Поскольку обсуждению эндокардита посвящена отдельная глава, здесь мы рассмотрим его в общих чертах у больных с имплантированным клапанным протезом сердца.
а) Выявление вегетаций. Эхокардиографическим признаком эндокардита при имплантированном клапанном протезе, как и при естественных клапанах сердца, являются вегетации. В случае каркасных биологических клапанных протезов, а тем более при имплантированном механическом искусственном клапане чувствительность трансторакальной ЭхоКГ в выявлении вегетаций очень низкая, однако существенно возрастает при выполнении ЧПЭ.
Так, по данным одного исследования частота выявления вегетаций с помощью трансторакальной ЭхоКГ составила 27%, а при выполнении ЧПЭ - 77%. Однако чувствительность ЧПЭ в этом случае также ниже, чем у больных, которым протезирование клапана сердца не выполняли. Дифференцировать вегетации следует от неинфицированных тромбов и упомянутых выше причин, вызывающих подвижные эхо-сигналы при протезированном клапане сердца.
При имплантированном биологическом клапанном протезе изменения створок клапана, вызванные дистрофическим процессом, порой трудно бывает отличить от вегетаций, а при лоцировании протеза митрального клапана за вегетации можно ошибочно принять также остатки створок или хорд иссеченного естественного клапана. Вегетации иногда увеличиваются в размерах настолько, что могут ограничивать экскурсию запирающего элемента механического клапанного протеза.
ЧПЭ больного с крупными вегетациями на протезе митрального клапана:
а - Биологический клапанный протез.
б - Поворотно-дисковый клапанный протез.
ЧПЭ с дегенеративными изменениями биологического клапанного протеза. Утолщение створок протеза затрудняет дифференцирование от эндокардита:
а - Протезированный аортальный клапан.
б - Протезированный митральный клапан.
ЧПЭ биологического протеза, имплантированного в аортальную позицию; абсцессы клапанного кольца.
б) Осложнения. Типичным осложнением при инфицировании клапанного протеза является образование парапротезных абсцессов. Частота выявления таких абсцессов с помощью трансторакальной ЭхоКГ низка у больных, которым протезирование не выполняли, и в силу ряда причин значительно ниже при протезированном клапане сердца. Хотя при ЧПЭ частота выявления паравальвулярных абсцессов при эндокардите естественных клапанов довольно высокая, при протезированном клапане она остается низкой.
Наиболее частым осложнением парапротезных абсцессов является формирование парапротезных фистул, вызывающих парапротезную недостаточность. Появление новой парапротезной фистулы или увеличение уже имевшейся следует всегда рассматривать как признак эндокардита клапанных протезов. Как и в случае эндокардита естественных клапанов, при эндокардите клапанных протезов также могут образоваться свищи между камерами сердца, которые можно выявить при ЭхоКГ.
В целом, диагностировать эндокардит и его осложнения у больных с протезированными клапанами сердца значительно труднее, чем у больных с естественными клапанами. Если диагноз вызывает сомнение, то и в этом случае большую ценность представляет ЭхоКГ в динамике.
