высоким риском эмболизации (например, тромбоэмболия в анамнезе, ревматическая болезнь сердца, протезы сердечных клапанов).
Аналогичным образом, у пациентов, у которых во время лечения терапевтическими дозами варфарина (с достигнутыми уровнями МНО от 2,0 до 3,0) наблюдался ишемический инсульт или системная эмболия, следует рассмотреть возможность повышения интенсивности антикоагуляции до более высокого диапазона МНО от 3,0 до 3,5. Этот подход, вероятно, предпочтительнее, чем добавление антиагреганта, потому что заметный риск большого кровотечения наблюдается при применении варфарина только тогда, когда МНО больше 3,5 и, вероятно, будет меньше, чем при использовании комбинированной терапии.
Терапия варфарином связана с некоторыми ограничениями, которые ослабляют энтузиазм как пациентов, так и врачей: узкое терапевтическое окно, которое требует периодического мониторинга МНО и частой корректировки доз, множественные лекарственные и пищевые взаимодействия, генетическая вариабельность ответа (составляя от 39 до 56% вариабельности дозы варфарина), длительный период полувыведения (от 36 до 42 часов) и медленное начало действия.
В нескольких исследованиях более одной трети пациентов отказались от терапии варфарином, в основном из-за требуемых изменений образа жизни, неудобства мониторинга МНО и опасений по поводу риска кровотечения.
Эти проблемы способствуют недостаточному использованию антикоагулянтной терапии у пациентов, которые могут извлечь из нее пользу. Фактически, по имеющимся оценкам, менее 50% подходящих для терапии варфарином пациентов получали его. Из тех пациентов, которым был назначен варфарин, наблюдается сокращение его использования примерно до 40% к 4 годам наблюдения.
В нескольких сериях исследований подчеркиваются трудности поддержания МНО в терапевтическом диапазоне. Более чем у трети пациентов, принимающих варфарин, не поддерживается терапевтический диапазон, что подвергает их повышенному риску либо инсульта (с субтерапевтическими уровнями МНО), либо кровотечения (с надтерапевтическими уровнями МНО). Было обнаружено, что если МНО пациента не поддерживается в терапевтическом диапазоне по крайней мере 65% времени, преимущество варфарина перед аспирином сводится на нет.
3. Пероральные антикоагулянты, не являющиеся антагонистами витамина К. Существует два класса пероральных антикоагулянтов, не являющихся антагонистами витамина К (НОАК): ингибиторы фактора Ха (такие как ривароксабан, апиксабан и эдоксабан) и прямые ингибиторы тромбина (дабигатран). В целом для профилактики инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с неклапанной ФП НОАК не менее эффективны, чем варфарин, и намного безопаснее с точки зрения риска внутричерепного кровоизлияния по сравнению с варфарином, возникающих в диапазоне от 0,23 до 0,50% в год.
Однако существуют ограниченные данные о потенциальных преимуществах использования НОАК у пациентов, принимающих варфарин с оптимальным контролем МНО (время нахождения в терапевтическом диапазоне более 75%).
У НОАК есть несколько потенциальных преимуществ перед варфарином, включая быстрое начало действия, предсказуемый терапевтический эффект, менее сложная фармакодинамика, ограниченное пищевое и лекарственное взаимодействие, а также стабильный дозозависимый профиль коагуляции, позволяющий устанавливать фиксированные дозировки, устраняя необходимость в рутинном мониторинге. Эти преимущества, вероятно, будут способствовать более широкому использованию антикоагулянтов, улучшат комплаентность пациентов, позволят проводить рутинную терапию без мониторинга и, возможно, устранят необходимость в назначении парентеральных антикоагулянтов, таких как гепарин («терапия моста»).
Однако варфарин остается основой лечения пациентов с «клапанной» ФП и пациентов с механическими протезами клапанов.
В метаанализе рандомизированных исследований, сравнивающих НОАК с варфарином, назначение НОАК ассоциировалось с: (1) значительным снижением комбинированного инсульта или системных эмболических событий (19%), в первую очередь обусловленным снижением частоты геморрагического инсульта; (2) незначительным (14%) уменьшением риска большого кровотечения, что отражает уменьшение риска внутричерепного кровоизлияния; (3) значительным снижением смертности от всех причин. Частота серьезных кровотечений при приеме НОАК превышала 2-3% в год, а частота незначительных кровотечений была более 10% в год. Кроме того, к 2 годам наблюдения от 21 до 33% пациентов прекратили прием НОАК.
