Перед проведением аблации необходимо детальное изучение исходной анатомии ВПС и итогов хирургической коррекции, включая все доступные медицинские документы и протоколы операций.
Для уточнения расположения анатомических ориентиров, которые будут использованы при картировании, можно применять трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографии, ангиографию, компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию сердца и сосудов.
а) Сосудистый и кардиальный доступы. Возможность и адекватность сосудистого доступа должна быть подтверждена заранее. При некоторых ВПС могут возникать проблемы с доступом к сосудам или камерам сердца.
Ограничения могут касаться и возможности размещения стандартного количества диагностических катетеров из-за проблем с доступом. В некоторых случаях можно использовать доступ через верхнюю полую вену (ВПВ) (через внутреннюю яремную или подключичную вены) или, в редких случаях, через печеночную вену.
В некоторых случаях доступ к целевому желудочку требует нетрадиционных подходов. Например, у пациентов после выполнения процедуры Мустарда или Сеннинга при D-транспозиции магистральных артерий подход к ПЖ (системному желудочку) осуществляется через ретроградный аортальный доступ.
Анатомические перешейки желудочковой тахикардии после хирургической реконструкции тетрады Фалло. Анатомический перешеек 1 расположен между кольцом трикуспидального клапана (КТК) и линией разреза правого желудочка (ПЖ)/заплаты выносящего тракта правого желудочка (ВТПЖ) (А, Б), а анатомический перешеек 2 расположен между линией разреза ПЖ и легочным клапаном (ЛК) (Б). Анатомический перешеек 3 расположен между ЛК и заплатой дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и анатомический перешеек 4 расположен между заплатой ДМЖП и КТК (В), оба перешейка граничат с перегородкой. CCW — против часовой стрелки; CW — по часовой стрелке
б) Идентификация барьеров и потенциальных линий блока. Как уже отмечалось, у пациентов после коррекции тетрады Фалло, механизмом ЖТ является макрореентри с вращением цепи вокруг рубца и вовлечением ПЖ либо в месте передней правой вентрикулотомии, либо в месте заплаты МЖП.
Перед индукцией ЖТ выполняется трехмерное (3D) электроанатомическое вольтажное картирование для определения анатомических ориентиров в ПЖ и барьеров проведения (таких, как заплата дефекта МЖП, рубец после вентрикулотомии, заплата ВТПЖ).
Эти системы обеспечивают хорошие возможности для трехмерной реконструкции анатомии оперированной камеры сердца, и ее интеграции с ранее полученными изображениями компьютерной или магнитно-резонансной томографии сердца, или же с данными интрапроцедурной внутрисердечной эхокардиографии или ангиографии.
В большинстве случаев цепь ЖТ использует анатомический перешеек между рубцом или заплатой свободной стенки ВТПЖ и кольцом трикуспидального клапана или легочным клапаном; и/или рубцом или заплатой перегородки и либо кольцом трикуспидального клапана, либо легочным клапаном. Идентификация этих анатомических перешейков при вольтажном картировании помогает определить дальнейшую стратегию картирования и аблации.
Выявление электрически «тихих» зон (имеющих амплитуду желудочкового потенциала менее 0,05 мВ и отсутствие захвата желудочков при стимуляции 20 мА, при условии подтвержденного контакта катетера с эндокардом) помогает локализовать рубцовую ткань и заплаты.
Необходимо помечать линии блока (проявляющиеся в виде двойных или расщеплённых потенциалов, разделенных четко различимым изоэлектрическим интервалом) для облегчения их идентификации, т.к. они могут служить границами при определении стратегии аблации.
в) Идентификация критического перешейка. Клиническая мономорфная ЖТ может быть индуцирована с помощью программной стимуляции желудочков у большинства пациентов после реконструкции ВПС.
После индукции устойчивой стабильной мономорфной ЖТ, выполняется активационное картирование эндокарда и картирование с вхождением в цикл тахикардии (entrainment картирование) для выявления критического перешейка цепи реентри. Первоначальное картирование выполняется в зонах вероятного расположения перешейков цепи реентри, выявленных при вольтажном картировании.
Активационное картирование во время ЖТ используется для выявления участков со средне-диастолической актвацией. Электрограммы, записанные в пределах критического перешейка, представлены удлиненными фракционированными потенциалы с низкой амплитудой, однако это наблюдается не всегда.
Entrainment картирование выполняется по аналогичным принципам, как это делается у пациентов с ЖТ после перенесенного ИМ, и используется для определения взаимоотношения участков желудочка с контуром реентри и для проверки того, что диастолическая электрограмма, (независимо от места ее регистрации и внешнего вида при начале ЖТ) является частью цепи ЖТ.
Необходимо искать зону entrainment со скрытым слиянием; это является маркером нахождения точки стимуляции в защищенном перешейке, расположенном внутри цепи реентри или соединенном с ней.
Определить, является ли защищенный перешеек критическим для цепи реентри или не влияет на нее, можно путем сравнения постстимуляционного интервала (ПСИ) с длительностью цикла тахикардии (ДЦТ) и интервала стимул-QRS (S-QRS) с интервалом электро-грамма-QRS. Разница между ПСИ и ДЦТ, не превышающая 30 мсек, и интервал S-QRS, не превышающий 70% от ДЦТ, помогает идентифицировать критический перешеек контура реентри, на который будет нацелена катетерная аблация.
Для ЖТ, которые не могут быть картированы из-за нестабильности гемодинамики, купирования во время катетерных манипуляций или entrainment картирования, используется стимуляционное картирование во время синусового ритма для определения участков выхода контура реентри, в соответствии с данными вольтажного картирования.
Перешеек контура реентри может быть приблизительно определен путем картирования ритма в тех участках, где морфология QRS совпадает с морфологией ЖТ, с интервалом S-QRS не менее 40 мсек. Если ЖТ гемодинамически стабильна хотя бы на протяжении короткого периода времени, катетер перемещают к предполагаемому месту перешейка во время НСР, и повторно индуцируют ЖТ для подтверждения нахождения катетера внутри цепи либо путем entrainment картирования, либо путем купирования тахикардии в момент аппликации радиочастотной (РЧ) энергии.
Когда ЖТ неустойчива, гемодинамически нестабильна или не воспроизводима, одновременный сбор данных с использованием системы бесконтактного картирования (EnSite 3000; St. Jude Medical, Сент-Пол, Миннесота, США) помогает определить локализацию цепи ЖТ.
Распространение активации в ПЖ можно проследить на протяжении всего цикла тахикардии, анализируя изопотенциальные карты с цветным кодированием, для идентификации защищенного перешейка цепи реентри между существующими хирургическими и/или анатомическими барьерами.
Кроме того, динамическое субстратное картирование позволяет создавать вольтажные карты на основании одного сердечного цикла и дает возможность идентификации зон низкого вольтажа, а также областей фиксированного и функционального блока на виртуальном эндокарде с помощью бесконтактной методологии.
