МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Кардиология:
Кардиология
Основы кардиологии
Аритмии сердца
Артериальная гипертензия - гипертония
ВСД. Нейроциркуляторная дистония
Детская кардиология
Сердечная недостаточность
Инфаркт миокарда
Ишемическая болезнь сердца
Инфекционные болезни сердца
Кардиомиопатии
Болезни перикарда
Фонокардиография - ФКГ
Электрокардиография - ЭКГ
ЭхоКС (ЭхоКГ, УЗИ сердца)
Бесплатно книги по кардиологии
Пороки сердца:
Врожденные пороки сердца
Приобретенные пороки сердца
Форум
 

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через средний отдел пищевода

Средняя часть пищевода проходит вертикально вдоль задней стенки левого предсердия. Эти две анатомические структуры на протяжении нескольких сантиметров непосредственно граничат друг с другом. Эта область служит эхокардиографическим окном для целого ряда сечений из чреспищеводного доступа.

а) Четырех- и двухкамерная позиция, выносящий тракт левого желудочка и митральный клапан:

1. Поперечное сечение. Если датчик находится в пищеводе на уровне середины левого предсердия, то получается изображение, называемое чреспищеводной четырехкамерной позицией. При нейтральном положении зонда, как правило, оба желудочка срезаются по касательной и поэтому видны в укороченном виде. Оценка по длинной оси обоих желудочков возможна при сгибании головки назад. Качество картинки при отведении головки зонда назад может ухудшаться вплоть до полной потери изображения, если теряется контакт датчика со слизистой пищевода.

В таких случаях следует уменьшить отклонение назад; в качестве альтернативы можно попытаться восстановить достаточный контакт между эхоскопом и стенкой пищевода с соответствующим улучшением изображения путем поворота пациента на спину. Но и при адекватном расположении плоскости сечения интерпретация анатомических структур области верхушки левого желудочка из чреспищеводного доступа остается сложной. В этом сечении оценивается сократимость перегородки и латеральной стенки левого желудочка.

На основании чреспищеводной четырехкамерной позиции также возможна детальная оценка обоих атриовентрикулярных клапанов, причем по качеству изображение морфологии клапанов и трансвальвулярные допплеровские исследования трехстворчатого клапана уступают возможностям оценки митрального клапана. Небольшая гемодинамически незначимая митральная недостаточность часто обнаруживается и у пациентов без сердечной патологии. Из-за седловидной формы митрального кольца чреспищеводная - как и трансторакальная - четырехкамерная позиция не подходит для диагностики пролапса митрального клапана, хотя в этом сечении картина пролапса может имитироваться.

При помощи легкого сгибания головки зонда вперед получается плоскость, рассекающая левый желудочек по касательной; образующееся укорочение длинной оси левого желудочка позволяет провести более детальное изучение выносящего тракта желудочка. При этом с высокой чувствительностью будут определяться наложения на аортальном клапане, а также расположенные в предсердии или желудочке дополнительные структуры митрального клапана. Исследование выносящего тракта левого желудочка при помощи цветового допплера возможно практически всегда; но угол между ультразвуковым лучом и потоком в некоторых случаях затрудняет надежную количественную оценку скоростей методом импульсной допплер-ЭхоКГ.

2. Сагиттальное сечение. Исходя из чреспищеводной четырехкамерной позиции при помощи вращения плоскости сечения на 90° (до сагиттального направления), можно перейти к двухкамерной позиции левых отделов с одновременной визуализацией задних отделов митрального клапана. В этом сечении можно хорошо определить наличие митрального пролапса. Также возможна оценка сократимости передней стенки и миокарда нижних отделов левого желудочка.

3. Промежуточное сечение. Для оценки более сложной патологии митрального клапана, эксцентрической митральной недостаточности или для дифференциации между чресклапанной и околоклапанной митральной регургитацией нередко полезным оказывается систематическое многоплановое исследование митрального клапана, например, с шагом в 15°.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через средний отдел пищевода
Схематическое изображение сечения из средней части пищевода.
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через средний отдел пищевода
При позиции зонда в средней части пищевода в непосредственной близости от него располагаются многие анатомические структуры (LPA - левая легочная артерия, LULV - левая нижняя легочная вена, LOLV - левая верхняя легочная вена).
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через средний отдел пищевода
Чреспищеводная четырехкамерная позиция из середины пищевода: чтобы изобразить длинные оси обоих желудочков, головка эхоскопа слегка отклоняется назад.
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через средний отдел пищевода
То же сечение, что и на рисунке выше: обнаружение физиологической митральной недостаточности в чреспищеводной четырехкамерной позиции.
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через средний отдел пищевода
Если расположенную в середине пищевода головку зонда согнуть вперед, можно надежно оценить выносящий тракт левого желудочка. Подклапанный аортальный стеноз (длинная стрелка) привел к выраженной гипертрофии межжелудочковой перегородки.
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через средний отдел пищевода
Чреспищеводный доступ по длинной оси в сагиттальной плоскости из средней части пищевода: кроме длинной оси левого желудочка, видно ушко левого предсердия (нижняя стрелка).
Между устьем левой верхней легочной вены и ушком левого предсердия находится выступающая тканевая складка (верхняя стрелка).
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через средний отдел пищевода
Промежуточное сечение из средней части пищевода позволяет добиться оптимального изображения обеих струй чресклапанной митральной регургитации данного двустворчатого протеза, причем струи сначала конвергируют, а затем сливаются.
Видео. Тяжелая форма пролапса передней створки митрального клапана («молотящая» створка), развившегося в результате разрыва хорд. Модифицированная чреспищеводная сонограмма в плоскости двух камер.
Видео. Пролапс митрального клапана (цветовое допплеровское исследование того же больного, что и на видео выше). На резко выраженной струе эксцентрической недостаточности митрального клапана, обусловленной поражением створки, имеется протяженная зона конвергенции.