Нет никаких прямых испытаний, сравнивающих НОАК между собой. В метаанализе с использованием скорректированных косвенных сравнений была получена значительная неоднородность результатов. Дабигатран снижает совокупность системных эмболий или инсульта (по сравнению с ривароксабаном), а при приеме апиксабана ниже риск большого желудочно-кишечного кровотечения (по сравнению с ривароксабаном и дабигатраном). В настоящее время нет четких доказательств, подтверждающих возможный класс-эффект прямого ингибитора тромбина или ингибиторов фактора Ха.
в) Нефармакологические вмешательства. Ушко ЛП считается источником эмболов примерно у 90% пациентов с неклапанной ФП. В связи с этим разработаны несколько подходов, направленных на исключение ушка ЛП из системного кровотока для предотвращения системной тромбоэмболии и устранения необходимости в длительной пероральной антикоагулянтной терапии у пациентов с неклапанной ФП.
Эти подходы могут быть полезны для многих пациентов с ФП, учитывая тот факт, что до 44% пациентов с ФП имеют одно или несколько абсолютных или относительных противопоказаний к длительному приему пероральных антикоагулянтов, чаще всего связанных с повышенным риском кровотечения.
Кроме того, безопасность и эффективность длительной антикоагулянтной терапии могут быть ограничены соблюдением режима лечения, стоимостью и взаимодействием с пищей и другими лекарственными препаратами.
Для окклюзии ушка ЛП используются три основных метода: чрескожный эндокардиальный, чрескожный эпикардиальный и хирургический подход. Эндокардиальная окклюзия ушка ЛП с помощью таких устройств, как Watchman (Boston Scientific, Natick, MA, United States) и Amplatzer Cardiac Plug (St. Jude Medical, Minneapolis, MN, United States), приводит к механическому закрытию ушка ЛП. Окклюзия ушка ЛП с помощью эндо-эпикардиальной системы (Lariat, SentreHEART, Redwood City, CA, United States) и хирургическая эпикардиальная перевязка приводят как к механической, так и к электрической изоляции ушка ЛП в результате развития инфаркта ушка ЛП.
В настоящее время эти методики находятся на разных стадиях исследования и клинической разработки.
У пациентов с неклапанной ФП, имеющих высокий риск инсульта и противопоказания к длительной пероральной антикоагуляции ESC рекомендует использовать устройства для чрескожного закрытия ушка ЛП (Watchman и Amplatzer). В настоящее время AHA/ACC/HRS 2014 г. рекомендует хирургическое удаление ушка ЛП только у пациентов, которым проводится операция на сердце.
Потенциальные кандидаты на чрескожное закрытие ушка ЛП включают пациентов с ФП, имеющих высокий риск инсульта и высокий риск кровотечения при назначении пероральных антикоагулянтов, пациентов, у которых, несмотря на хорошо контролируемую пероральную антикоагулянтную терапию, развился ишемический инсульт, имеющих высокую вероятность несоблюдения терапевтического режима пероральной антикоагуляции и противопоказания к назначению пероральных антикоагулянтов из-за тяжелой печеночной или почечной недостаточности или лекарственных взаимодействий (список 1).
Процедура противопоказана пациентам с низким риском инсульта, пациентам с клапанной ФП (например, митральный стеноз, механические протезы клапанов сердца), при наличии других показаний к длительной или пожизненной пероральной антикоагулянтной терапии (например, венозная тромбоэмболия, внутрисердечный тромб), тромб в ушке ЛП и противопоказаний к транссептальной катетеризации (список 2).
Важно отметить, что, хотя среди пациентов с неклапанной ФП процедуры закрытия ушка ЛП проводятся все чаще, их не следует рассматривать как универсальную замену пероральной антикоагулянтной терапии. Многие недостатки терапии варфарином могут быть устранены путем использования НОАК, а не закрытием ушка ЛП, особенно с учетом скудности данных, говорящих об эффективности таких процедур, по сравнению с крупными проспектовными рандомизированными исследованиями, доказывающими эффективность и безопасность НОАК.
