МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Кардиология:
Кардиология
Основы кардиологии
Аритмии сердца
Артериальная гипертензия - гипертония
ВСД. Нейроциркуляторная дистония
Детская кардиология
Сердечная недостаточность
Инфаркт миокарда
Ишемическая болезнь сердца
Инфекционные болезни сердца
Кардиомиопатии
Болезни перикарда
Фонокардиография - ФКГ
Электрокардиография - ЭКГ
ЭхоКС (ЭхоКГ, УЗИ сердца)
Бесплатно книги по кардиологии
Пороки сердца:
Врожденные пороки сердца
Приобретенные пороки сердца
Форум
 

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через верхний отдел пищевода

При дальнейшем извлечении эхоскопа на 1,0-1,5 см датчик оказывается в верхней части пищевода. Дальше в краниальном направлении картинка теряется как следствие вклинения между датчиком и структурами сердца заполненной воздухом трахеи или правого главного бронха.

а) Выносящий тракт правого желудочка и аортальный клапан (короткая ось):

1. Поперечное сечение. В этой плоскости получается лишь недостаточное изображение выносящего тракта правого желудочка. Аортальный клапан обычно удается визуализировать лишь по касательной, срез проходит также через выносящий тракт левого желудочка, причем из-за тангенциального расположения среза возможна имитация изменений аортального клапана.

2. Сагиттальное/многоплановое исследование. Выносящий тракт правого желудочка располагается вентрально от аортального клапана. Сагиттальная плоскость, а еще лучше, промежуточные плоскости сканирования (как правило, между 30 и 70° при небольшом отклонении головки зонда вперед) позволяют достичь высокой детальности изображения; распознаются также другие структуры; трехстворчатый клапан располагается справа и латерально от выносящего тракта и от аортального клапана, а пульмональный клапан и ствол легочной артерии - слева и латерально.

При сканировании аортального клапана всегда следует строго придерживаться изображения по короткой оси в плоскости кольца клапана, чтобы иметь возможность однозначно распознать двустворчатый клапанаорты. Получение необходимого сечения не составляет проблемы при многоплановой диагностике с углом 30-70°, но возможно и при двуплановом исследовании при помощи сгибания головки зонда вперед и соответствующего бокового отклонения.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через верхний отдел пищевода
Схематическое изображение сечений из верхней части пищевода
(ROLV - правая верхняя легочная вена, LOLV - левая верхняя легочная вена, LA - левое предсердие, VCS - верхняя полая вена, АО - аорта,
PV - венозный синус, IAS - межпредсердная перегородка, RA - правое предсердие, LVOT -выносящий тракт левого желудочка, TV - трехстворчатый клапан,
LULV - левая нижняя легочная вена, RULV - правая нижняя легочная вена, RAA - ушко правого предсердия, LCX - огибающая ветвь ЛКА,
LAD - передняя нисходящая ветвь ЛКА, RVOT - выносящий тракт правого желудочка, RCA - правая коронарная артерия).
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через верхний отдел пищевода
Промежуточное сечение из верхней части пищевода: представлены аортальный клапан (АО) по короткой оси и выносящий тракт правого желудочка.
Справа латерально от аортального клапана виден трехстворчатый клапан (TV), слева латерально - клапан легочной артерии (PV).
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через верхний отдел пищевода
Промежуточное сечение: при помощи многоплановой техники сканирования удается качественно визуализировать аортальный клапан по короткой оси и оценить возможную патологию.
Вверху: планиметрия аортального клапана при клапанном аортальном стенозе (NC - некоронарный аортальный синус, LC - левый коронарный аортальный синус, RC - правый коронарный аортальный синус).
Внизу: двустворчатый клапан аорты с отчетливым фиброзированием синусовых комиссур.
Видео. Эндокардит аортального клапана (2D-ЭхоКГ). Чреспищеводное сканирование вдоль длинной оси сердца. На обеих створках аортального клапана имеются крупные вегетации, которые пролабируют в систолу в восходящую аорту, в диастолу – в выносящий тракт левого желудочка.
Видео. Эндокардит аортального клапана (тот же больной, что и на рисунке выше). При цветовом допплеровском картировании в той же плоскости отмечается тяжелая аортальная недостаточность.

