Показания, противопоказания и осложнения чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭ)
а) Показания к чреспищеводной эхокардиографии. Использование ЧПЭ с конца 1980-х годов значительно расширилось. Область применения включает такие существенные клинические показания, как:
- поиск источника кардиальной эмболии,
- эндокардит,
- оценка клапанного протеза,
- врожденные и приобретенные пороки сердца в детском и взрослом возрасте,
- заболевания грудной аорты.
Кроме того, ЧПЭ оказывает значительную диагностическую помощь в диагностике у постели больного, нуждающегося в интенсивном уходе, и не только в области кардиологии.
1. Интраоперационный мониторинг. Методику можно использовать при интраоперационном мониторинге для диагностики ишемии, а также в кардиохирургии для интраоперационной оценки после реконструкции клапана. Катетерная окклюзия открытого овального окна также может происходить под чреспищеводным эхокардиографическим контролем.
2. Специальные области применения. В некоторых клинических ситуациях ценную дополнительную информацию может дать трехмерная реконструкция полученных при ЧПЭ данных. Чреспищеводная стресс-ЭхоКГ -возможный вариант для диагностики преходящей ишемии миокарда и жизнеспособного миокарда в случае, когда нет трансторакального ультразвукового окна, но требуется применить эхокардиографическую методику. Кроме того, создание миниатюризи-рованных эхоскопов позволяет использовать ЧПЭ в детской кардиологии. Диагностическая ценность ЧПЭ подтверждена для разных патологий.
б) Противопоказания к чреспищеводной эхокардиографии. Перед исследованием путем целенаправленного расспроса пациента следует исключить патологические изменения пищевода. В случае подозрения на заболевание пищевода перед запланированной ЧПЭ следует выполнить рентгенологическое или эндоскопическое исследование пищевода.
1. Дивертикул пищевода. Дисфагия или гиперсаливация может указывать на дивертикул пищевода, одно из возможных противопоказаний к ЧПЭ.
2. Опухоли. Стенозирующая опухоль пищевода или опухоль из соседнего органа, прорастающая в пищевод, также являются противопоказаниями. Ведущим клиническим симптомом служит нарушение глотания или пассажа пищевого комка либо ощущение инородного тела в пищеводе. Если у пациента с такой симптоматикой при эхокардиографическом исследовании обнаружен этиологически неясный выпот в перикарде, следует исключать злокачественную опухоль пищевода с заинтересованностью перикарда или инфильтрирующий в пищевод рак легкого с перикардиальным метастазированием.
3. Стриктура. Стриктура пищевода, которая может быть индуцирована хроническим воспалением, химическим или лучевым повреждением, представляет собой классическое противопоказание.
4. Варикозно-расширенные вены пищевода. Вплоть до последних лет варикозные вены пищевода также представляли собой классическое противопоказание к ЧПЭ. Но это противопоказание может стать относительным при использовании латексных защитных оболочек. Ультразвуковой гель в кончике защитной оболочки уменьшает давление эхоскопа на слизистую пищевода. Благодаря этому значительно уменьшается травмирующая нагрузка на слизистую в области варикозно-расширенных вен. Тем не менее в ближайшем периоде после кровотечения из вен пищевода проводить ЧПЭ не следует.
5. Согласие пациента. Если пациент, подлежащий исследованию, не готов сотрудничать с врачом-исследователем, несмотря на подробную беседу, настаивать на интубации эхоскопом не следует.
в) Побочные эффекты и осложнения. Побочные эффекты и осложнения ЧПЭ аналогичны таковым при гастроскопии.
1. Перфорация. Самым тяжелым осложнением (правда, по всему миру описанным лишь в немногих случаях) является ятрогенная перфорация пищевода или нижней части глотки. Известные случаи описаны у пациентов с клинически не распознанным дивертикулом пищевода или с опухолью, прорастающей или инфильтрирующей пищевод, либо после множественных и трудных попыток интубации. Клиническая симптоматика перфорации может появиться только спустя несколько часов после исследования. В одном моноцентровом исследовании частота перфорации составила 0,03%.
Это еще раз подчеркивает ценность внимательного расспроса и сбора анамнеза перед исследованием, а также необходимость прерывания исследования в случае повышенного сопротивления продвижению эхоскопа.
2. Побочные эффекты. В принципе побочные эффекты отмечаются редко, а тяжелые осложнения - очень редко, как показало европейское мультицентровое исследование, включившее более 10 000 случаев ЧПЭ. Были описаны нарушения ритма сердца (0,07%), стенокардия (0,01%), бронхоспазм или гипоксия (0,08%), кровотечения (0,02%). Иногда у пациента появлялось неприятное ощущение, что он подавился, и соответствующие рефлекторные спазмы, что в 0,6% случаев приводило к прекращению исследования; некоторые пациенты отмечали неприятное слюнотечение. У 1,9% пациентов интубация пищевода оказалась невозможной.
