а) Цель аблации. Целью аблации является критический перешеек цепи ЖТ. Результативное стимуляционное картирование и определение зоны, где осуществляется entrainment со скрытым слиянием и удлиненным интервалом S-QRS, более точно указывают на целевое место аблации.
Также может быть выполнена линейная аблация на основании данных, полученных при субстратном картировании, нацеленная на анатомические перешейки между хирургическими и анатомическими линиями блока.
У пациентов с тетрадой Фалло идентифицированы четыре дискретных анатомических перешейка, которые часто поддерживают макрореентри ЖТ (рис. ниже): (1) перешеек между верхним аспектом кольца трикуспидального клапана и рубцом после вентрикулотомии/заплаткой на свободной стенке ВТПЖ; (2) перешеек между кольцом клапана легочной артерии и рубцом свободной стенки ПЖ (при отсутствии трансаннулярной заплаты); (3) перешеек между кольцом легочного клапана и заплатой МЖП; (4) перешеек между кольцом трикуспидального клапана и заплатой МЖП через область вентрикуло-инфундибулярной складки.
Анатомические перешейки желудочковой тахикардии после хирургической реконструкции тетрады Фалло. Анатомический перешеек 1 расположен между кольцом трикуспидального клапана (КТК) и линией разреза правого желудочка (ПЖ)/заплаты выносящего тракта правого желудочка (ВТПЖ) (А, Б), а анатомический перешеек 2 расположен между линией разреза ПЖ и легочным клапаном (ЛК) (Б). Анатомический перешеек 3 расположен между ЛК и заплатой дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и анатомический перешеек 4 расположен между заплатой ДМЖП и КТК (В), оба перешейка граничат с перегородкой. CCW — против часовой стрелки; CW — по часовой стрелке
Существуют значительные различия в частоте вовлечения этих перешейков в цепь ЖТ, а также вариабельность их анатомических характеристик. В целом, перешеек между верхней частью кольца трикуспидального клапана и электрически нейтральным рубцом/запла-той свободной стенки ПЖ является наиболее частым перешейком, задействованным в цепи ЖТ, этот перешеек часто имеет наибольшие размеры с точки зрения длины и толщины стенки.
Линии аблации, пересекающие эти анатомические перешейки, устраняют ЖТ у большинства пациентов, даже в случаях, когда обычное картирование невыполнимо из-за плохой переносимости тахикардии или невозможности ее индукции. Линейная аблация должна быть выполнена на всей ширине перешейка ЖТ, соединяя две анатомические границы, даже если частичная аблация перешейка приводит к купированию или невозможности индукции ЖТ. Этот подход сопоставим с аблацией каво-трикуспидального перешейка при типичном трепетании предсердий.
У пациентов с тетрадой Фалло, ЖТ в основном происходит из ПЖ, однако в ряде случаев может потребоваться левосторонний доступ для аблации перешейков, прилегащих к инфундибулярной перегородке. Гипертрофированный септальный миокард, накрывающий легочный гомотрансплантат и заплату МЖП, может препятствовать полноценной аблации данных перешейков через правожелудочковый доступ.
Когда целью аблации является перешеек между верхним аспектом кольца трикуспидального клапана и электрически нейтральным рубцом или заплатой свободной стенки ВТПЖ, достижение полной блокады перешейка может быть затруднено из-за его длины и толщины. В этих ситуациях аблация ближайшего, меньшего, перешейка (между шрамом от вентрикулотомии и заплатой МЖП) в сочетании с аблацией перешейка между заплатой перегородки и кольцом трикуспидального клапана может служить хорошей альтернативой.
б) Техники аблации. РЧ аблация, как правило, выполняется с помощью аблационного катетера с орошаемым кончиком (ограничение мощности 50 Вт) или катетера с наконечником 8 мм (ограничение мощности 70 Вт). Рекомендовано, при возможности, выполнение аблации во время пароксизма ЖТ. Замедление или купирование ЖТ во время аппликации РЧ энергии свидетельствует о необходимости продолжения воздействия в данной области, соединяя линией аблации анатомические границы через перешеек цепи ЖТ, в соответствии с данными вольтажного и стимуляционного картирования.
