ЭхоКГ при врожденной недостаточности трехстворчатого клапана
Трехстворчатый клапан даже в норме почти всегда проявляет признаки недостаточности. По мере повышения чувствительности ультразвуковых сканеров в настоящее время почти у каждого практически здорового исследуемого выявляют, по крайней мере, в начале систолы, струю регургитации в правом предсердии (физиологическая недостаточность трехстворчатого клапана).
При заболеваниях сердца, которые косвенно влияют также на функцию трехстворчатого клапана (например, расширение полости правого желудочка при дефекте межпредсердной перегородки или при перегрузке давлением правого желудочка, связанной с легочной гипертензией), нарушается плотность смыкания створок трехстворчатого клапана (функциональная недостаточность).
При появлении органических изменений в трехстворчатом клапане, как, например, при аномалии Эбштейна или при эндокардите трехстворчатого клапана у героиновых наркоманов, развивается органическая недостаточность митрального клапана.
а) Патологическая анатомия. Морфологические и функциональные изменения трехстворчатого клапана при ЭхоКГ зависят от природы его недостаточности. Они могут полностью отсутствовать, и тогда говорят о физиологической недостаточности.
Возможно расширение полости правого желудочка, вызывающее в свою очередь расширение клапанного кольца и связанное с этим неполное смыкание створок при отсутствии в них морфологических изменений (функциональная недостаточность трехстворчатого клапана).
Иногда отмечается уплотнение створок клапана вдоль их краев и частичное сращение комиссур, укорочение и уплотнение сухожильных хорд (состояние после перенесенного эндокардита) либо выявляют изменения, типичные для аномалии Эбштейна.
б) Гемодинамика. Причина физиологической недостаточности трехстворчатого клапана, по-видимому, состоит в том, что он вместе с входящими в его состав сосочковыми мышцами и сухожильными хордами имеет настолько сложное строение, что часто из-за этого его створки смыкаются не полностью. По наблюдениям за больными после коррекции транспозиции магистральных артерий (L-TGA) высокое давление в правом желудочке, достигающее уровня системного артериального давления, приводит к тому, что регургитация не исчезает. Аналогичная ситуация наблюдается после переключения предсердий при простой транспозиции магистральных артерий.
В этих случаях недостаточность трехстворчатого клапана со временем постепенно нарастает из-за расширения правого желудочка, который нагнетает кровь против системного артериального давления, что приводит к снижению его насосной функции. Физиологическая недостаточность трехстворчатого клапана не оказывает никакого влияния на сердечную гемодинамику. Появление функциональной недостаточности трехстворчатого клапана при перегрузке правого желудочка давлением (при легочной гипертензии, после переключения предсердий или коррекции транспозиции магистральных артерий) является тревожным признаком. Поэтому необходим регулярный эхокардиографический контроль, чтобы своевременно выявить снижение сократительной функции правого желудочка и назначить соответствующее лечение. Органическая недостаточность трехстворчатого клапана в зависимости от тяжести приводит в той или иной степени к расширению правого желудочка.
Физиологическая недостаточность трехстворчатого клапана после хирургической коррекции дефекта межпредсердной перегородки типа ostium secundum, выявленная при двумерной ЭхоКГ, зарегистрированной из апикальной двухкамерной позиции, с наложением изображения, полученного при цветовом допплеровском картировании. Видна узкая струя регургитации, которая направлена от трехстворчатого клапана в правое предсердие. Регургитация выражена слабо.
Тяжелая недостаточность трехстворчатого клапана, выявленная в систолу при сканировании из апикальной четырехкамерной позиции с наложением изображения, полученного при цветовом допплеровском картировании. Внизу представлена кривая давления крови в правом желудочке. На эхокардиограмме видно, что струя регургитации, имеющая на рисунке красно-зелено-желтый цвет, достигает задней стенки правого предсердия и заполняет его почти полностью. Правый желудочек (RV) увеличен.
в) Эхокардиографическая картина. Недостаточность трехстворчатого клапана достоверно выявить можно только с помощью цветовой допплерографии.
г) Двумерная эхокардиография. Физиологическую недостаточность трехстворчатого клапана при двумерной ЭхоКГ выявить не удается. При функциональной недостаточности правый желудочек расширен и происходит его гипертрофия. Но органическую недостаточность из-за выраженных морфологических изменений можно непосредственно диагностировать с помощью этого метода.
д) Эхокардиография в М-режиме. С помощью ЭхоКГ в М-режиме можно выявить расширение правого желудочка, обусловленное перегрузкой объемом или давлением, и охарактеризовать его полуколичественно.
е) Цветовая допплерография. Лишь после внедрения в клиническую практику цветового допплеровского картирования стало ясно, что недостаточность трехстворчатого клапана имеется у каждого практически здорового человека. Типичная картина недостаточности трехстворчатого клапана показана на рисунке ниже. При значительном объеме систолической регургитации диаметр и длина турбулентной струи могут увеличиться настолько, что она заполняет значительную часть правого предсердия и может достигать задней его стенки. При повышенном давлении в правом желудочке усиливается турбулентность потока регургитации, что проявляется смещением цветовой кодировки в желто-зеленую часть спектра и увеличением длины струи регургитации.
ж) Спектральная допплерография. По кривой скорости кровотока, полученной с помощью непрерывноволновой допплерографии, можно рассчитать максимальное систолическое давление в правом желудочке. Максимальную систолическую скорость струи регургитации с помощью упрощенного уравнения Бернулли можно перевести в градиент давления между правым желудочком и предсердием и затем рассчитать среднее давление в правом предсердии. Оно в норме составляет 5-10 мм рт.ст.; при таком давлении набухания шейных вен не происходит. При легкой и умеренной недостаточности трехстворчатого клапана регургитация происходит в начале или средней части систолы, тяжелая недостаточность голосистолическая.
з) Другие изменения, выявляемые при эхокардиографии. В зависимости от природы функциональной и органической недостаточности трехстворчатого клапана на первый план в эхокардиографической картине выступают признаки основного заболевания сердца.
