а) Симптомная фибрилляция предсердий (ФП). ФП может быть симптомной или бессимптомной даже у одного и того же пациента. Симптомы, связанные с ФП, различаются в зависимости от частоты желудочковых сокращений, основного функционального статуса, продолжительности ФП, наличия и тяжести структурного заболевания сердца и индивидуального восприятия пациента.
Гемодинамические последствия ФП связаны с потерей координированной работы предсердий, учащенным желудочковым ритмом и нерегулярностью желудочкового ритма (независимо от его частоты), а также с долгосрочными последствиями, такими как предсердная и желудочковая кардиомиопатия. Потеря эффективного сокращения предсердий может потенциально снизить сердечный выброс на 15-25%.
Эти последствия усиливаются при нарушении диастолического наполнения желудочков, гипертонии, митральном стенозе, гипертрофии АЖ и рестриктивной кардиомиопатии. Нерегулярность сердечного цикла, особенно когда она сопровождается короткими интервалами сцепления, и учащенное сердцебиение при ФП могут привести к снижению диастолического наполнения, ударного объема и сердечного выброса.
Большинство пациентов с ФП жалуются на сердцебиение, дискомфорт в грудной клетке, одышку, общую утомляемость или головокружение, хотя существует значительная индивидуальная и внутриличностная вариабельность. Хотя сердцебиение или осознание нерегулярности сердцебиения ощущается более чем половиной пациентов с ФП (чаще у пациентов с пароксизмальной ФП), его корреляция с документально подтвержденной аритмией невысока. Одышка и утомляемость могут привести к значительному снижению толерантности к физической нагрузке.
Боль в груди может быть связана с ишемией потребления вследствие снижения сердечного выброса во время ФП у пациентов с ишемической болезнью сердца; однако боль в груди может возникать у пациентов с ФП, несмотря на отсутствие ишемической болезни сердца, будучи потенциально связанной с нарушением микрососудистого кровотока. Кроме того, ФП с хронически учащенным пульсом (более 120-130 уд/мин) может привести к тахикардиомиопатии и развитию сердечной недостаточности.
Синкопальные состояния при ФП встречаются не очень часто и могут возникнуть при прекращении аритмии у пациентов с синдромом слабости синусового узла или (особенно в начале эпизода) при высокой частоте желудочковых сокращений у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, стенозом аорты или предвозбуждением желудочков через ДПП. Первое проявление бессимптомной ФП может быть катастрофическим — эмболическим осложнением или острой декомпенсацией сердечной недостаточности.
ФП связана с повышением риска снижения когнитивных функций и всех форм деменции, включая болезнь Альцгеймера, старческое слабоумие и сосудистую деменцию в два-три раза. Возможные механизмы деменции у пациентов с ФП включают эмболические или геморрагические инсульты, изменение мозгового кровотока при ФП и церебральные микрокровотечения в результате антикоагуляции, окислительного стресса и провоспалительного или протромботического статус.
У некоторых пациентов пароксизмальную ФП можно классифицировать как вагусную или адренергическую, в зависимости от типов триггеров и временного распределения эпизодов аритмии в течение суток. Вагусная ФП обычно возникает у молодых мужчин без структурных заболеваний сердца и обычно развивается во время сна или после приема пищи.
Напротив, пациенты с адренергической ФП обычно старше, часто с признаками основного заболевания сердца, а эпизоды ФП обычно возникают в течение дня и связаны с физическим или эмоциональным стрессом. У пациентов с пароксизмальной ФП распространенность вагусной ФП, вероятно, колеблется от 6 до 25%, тогда как адренергической ФП колеблется от 7 до 16%. Чистые адренергические и вагусные формы пароксизмальной ФП встречаются редко. Примерно у 12% пациентов с пароксизмальной ФП наблюдаются признаки смешанного вагусного и адренергического характера аритмии.
Важно отметить, что многие пациенты с ФП не жалуются на сердцебиение и обращаются в основном со скрытыми сердечными симптомами, такими как утомляемость и снижение переносимости физических нагрузок. Такие жалобы не следует расценивать как «не связанные» с ФП, и таких пациентов не следует называть «бессимптомными».
С другой стороны, многие пациенты с персистирующей или постоянной ФП имеют одно или несколько коморбидных заболеваний (таких как обструктивное апноэ сна, сердечная недостаточность, легочные заболевания), которые могут в значительной степени способствовать возникновению конкретных жалоб и влиять на качество жизни.
Поэтому крайне важно установить корреляцию между любыми симптомами и ФП, а также частотой желудочковых сокращений. Влияние регуляции частоты желудочкового ритма во время персистирующей ФП или восстановления нормального синусового ритма на симптомы и качество жизни пациента может помочь оценить относительный вклад ФП в жалобы пациента. Это особенно важно, когда влияние ФП на симптомы и качество жизни пациента рассматривается как показание к терапевтическим вмешательствам (например, аблации).