б) Аортальный клапан (длинная ось) и восходящая часть аорты. Сагиттальное/многоплановое исследование. Используя двуплановую, а лучше многоплановую технику сканирования с углом 120-130°, без труда удается получить изображение аортального клапана по длинной оси и синуса Вальсальвы. Восходящую часть аорты в сагиттальной плоскости обычно удается визуализировать на протяжении максимум 6-8 см. Это сечение хорошо зарекомендовало себя для количественной оценки диаметра аорты, а также для поиска диссекционной мембраны.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через верхний отдел пищевода
Изображение аортального клапана и восходящей части аорты подлинной оси (конец диастолы) на промежуточном сечении.
Видео. Двустворчатый аортальный клапан (2D-ЭхоКГ). Чреспищеводное сканирование двустворчатого аортального клапана вдоль короткой оси сердца: отмечается регулярное открытие и закрытие створок, видимые морфологические изменения на них отсутствуют.
Видео. Двустворчатый аортальный клапан (тот же больной, что и на рисунке выше). Видна небольшая эксцентричная струя регургитации, соответствующая легкой степени клапанной недостаточности.

в) Ушко левого предсердия. В трансторакальной ЭхоКГ ушко левого предсердия можно оценить только у пациентов с хорошим эхоокном из левого пара-стернального доступа по короткой оси или в модифицированной апикальной двухкамерной позиции. ЧПЭ - метод выбора для диагностики источника кардиальной эмболии, поскольку можно полноценно визуализировать анатомию предсердий, включая их ушки.

Поперечное/сагиттальное сечение. Ушко левого предсердия, расположенное над переднебоковыми комиссурами митрального клапана, сканируется при небольшом повороте эхоскопа влево. Чтобы визуализировать все ушко, поперечное сечение следует привести в соответствие с анатомическим расположением, отклоняя головку зонда вперед или назад. В ушке левого предсердия много трабекул. Эти трабекулы, как и тканевую складку, вдающуюся в полость левого предсердия между отверстием самого ушка и устьем левой верхней легочной вены, не следует принимать за внутрисердечные тромбы.

Безошибочная оценка этих структур облегчается при сканировании ушка в сагиттальной или промежуточной плоскости. У пациентов со спонтанным контрастированием левого предсердия или с фибрилляцией предсердий наряду с морфологической диагностикой следует измерять скорость кровотока в ушке левого предсердия при помощи спектрального допплера.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через верхний отдел пищевода
Вверху: чреспищеводное изображение ушка левого предсердия в поперечной плоскости сканирования. Трабекулярные структуры (m. pectinatus) отмечены стрелками.
Внизу: анализ кровотока в ушке левого предсердия методом PW-допплеровского исследования у пациента с фибрилляцией предсердий.

г) Верхняя полая вена и ушко правого предсердия:

1. Поперечное сечение. Верхняя полая вена располагается спереди от правой легочной артерии и справа латерально от восходящей части аорты. Для визуализации сначала стержень эхоскопа поворачивается вправо и настраивается изображение правого предсердия; затем инструмент слегка продвигается в краниальном направлении, пока не станут видны близкие к устью отделы верхней полой вены. Таким образом можно выявить легочную вену, ошибочно впадающую в верхнюю полую вену.

2. Сагиттальное сечение. В сагиттальном сечении сканируются правое предсердие и верхняя полая вена в краниокаудальном направлении. Верхняя полая вена видна теперь на значительно большем протяжении, чем в поперечном сечении. Можно оценить расположенные здесь электроды искусственного водителя ритма, а также позицию постоянного центрального венозного катетера.