г) Рекомендации по длительной профилактике инсульта. Краеугольным камнем ведения пациентов с ФП является адекватная профилактика тромбоэмболических событий. Существенным для этого является проведение соответствующей стратификации риска и необходимость сбалансировать пользу профилактики инсульта и риск кровотечения с помощью антикоагулянтной терапии (см. выше). Принятие решения о тромбопрофилактике с помощью антитромботической терапии должно уравновешивать риск инсульта с риском большого кровотечения, особенно внутричерепного кровоизлияния, которое связано с высоким риском смерти и инвалидности.
Пациентам с клапанной ФП (с митральным стенозом или протезом клапана) следует проводить лечение пероральными антикоагулянтами. При неклапанной ФП наиболее проверенной и клинически применимой для стратификации риска является шкала CHA2DS2-VASc (см. табл. 6, табл. 7), которая в настоящее время рекомендована к использованию как европейскими, так и американскими клиническими рекомендациями. Первым шагом к решению вопроса о проведении антитромботической терапии является выявление пациентов с действительно низким риском ишемического инсульта, которым она не показана.
К ним относятся пациенты без клинических факторов риска инсульта (т.е. оценка по шкале CHA2DS2-VASc 0 у мужчин или 1 у женщин); женский пол, по-видимому, не увеличивает риск инсульта при отсутствии других факторов риска.
С другой стороны, пероральная антикоагулянтная терапия рекомендуется пациентам обоего пола с количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc, превышающим или равным 2. Эти рекомендации применимы ко всем пациентам с ФП независимо от ее типа (пароксизмальная или непароксизмальная).
Существует неопределенность в отношении оптимальной антитромботической терапии у пациентов с низким риском тромбоэмболических событий (т.е. при количестве баллов по шкале CHA2DS2-VASc 1 у мужчин или 2 у женщин). Согласно рекомендациям AHA/ACC/HRS 2014 г., у этих пациентов не должна рассматриваться антитромботическая терапия или лечение пероральными антикоагулянтами или аспирином. С другой стороны, недавние исследования, а также рекомендации ESC подтверждают положительное преимущество в профилактике инсульта при назначении этим пациентам пероральных антикоагулянтов по сравнению с отсутствием терапии или аспирином.
Кроме того, использование НОАК может снизить порог для начала антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП, учитывая положительную чистую клиническую пользу НОАК, даже у пациентов с оценкой CHA2DS2-VASc, равной 1.
Важно отметить, что решение о лечении следует принимать индивидуально. Решающее значение имеет тщательная оценка риска кровотечения и предпочтения пациента. Ожидаемая клиническая польза от антикоагулянтной терапии должна быть сбалансирована с риском кровотечения и должна быть тщательно обсуждена с информированным пациентом. В сомнительных случаях рассмотрение других возможных предикторов риска и шкал оценки риска, выходящих за рамки схемы CHA2DS2-VASc (например, функция почек, биомаркеры, результаты чреспищеводной эхокардиографии), потенциально может предоставить дополнительную прогностическую информацию и помочь идентифицировать пациентов с действительно низким риском тромбоэмболических событий.
Выбор антикоагулянтной терапии (варфарин или НОАК) обычно зависит от предпочтений пациента, сопутствующих заболеваний, функции почек, стоимости препаратов и лекарственных взаимодействий. Использование шкалы SAMe-TT2R2 (табл. 13) может потенциально идентифицировать тех пациентов, у которых терапия варфарином с большей вероятностью будет связана с лабильным МНО и, следовательно, риском серьезного кровотечения и тромбоэмболии (оценка SAMe-TT2R2 больше 2). Ожидается, что у таких пациентов назначение НОАК будет иметь особое преимущество.
У пациентов из группы высокого риска, которые не могут лечиться пероральными антикоагулянтами из-за плохой переносимости или несоблюдения режима лечения, или из-за сильных предпочтений пациентов, может быть рассмотрена двойная антитромбоцитарная терапия (комбинация аспирина и клопидогрела).