б) Шкалы оценки симптомов фибрилляции предсердий. Шкала тяжести фибрилляции предсердий Канадского кардиоваскулярного общества (Canadian Cardiovascular Society Severity in Atrial Fibrillation, CCS-SAF) (табл. 3) и модифицированная шкала симптомов Европейской ассоциации сердечного ритма (European Heart Rhythm Association, EHRA) (табл. 4) были разработаны для описания тяжести симптомов и оценки функциональных последствий симптомов у пациентов с ФП (по аналогии с определением функционального класса при хронической сердечной недостаточности в соответствии со шкалой Нью-Йоркской кардиологической ассоциации [NYHA] и функциональным классом стенокардии напряжения CCS).
Эти шкалы могут обеспечить объективную оценку субъективного состояния пациента, помочь в принятии решений о лечении, ориентированных на симптомы, и облегчить определение тактики ведения пациента.
в) Бессимптомная фибрилляция предсердий. Бессимптомная или «тихая» ФП встречается часто; было показано, что примерно у одной трети пациентов с ФП отсутствуют симптомы аритмии, и до 65% эпизодов ФП протекают бессимптомно. Кроме того, продемонстрирована слабая корреляция между симптомами и ФП, а восприятие пациентами с ФП своего преобладающего ритма часто оказывается неточным.
Непрерывный мониторинг с помощью кардиостимуляторов со специальной функцией детекции ФП показал, что у 40% пациентов наблюдались симптомы, подобные ФП, в отсутствие ФП, тогда как у 38% пациентов с ФП в анамнезе регистрировались эпизоды ФП продолжительностью более 48 часов при отсутствии симптомов у этих пациентов.
Следовательно, отсутствие симптомов не следует приравнивать к отсутствию ФП даже у пациентов, ранее имевших симптомные эпизоды ФП.
У лиц, не имевших в анамнезе ФП, бессимптомную ФП можно случайно обнаружить при обычном физикальном или предоперационном обследовании, во время активного электрокардиографического скрининга в группах риска (например, у пациентов с ишемическим инсультом) или у пациентов с имплантированными электронными устройствами (кардиостимуляторы, дефибрилляторы, петлевые регистраторы событий). Кроме того, ФП можно обнаружить с помощью новых технологий, таких как чехлы для смартфонов с ЭКГ электродами, умные часы и аппараты измерения артериального давления с алгоритмами обнаружения ФП.
Иногда ФП обнаруживается только после развития осложнения, связанного с ФП (например, инсульта или застойной сердечной недостаточности). Установлено, что до 30% пациентов с криптогенными инсультами имеют ранее не диагностированную ФП.
Бессимптомная ФП, особенно пароксизмальная, часто остается не выявленной. По имеющимся оценкам, от 10 до 27% всех случаев ФП остаются недиагностированными из-за отсутствия симптомов. В США распространенность не диагностированной ФП в целом среди населения составляет от 1 до 2%. Важно отметить, что с точки зрения общего риска смерти, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или тромбоэмболических событий клинически бессимптомная ФП не отличается от симптомной ФП.
г) Фибрилляция предсердий, выявленная с помощью имплантированных устройств. Имплантированные кардиостимуляторы или дефибрилляторы с предсердными отведениями способны непрерывно контролировать сердечный ритм и определять высокую частоту сокращения предсердий, предоставляя уникальную возможность определять возникновение и тяжесть ФП и сопоставлять эти эпизоды с имеющимися у пациента симптомами.
Частота выявляемых устройством эпизодов ритма с высокой частотой сокращения предсердий варьируется в зависимости от популяции пациентов, запрограммированных параметров устройства (предсердной частоты и пороговых значений продолжительности эпизода аритмии) и продолжительности последующего наблюдения.
При отсутствии ФП в анамнезе эпизоды бессимптомной ФП наблюдаются почти у 30% пациентов с двухкамерными кардиостимуляторами и у 25% пациентов с имплантированными устройствами для сердечной ресинхронизирующей терапии (на что указывают эпизоды ритма с высокой частотой сокращения предсердий, обнаруживаемые устройством).
1. Точность определения фибрилляции предсердий с помощью имплантируемых устройств. В качестве суррогата ФП используются эпизоды предсердного ритма с высокой частотой, и ряд исследований с высокой степенью чувствительности и специфичности документально подтвердили положительную корреляцию между идентифицированными устройством эпизодами высокой частоты сокращения предсердий и зарегистрированными на ЭКГ эпизодами ФП или ТП. Однако в различных исследованиях использовались разные критерии определения предсердного события (т.е. разные запрограммированные параметры детекции частоты и продолжительности ускоренного предсердного ритма), и его четкое согласованное определение все еще отсутствует.
Тем не менее, использование пороговой предсердной частоты не менее 220 уд/мин (или более 250 уд/мин для большей специфичности), сохраняющейся в течение более 5 мин, обеспечивает хорошую чувствительность и специфичность для выявления клинически подтвержденной ФП (чувствительность приближается к 98%, а специфичность к 100%). Меньшие пороговые значения могут привести к гипердиагностике, обычно из-за оверсенсинга far-field потенциалов зубцов R и Т.