Ушко правого предсердия расположено спереди от впадения верхней полой вены в правое предсердие и также оценивается на сагиттальном (или промежуточном) сечении. Аналогично ушку левого предсердия, здесь отчасти также встречаются выраженные трабекулярные структуры.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через верхний отдел пищевода
Изображение на промежуточном сечении верхней полой вены (VCS) по длинной оси и области ее впадения в правое предсердие.

д) Легочная артерия и пульмональный клапан:

1. Поперечное сечение. Легочный ствол расположен сверху от пульмонального клапана и может быть визуализирован вплоть до бифуркации при помощи постепенного перемещения эхоскопа в краниальном направлении, причем, как правило, получается тангенциальный срез сосуда по длинной оси. Левая легочная артерия видна только в области бифуркации; из-за вклинения левого главного бронха сканирование других ее отделов невозможно. Напротив, правую легочную артерию можно проследить от бифуркации на протяжении нескольких сантиметров.

2. Сагиттальное/многоплановое исследование. Эти сечения при сохранении той же позиции датчика подходят для определения диаметра правой легочной артерии, которая в таком случае проходит почти перпендикулярно к направлению ультразвукового луча, а также для визуализации области впадения правой верхней легочной вены в левое предсердие. При многоплановом исследовании под углом между 40 и 70° пульмональный клапан находится в плоскости, лишь слегка смещенной по отношению к аортальному клапану, однако сканировать пульмональный клапан по короткой оси не удается.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через верхний отдел пищевода
Перемещение эхоскопа в краниальном направлении выше плоскости аортального клапана позволяет визуализировать ствол легочной артерии (РА), расположенный спереди латерально от восходящей части аорты.
Изображение также захватывает место перехода в правую легочную артерию.
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через верхний отдел пищевода
Место впадения правой верхней легочной вены в левое предсердие на чреспищеводном сагиттальном сечении.
Латерально от устья легочной вены и в непосредственной близости от нее видна округлая структура правой легочной артерии.
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через верхний отдел пищевода
Спектральный допплеровский анализ левой верхней легочной вены. Профиль кровотока, втекающего в левое предсердие, имеет две вершины (систолический-диастолический).
Сокращение предсердия в конце диастолы обусловливает короткий ретроградный поток в легочные вены.

е) Легочные вены. Места впадения 4 легочных вен в левое предсердие, как правило, можно обнаружить. Левая верхняя легочная вена часто может быть видна на протяжении нескольких сантиметров, правая верхняя - максимум на 1—2 см. Обе верхние вены хорошо подходят для допплерографического исследования профиля кровотока по легочным венам.

1. Поперечное сечение. Место впадения левой верхней легочной вены в левое предсердие находится непосредственно сзади от ушка левого предсердия и обычно визуализируется вместе со сканированием ушка. Складка стенки левого предсердия между устьем левой верхней легочной вены и ушком может довольно сильно выступать и имитировать дополнительную внутрипредсердную структуру.

Правая верхняя легочная вена впадает в левое предсердие позади верхней полой вены; поэтому эхоскоп следует повернуть вправо и поднять выше уровня впадения верхней полой вены в правое предсердие. Но лучше кровоток по правой верхней легочной вене визуализируется на сагиттальном сечении.

Устья нижних легочных вен находятся сзади и слегка каудально от верхних вен и могут быть визуализированы при легком сгибании и боковом отклонении головки зонда.

2. Сагиттальное/многоплановое исследование. Допплеровское исследование легочных вен, полезное для количественной оценки митральной недостаточности, можно надежно выполнять как в правой верхней (находится латерально от легочной артерии), так и в левой верхней легочной вене.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через верхний отдел пищевода
Вверху: место отхождения основного ствола левой коронарной артерии от луковицы аорты.
Внизу: эктопическое, смещенное назад отхождение левого основного ствола от луковицы аорты.
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через верхний отдел пищевода
Чреспищеводное сагиттальное сечение позволяет визуализировать огибающую ветвь (стрелка), расположенную между митральным клапаном и ушком левого предсердия.