б) Левое и правое предсердия, межпредсердная перегородка:

1. Поперечное сечение. Исходя из поперечной четырехкамерной позиции, при помощи легкого поворота эхоскопа по часовой стрелке можно получить изображение левого (вблизи датчика) и правого (вдали от датчика) предсердий. В этом сечении разделяющая предсердия межпредсердная перегородка проходит почти перпендикулярно ультразвуковому лучу. Можно оценить состояние овальной ямки, центральной тонкой части межпредсердной перегородки - остатка первичной перегородки (septum primum); кроме того, возможно выявление первичного или вторичного дефекта межпредсердной перегородки.

2. Сагиттальное сечение. Используя сагиттальную плоскость при неизменной позиции зонда, можно визуализировать межпредсердную перегородку в ее наибольшем продольном виде, от свода предсердий до уровня колец атриовенозных клапанов. В этом сечении получается надежное изображение анатомических и патологических структур межпредсердной перегородки: краниально богатая жировой тканью вторичная перегородка (septum secundum), каудально — имеющая большую толщину первичная перегородка (septum primum).

Из позиции обращенной влево сагиттальной плоскости сканирования, позволяющей исследовать ушко левого предсердия и левую верхнюю легочную вену, при помощи медленного вращения зонда вправо можно визуализировать практически любую анатомическую и возможную патологическую структуру обоих предсердий. Последовательно отображаются: левое предсердие, межпредсердная перегородка, правое предсердие, ушко правого предсердия и в завершение правая верхняя легочная вена и правая легочная артерия.

При оценке элементов правого предсердия существенным является хорошее знание анатомии этой области, чтобы не перепутать обычные структуры правого предсердия (евстахиева заслонка, сеть Хиари, тебезиева заслонка, терминальный гребень) с патологическими изменениями.

- Евстахиева заслонка представляет собой остаток большого венозного клапана, который у плода направлял венозную кровь из нижней полой вены через открытое овальное отверстие в левое предсердие. Заслонка обычно помещается в месте впадения нижней полой вены в правое предсердие.

- Если евстахиева заслонка сохраняет контакт с межпредсердной перегородкой и имеет сетчатое строение с множеством перфораций, то ее называют «сеть Хиари».

- Тебезиева заслонка находится в месте впадения коронарного синуса в правое предсердие и производит впечатление выступающей тканевой складки.

- Терминальный гребень в виде мышечного утолщения свободной стенки правого предсердия проходит между устьями верхней и нижней полых вен.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через средний отдел пищевода
Схематическое изображение левого и правого предсердий при поперечном расположении сечения из позиции зонда в средней части пищевода: ультразвуковой луч пересекает межпредсердную перегородку почти под прямым углом (ROLV - правая верхняя легочная вена, RULV - правая нижняя легочная вена).
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через средний отдел пищевода
Поперечное сечение межпредсердной перегородки: тонкая центральная часть перегородки (овальная ямка) выгибается в полость левого предсердия во время пробы Вальсальвы (вверху).
В аналогичном сечении (другой пациент) после контрастного усиления изображения правого предсердия (RA) можно выявить вторичный дефект межпредсердной перегородки (ASD II) благодаря возникающему в этой области негативному контрастированию (стрелка).
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через средний отдел пищевода
Сагиттальное чреспищеводное изображение межпредсердной перегородки (IAS), как правило, демонстрирует ее наибольший продольный вид (вверху).
В режиме цветового допплеровского сканирования в области открытого овального окна можно обнаружить межпредсердный поток (внизу).
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через средний отдел пищевода
Евстахиева заслонка (стрелка): спереди она врезается в область впадения нижней полой вены в правое предсердие и представляет собой рудимент венозного клапана, который во внутриутробном периоде направляет поток крови в сторону межпредсердной перегородки (VCS - v. cava superior).
Видео. При сканировании из парастернальной позиции датчика вдоль длинной оси сердца со стороны предсердия у основания задней створки митрального клапана имеется шарообразное подвижное объемное образование.
Видео. Объемное образование в левом предсердии (тот же больной, что и на видео выше). При чреспищеводной ЭхоКГ объемное образование имеет маленькую ножку, расположенную между основанием межпредсердной перегородки и митральным кольцом. При гистологическом исследовании удаленного образования предположительный диагноз миксомы подтвердился.
Видео. Шаровидное малоподвижное объемное образование в ушке правого предсердия у больного с мерцанием предсердий. Оба предсердия расширены, и отмечается спонтанное их контрастирование (исследование при рабочей частоте датчика 5 МГц) как фактор, предрасполагающий к образованию тромба.
Видео. Тромб в ушке правого предсердия (тот же больной, что и на видео выше).
Алгоритм начала чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭ)

- Также рекомендуем "Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) через верхний отдел пищевода"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.12.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.