Однако двойная антитромбоцитарная терапия не является альтернативой пероральной антикоагуляции у пациентов с высоким риском кровотечения, поскольку риск большого кровотечения, связанный с двойной антиагрегантной терапией, в целом аналогичен таковому при пероральной антикоагуляции. В последней группе монотерапия аспирином связана с меньшим риском кровотечения, хотя и за счет меньшей защиты от системной тромбоэмболии.
Важной альтернативой длительной антитромботической терапии у этих пациентов стали чрескожные процедуры закрытия ушка ЛП.
д) Антикоагулянтная терапия в период перикардиоверсии. Пациенты без противопоказаний к назначению пероральных антикоагулянтов с пароксизмом ФП, продолжающимся более 48 часов, в течение 3-4 недель до и после кардиоверсии должны получать пероральные антикоагулянты, такие как варфарин или НОАК (с документально подтвержденными терапевтическими уровнями МНО у пациентов, получающих варфарин) до и после кардиоверсии.
Этот подход также рекомендуется применять у пациентов с ФП, имеющих клапанные пороки сердца, признаки дисфункции ЛЖ, недавно перенесенную тромбоэмболию или пароксизм ФП неизвестной давности.
Необходимость назначения антикоагулянтов перед кардиоверсией основана на наблюдательных исследованиях, показывающих, что более 85% тромбов ЛП рассасываются после 4 недель антикоагулянтной терапии. Связанные с кардиоверсией клинически значимые тромбоэмболические события были зарегистрированы у 5-7% пациентов, которые не получали антикоагулянтную терапию до кардиоверсии (этот риск, по-видимому намного ниже [менее 1%] при длительности ФП менее 48 часов).
Альтернативным подходом, который устраняет необходимость в длительной антикоагуляции перед выполнением кардиоверсии, особенно у пациентов из группы низкого риска, у которых проведение ранней кардиоверсии может иметь преимущество, является выполнение кардиоверсии под контролем чреспищеводной эхокардиографии. Кардиоверсия выполняется, если при чреспищеводной эхокардиографии исключается наличие внутрисердечных тромбов. Однако назначение антикоагулянтов после кардиоверсии у этих пациентов все же необходимо.
После проведения кардиоверсии рекомендуется продолжать пероральную антикоагулянтную терапию в течение не менее 4 недель. Эта рекомендация касается только защиты от эмболических событий, связанных с периодом кардиоверсии. Впоследствии долгосрочные рекомендации для пациентов, у которых был восстановлен нормальный синусовый ритм, но сохраняется высокий риск тромбоэмболических осложнений, такие же как и у пациентов с хронической ФП, даже если у этих пациентов сохраняется нормальный синусовый ритм.
У пациентов с низким риском (без поражения митрального клапана, тяжелой дисфункции ЛЖ или недавно перенесенной тромбоэмболии в анамнезе), относительно которых есть достаточная уверенность в том, что ФП присутствует менее 48 часов, может быть использован другой подход в отношении антикоагулянтной терапии. Такие пациенты имеют низкий риск клинически значимой тромбоэмболии (0,8% по результатам одного исследования) в случае ранней конверсии, даже без выполнения чреспищеводной эхокардиографии.
Согласно рекомендациям АСС/АНА проведение длительной антикоагулянтной терапии перед кардиоверсией у таких пациентов не показано, но рекомендовано использование гепарина при обращении и в период до и после кардиоверсии. Оптимальная терапия после проведения кардиоверсии в этой группе неясна.
Обычной практикой является назначение аспирина при первом эпизоде ФП, который самопроизвольно прекращается, и антикоагулянтной терапии в течение как минимум 4 недель у всех остальных пациентов. Аспирин не следует назначать пациентам с ФП длительностью менее 48 часов, если имеется сопутствующее ревматическое поражение митрального клапана, тяжелая дисфункция ЛЖ или недавняя тромбоэмболия в анамнезе.
Таких пациентов следует лечить так же, как и пациентов с более длительной ФП: от 3 до 4 недель приема пероральных антикоагулянтов или краткосрочной антикоагулянтной терапии с проведением скрининговой чреспищеводной эхокардиографии перед плановой электрической или фармакологической кардиоверсией с последующей длительной антикоагулянтной терапией после ее выполнения.
Видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)