ж) Коронарные артерии. При чреспищеводном исследовании можно получить изображение проксимальных отделов коронарных артерий, периферические же сегменты сосудов найти не удается. При сниженном качестве картинки можно перепутать проксимальную часть левой коронарной артерии и поперечный синус; но цветовое и спектральное допплеровское сканирование, демонстрирующее систолодиастолический профиль кровотока, позволяет однозначно разделить эти анатомические структуры.

1. Поперечное сечение. Примерно у 80% пациентов краниально от аортального клапана на уровне синотубулярного соединения восходящей части аорты можно получить изображение основного ствола левой коронарной артерии. Однако более длинные проксимальные отрезки передней межжелудочковой ветви или огибающей ветви, как правило, не визуализируются.

2. Сагиттальное/многоплановое исследование. Правую коронарную артерию в некоторых случаях можно увидеть на изображении восходящей части аорты по длинной оси, спереди от правого коронарного аортального синуса. Огибающие артерию и вену можно найти в непосредственной близости от кольца митрального клапана.

з) Грудная аорта. При чреспищеводном исследовании грудной отдел аорты благодаря его непосредственной близости к пищеводу почти во всех случаях можно изучать с великолепным качеством изображения. Исключениями являются правосторонняя дуга аорты и место отхождения плечеголовного ствола. Сечения схематично представлены на рисунке ниже.

1. Восходящая часть аорты. Изображение грудной аорты лимитировано вклинением трахеи и правого главного бронха, что затрудняет визуализацию краниальных отделов восходящей аорты, места отхождения плечеголовного ствола, а также правосторонней дуги аорты.

Восходящая часть аорты сканируется как в поперечной, так и в сагиттальной плоскости. Для ее визуализации по длинной оси хорошо подходит многоплановая технология с углом сканирования между 110 и 140°. Чтобы не пропустить изменения стенок аорты, рекомендуется слегка поворачивать эхоскоп по часовой стрелке и против нее. Если имеется расширение или аневризма аорты, то можно надежно измерить как продольную протяженность патологического изменения, так и диаметр в области максимального расширения.

2. Нисходящая часть и дуга аорты. По завершении чреспищеводного исследования сердца эхоскоп опять проводится в дно желудка, чтобы затем при повторном извлечении и соответствующем повороте зонда против часовой стрелки систематически обследовать нисходящую часть аорты. Изображение преимущественно происходит в поперечной плоскости, т.е. по короткой оси грудной аорты.

В области отхождения левой подключичной артерии при исследовании в поперечном сечении плоскость сканирования пересекает аорту по касательной, поэтому создается видимость расширения аорты; в таком случае переход к сагиттальному сечению позволяет снова визуализировать аорту и область отхождения подключичной артерии по короткой оси. Небольшое продвижение зонда в краниальном направлении позволяет увидеть место отхождения левой общей сонной артерии. При помощи осторожного вращения зонда можно исследовать всю левую часть дуги аорты на предмет патологических изменений.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через верхний отдел пищевода
Схематическое изображение сечений для чреспищеводного исследования восходящей части, дуги и нисходящей части аорты
(АО desc. - нисходящая часть аорты, VCS - верхняя полая вена, RPA -правая легочная артерия, РА - легочная артерия, АО asc. - восходящая часть аорты).
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через верхний отдел пищевода
Поперечное сечение проксимального отдела нисходящей части аорты при расслоении (диссекции) аорты. При помощи цветового допплеровского сканирования можно однозначно отличить истинный просвет (2) от ложного (1) (внизу).
Атероматозные изменения следует ожидать в первую очередь в области истинного просвета (2, вверху).
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через верхний отдел пищевода
Дуга аорты (АОВ) в поперечном сечении сканируется по касательной. Диссекционная мембрана (стрелки) отделяет истинный просвет от ложного, из которого берет начало левая подключичная артерия (LISC) (тот же пациент, что и на рисунке выше).
Алгоритм начала чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭ)

- Также рекомендуем "Список использованной литературы при подготовке статей по чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭ)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.12.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.