Важно с осторожностью интерпретировать данные, записанные устройством. Ложноположительное обнаружение ФП может быть результатом чрезмерной чувствительности (например, оверсенсинга far-field потенциалов зубцов R и Т предсердным электродом, электрических помех, миопотенциалов или повторяющейся нереципрокной вентрикулоатриальной синхронизации). С другой стороны, недостаточное обнаружение предсердной активности не является редкостью из-за небольшой амплитуды предсердных потенциалов во время пароксизма ФП. Кроме того, эпизоды высокой частоты сокращения предсердий не являются специфическими для ФП и могут быть вызваны ПТ и ТП.
Проверка сохраненных на устройстве электрограмм (а не только маркерных каналов) важна для проверки точности диагностики с помощью устройства. Однако из-за ограниченного объема памяти, выделенной для хранения внутрисердечных электрограмм, устройства, предназначенные для стимуляции, могут хранить только ограниченный объем данных, чтобы подтвердить, что события, помеченные как эпизоды предсердного ритма с высокой частотой или события автоматического переключения режима, действительно являются ФП или ТП.
Также часто встречается ложноположительное обнаружение ФП имплантируемыми петлевыми регистраторами с алгоритмами обнаружения ФП. Ложноположительные результаты часто вызываются чрезмерной чувствительностью к шуму, частыми желудочковыми или наджелудочковыми экстрасистолами, оверсенсингом зубца Т или синусовой аритмией. В одном из исследований точность имплантируемых петлевых регистраторов в обнаружении истинной ФП для каждого пациента составила 96%; однако, когда тот же анализ проводился для каждого эпизода, общая точность обнаружения ФП составила всего 48%.
2. Клинические последствия фибрилляции предсердий, обнаруженной устройством. Ряд исследований четко продемонстрировали, что обнаруживаемая имплантированным устройством бессимптомная ФП связана с повышенным риском ишемического инсульта и системной эмболии. Риск тромбоэмболии, по-видимому, связан с продолжительностью эпизодов ФП (или эпизодов ритма с высокой частотой сокращения предсердий), а также с профилем факторов риска пациентов (по шкале CHA2DS2-VASc).
Критическую продолжительность эпизодов аритмии с высокой частотой сокращения предсердий, выше которой повышается риск тромбоэмболии и которая требует терапевтического вмешательства, еще предстоит определить. В нескольких исследованиях была предпринята попытка оценить бремя ФП, связанное с неблагоприятными клиническими исходами, и по данным различных исследований было обнаружено, что клиническое значение имеют пороговые значения продолжительности ФП в диапазоне от 5 мин до 24 часов.
Однако данные о том, снижает ли лечение антикоагулянтами при субклинических высокочастотных эпизодах предсердий, обнаруженных устройством, риск инсульта в той же степени, что и при клинически манифестированной ФП, являются скудными. Кроме того, отсутствуют текущие клинические практические рекомендации по лечению эпизодов аритмии с высокой частотой сокращения предсердий, обнаруживаемых с помощью имплантированных устройств.
На основании имеющихся данных представляется целесообразным рассмотреть возможность длительной пероральной антикоагуляции для профилактики инсульта у пациентов из группы высокого риска с эпизодами предсердного ритма с высокой частотой, длящимися более 5-6 мин, когда исключены случаи ложноположительного определения ФП.
Следует отметить, что хотя известно, что бессимптомная ФП, обнаруженная имплантируемым устройством, увеличивает риск инсульта, непосредственной временной зависимости между обнаруживаемыми устройством эпизодами высокой частоты сердечных сокращений в предсердиях и возникновением инсультов не существует. Фактически, у большинства пациентов в исследуемой популяции ФП не была обнаружена на записях устройства в течение 30 дней, предшествующих тромбоэмболическим событиям.
Хотя эти данные позволяют предполагать, что механизм инсульта может быть связан не только с эпизодами ФП, была установлена тесная взаимосвязь между наблюдением эпизодов аритмии с высокой частотой сокращения предсердий и повышенным риском инсульта, и «тихая» ФП рассматривается как причина криптогенного инсульта у этих пациентов.
Однако значение непрерывной регистрации информации о предсердных аритмиях, обнаруживаемых имплантируемыми устройствами, для определения тактики лечения с целью предотвращения инсульта еще предстоит определить. Одно из недавно проведенных исследований показало, что стратегия немедленного начала антикоагулянтной терапии, основанная на обнаруженной устройством ФП, не улучшила исходы, вероятно, из-за временной диссоциации между ФП и инсультом.
Кроме того, отмена антикоагуляции у пациентов с ФП после периодов отсутствия аритмии при опросе устройства была связана с худшими исходами, что означает, что решение о долгосрочной антикоагуляции у пациентов с ФП должно основываться на более полной индивидуальной оценке риска и пользы, а не на частоте аритмий, обнаруживаемых с помощью имплантированных устройств, во времени.
Видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)
