Типичным примером периферического стеноза магистральных артерий может служить стеноз перешейка аорты. Эта патология является одной из причин системной артериальной гипертензии и заключается в ограниченном стенозе аорты в месте впадения артериального протока.
а) Патологическая анатомия. Стеноз возникает в эмбриональном периоде на уровне впадения в аорту боталлова протока и после рождения соответствует перешейку аорты. В зависимости от локализации стеноза по отношению к устью артериального протока различают две основные формы, которые существенно отличаются друг от друга по клинической картине:
- Предуктальная форма, которая с самого рождения проявляется угрожающей жизни симптоматикой и резким снижением кровотока в артериях нижней части тела.
- Постдуктальная форма, которая, в отличие от предыдущей, проявляется в детском возрасте или даже во взрослом периоде и характеризуется существованием еще до рождения коллатерального кровообращения через внутренние грудные и межреберные артерии.
б) Гемодинамика. Стеноз в области перешейка аорты вызывает артериальную гипертензию в верхней половине тела, расширение восходящей аорты и гипертрофию миокарда. В нижней половине тела систолическое давление существенно ниже, а разница между диастолическим и средним давлением -меньше. Кривая артериального давления, регистрируемого на нижних конечностях, сильно сглажена.
Стеноз перешейка аорты, проявляющийся в систолу при цветовом допплеровском исследовании в сочетании с двумерной ЭхоКГ (сканирование из супрастернальной позиции вдоль оси дуги аорты).
Отчетливо виден непосредственный переход ламинарного кровотока в дистальном отделе дуги аорты (dAJA) в турбулентный ток крови (зеленый цвет) в области стеноза (стрелка), локализующегося ниже места отхождения левой подключичной артерии (звездочка).
AOA - восходящая аорта, Tbc - плечеголовной ствол, IAcc -левая общая сонная артерия, dAOA - дистальный отдел дуги аорты, DAO - нисходящая аорта.
Спектральная кривая кровотока при стенозе перешейка аорты, полученная при ло-цировании аорты из супрастернальной позиции.
Максимальная скорость кровотока достигает 4 м/с, а соответствующий ей градиент давления равен 64 мм рт.ст.
Типичным для стеноза перешейка аорты является реверсивный кровоток, который сохраняется до начала следующей систолы.
Мгновенный градиент давления, рассчитанный таким образом, отчетливо выше, чем измеренный с помощью инвазивных методов исследования.
Видео. Стеноз перешейка аорты при исследовании из парастернальной позиции датчика. Отчетливо виден внезапный переход ламинарного кровотока в дистальном отделе дуги аорты в турбулентный на уровне стеноза после отхождения левой подключичной артерии (LSA).
в) Двумерная эхокардиография. Из парастернальной позиции перешеек аорты часто хорошо виден. Кроме того, отчетливо выявляется расширенная луковица аорты и гипертрофия миокарда левого желудочка. Аортальный клапан часто двустворчатый.
г) Эхокардиограмма в М-режиме. Гипертрофию миокарда левого желудочка можно распознать по повышенной толщине перегородки и задней стенки желудочка в диастолу; она соответствует степени артериальной гипертензии и ее длительности. При двустворчатом аортальном клапане линия смыкания створок эксцентрична; отношение максимального диаметра левого предсердия к диаметру корня аорты может быть меньше 1, что связано с расширением аорты проксимальнее стеноза.
д) Цветовая допплерография. В области стенозированного перешейка выявляется турбулентный кровоток, особенно выраженный в систолу; аорта на этом уровне сужена (стрелка на рисунке). Анатомические и реологические особенности стеноза перешейка аорты у подростка при исследовании из супрастернальной позиции показаны на видеозаписи выше: виден протяженный стеноз на отрезке от места отхождения левой общей сонной артерии до начала левой подключичной артерии. На этом уровне видна также турбулентность кровотока (RPA - правая легочная артерия).
е) Спектральная допплерография. Располагая допплеровский датчик над грудиной, часто удается измерить максимальный систолический кровоток через стенозированный участок аорты. Рассчитанный по кривой скорости градиент давления оказывается более высоким, чем градиент, определенный при катетеризации камер сердца, так как в последнем случае градиент определяют как разницу между максимальным систолическим давлением, измеренным проксимальнее и дистальнее места стеноза.
Измерение максимальных значений давления не совпадает по времени, и поэтому точного соответствия между измеренным и рассчитанным по допплеровской кривой градиентом нет. Однако между значениями усредненной разницы, определенной этими двумя методами, отмечается тесная корреляция.
Другая особенность кривой скорости кровотока при высоком градиенте давления состоит в том, что в диастолу она не достигает нулевой линии. Кривая кровотока в нисходящей аорте сильно уплощена и характеризуется значительно сниженной систолической скоростью кровотока и выраженным диастолическим кровотоком.