Поскольку манипулирование катетерами в деформированных камерах является сложной задачей, использование длинных, предварительно изогнутых или гибких моделируемых интродъюсеров помогает улучшить доставку аблационного катетера и обеспечить адекватный и стабильный контакт катетера с тканью.
в) Конечные точки аблации:
1. Прекращение тахикардии. При выполнении аблации на фоне устойчивой ЖТ, прекращение тахиаритмии во время нанесения РЧ энергии предполагает, что аблация затронула критический перешеек, и это место является целью дополнительных аблационных воздействий. Однако прекращение ЖТ не является полноценной конечной точкой, т.к. ЖТ может купироваться спонтанно, при частичной, а не полной, аблации критического перешейка.
2. Отсутствие индукции тахикардии. Невозможность индукции ЖТ является важной конечной точкой процедуры. Также необходимо проверить отсутствие индукции других форм устойчивой мономорфной ЖТ, особенно когда имплантация ИКД не планируется. Важно тщательно оценить возможности (и методы) индукции ЖТ на исходном уровне и использовать лучший метод для попытки воспроизведения ЖТ после аблации.
При легкой индукции тахикардии до аблации, отсутствии ее индуцируемости после вмешательства можно рассматривать как показатель успешности процедуры. Критерий отсутствия индукции ЖТ после аблации нельзя использовать, если аритмия либо не индуцировалась исходно (до вмешательства), либо была случайно механически купирована.
3. Документирование линии блока. Купирование или невоспроизводимость ЖТ могут быть результатом задержки проведения в критическом перешейке, а не достижения стабильной блокады и, следовательно, не являются оптимальными конечными точками процедуры. Достижение полной и стабильной блокады проведения через анатомический перешеек цепи ЖТ является наиболее объективной конечной точкой успешной аблации. Регистрация непрерывного «коридора» из широко разделенных двойных потенциалов, регистрируемых при синусовом ритме по всей длине линии аблации, подтверждает наличие блока. Кроме того, дифференциальная желудочковая стимуляция помогает верифицировать блокаду проведения через линию аблации.
Стимуляция желудочков выполняется в двух разных точках, на одной стороне от линии аблации; одна точка располагается очень близко к линии аблации, а вторая — на расстоянии 10-20 мм от нее. Время локальной активации регистрируется на противоположной стороне от линии аблации. При наличии блока проведения через линию аблации, перемещение места стимуляции от линии аблации сокращает время проведения на контралатеральную сторону и сокращает расстояние между двойными потенциалами, охватывающими линию аблации. Удаление места стимуляции дальше от линии аблации приводит к задержке первого компонента двойных потенциалов (который представляет активацию на стороне стимуляции).
Второй компонент двойных потенциалов (представляет активацию на противоположной от стимуляции стороне линии аблации) при этом активируется раньше, т.к. длина обходного тракта, который волновой фронт должен пройти вокруг линии блока от нового места стимуляции, укорачивается. Следовательно, интервал между двойными потенциалами уменьшается. При неполной блокаде проведения оба компонента двойных потенциалов являются результатом последовательной активации от одного и того же стимуляционного фронта, распространяющегося через линию аблации.
Следовательно, удаление места стимуляции дальше от линии аблации вызывает аналогичную степень задержки появления обоих компонентов электрограммы (относительно стимула) и интервал между двойными потенциалами остается постоянным.
г) Результаты. Опыт катетерной аблации ЖТ при ВПС ограничен. Существуют единичные публикации, описывающие опыт отдельных центров, с использованием разных техник. Ограниченные результаты эффективности вмешательств в ранние сроки и при долгосрочном наблюдении связаны с тяжестью врожденного дефекта, сложностью хирургической коррекции, а также сложной анатомией цепи реентри.
В одной из публикаций, среди 20 пациентов с ЖТ и ВПС, в 50% случаев не удалось выполнить аблацию ЖТ из-за невоспроизводимости ЖТ, нестабильной гемодинамике, анатомических проблем или проблем с доступом, а также близости цели аблации к пучку Гиса. Частота успеха аблации для картируемых ЖТ составила 83% сразу после вмешательства, а частота рецидивов при длительном наблюдении — 40%. По данным других исследований, процент успешных процедур составляет 74-94%.
