ЭхоКГ при врожденной недостаточности аортального клапана
Врожденная недостаточность аортального клапана часто сопутствует другим врожденным порокам сердца, например двустворчатому аортальному клапану, субаортальному стенозу фиброзно-мышечного или мембранозного типа, открытому артериальному протоку, осложненному дефекту межжелудочковой перегородки или тетраде Фалло.
а) Патологическая анатомия. При многих неклапанных пороках сердца, при которых отмечается сопутствующая аортальная недостаточность (открытый артериальный проток, тетрада Фалло), полулунные створки аортального клапана податливы и подвижны, но клапанное кольцо расширено. При пороках аортального клапана его створки изменены. При двустворчатом или при бикуспидализированном аортальном клапане часто отмечается незначительная регургитация, обусловленная неправильным развитием полулунных створок.
б) Гемодинамика. При аортальной недостаточности в диастолу возникает обратная струя крови, направленная в левый желудочек, которая обусловлена относительно высоким диастолическим градиентом давления между корнем аорты и левым желудочком. Эта струя часто попадает в переднюю митральную створку или в межжелудочковую перегородку и подвергает эти структуры высокочастотной вибрации. В зависимости от степени недостаточности нагрузка на левый желудочек может существенно возрасти.
в) Двумерная эхокардиография. При двумерной ЭхоКГ функция аортального клапана в диастолу обычно не нарушена. Нередко отмечаются сопутствующие пороки сердца, такие как двустворчатый клапан, субаортальный стеноз или стеноз перешейка аорты. Выраженная аортальная недостаточность при трансторакальной (сканирование из парастернальной позиции вдоль длинной и короткой оси сердца), а также ЧПЭ проявляется неплотным смыканием створок аортального клапана.
г) Эхокардиография в М-режиме. При гемодинамически значимой аортальной недостаточности ЭхоКГ выявляет диастолическое расширение полости левого желудочка и увеличение фракции укорочения размера левого желудочка. При сопутствующем стенозе аортального клапана или субаортальном стенозе развивается систолическая гипертрофия миокарда. Часто отмечается диастолическая вибрация передней митральной створки или межжелудочковой перегородки.
Видео. Аортальная недостаточность и обусловленная ею эксцентрическая струя при ЭхоКГ в плоскости пяти камер из верхушечной позиции датчика.
Видео. Аортальная недостаточность при ЭхоКГ с двухмерной цветовой допплерографией вдоль короткой оси выводного тракта левого желудочка из парастернальной позиции датчика на уровне корня аорты.
д) Цветовая допплерография. Цветовая допплерография является методом выбора, обладающим высокой чувствительностью и обеспечивающим возможность быстрой диагностики аортальной недостаточности. С помощью этого метода в диастолу отмечается турбулентность кровотока, направленная в выносящий тракт левого желудочка. При сканировании вдоль длинной оси сердца из парастернальной позиции отчетливо видно примешивание к трансмитральному диастолическому потоку крови струи регургитации из корня аорты.
Часто диастолическая струя регургитации попадает в аортальную створку митрального клапана и вызывает ее уплощение, которое можно выявить при ЭхоКГ в М-режиме. Особенно отчетливо удается визуализировать струю регургитации при сканировании вдоль короткой оси сердца из парастернальной позиции, направляя ультразвуковой луч под углом 90° к струе [см. рисунки ниже (исследование в М-режиме)]. Нормальная струя крови в этом случае не видна, в то время как струя регургитации с характерной турбуленцией отчетливо видна при лоцировании вдоль короткой оси сердца независимо от того, под каким углом расположен допплеровский датчик.
Отношение диаметра струи к диаметру выносящего тракта левого желудочка является более надежным полуколичественным показателем, характеризующим аортальную недостаточность, но при врожденной аортальной недостаточности, как показывает наш опыт, более точной количественной ее характеристикой является отношение площади основания струи регургитации к площади сечения выносящего тракта левого желудочка. На данной записи показана незначительная аортальная недостаточность при изолированном субаортальном стенозе, выявленная при лоцировании корня аорты из парастернальной позиции датчика вдоль короткой оси.
При цветовом допплеровском картировании систолическому открытию аортального клапана соответствует синее окрашивание струи кровотока, диастолическому - турбулентная струя регургитации на линии смыкания его створок (желтый цвет). Впереди корня аорты расположен правый желудочек (выносящий тракт), за ним - левое предсердие.
Аортальная недостаточность при дуплексном эхокардиографическом исследовании, проявляющаяся в диастолу при сканировании из парастернальной позиции вдоль оси выносящего тракта левого желудочка. При цветовом допплеровском картировании струя регургитации (соответствует желто-зеленому окрашиванию) занимает значительную часть выносящего тракта левого желудочка и даже оттесняет нормальную диастолическую струю (красный цвет) в средней части желудочка. В верхушечной части желудочков имеются завихрения кровотока (желто-красный цвет).
Аортальная недостаточность, проявляющаяся в конце диастолы при сканировании из парастернальной позиции на уровне корня аорты в направлении короткой оси выносящего тракта левого желудочка (дуплексное исследование). В средней части закрытого аортального клапана видна струя регургитации (стрелка). Из-за неоптимального угла наклона допплеровского датчика нормальный нетурбулентный кровоток через аортальный клапан подвергается диафрагмированию. Левый желудочек (LV) увеличен. RVO - выносящий тракт правого желудочка. На видео выше представлены нарушения, аналогичные описанным выше.
е) Спектральная допплерография. С помощью данного метода исследования выводится кривая объемной скорости диастолической струи регургитации. Крутизна спуска кривой скорости отражает динамику разницы давления между корнем аорты и левым желудочком. Чем быстрее уменьшается эта разница, тем круче спуск кривой скорости и тем более выражена аортальная недостаточность. Однако на форму кривой влияют и другие факторы, в частности податливость миокарда левого желудочка, сопротивление системного артериального русла.
ж) Другие изменения, выявляемые при эхокардиографии. При сопутствующих пороках сердца в эхокардиографической картине обычно превалируют изменения, связанные с основным пороком. Лишь при полноценном внимательном исследовании удается выявить также аортальную недостаточность.
