ЭхоКГ при нарушении функции протеза клапана сердца из-за тромбоза или разрастания паннуса
Если не считать редкие случаи массивного тромбоза биологического клапанного протеза, имплантированного в митральную позицию (тромб в таких случаях обычно исходит из левого предсердия и может вызвать обструкцию трансмитрального кровотока), данное осложнение характерно для механических клапанных протезов.
а) Причины. Тромбоз клапанного протеза, как правило, развивается вследствие недостаточной дозы антикоагулянтов; нередко причиной тромбоза бывает временное прекращение антикоагулянтной терапии в связи с выполнением больному какого-либо несердечного хирургического вмешательства, когда одновременно с отменой антикоагулянтов не назначают гепаринотерапию или дозы гепарина оказываются недостаточными. Дисфункция клапанного протеза при этом осложнении бывает обусловлена либо непосредственно обструкцией клапанного отверстия тромботическими массами, либо ограничением подвижности запирающего элемента клапанного протеза.
б) Последствия тромбоза. В зависимости от степени нарушения функции клапанного протеза и связанного с этим нарушения гемодинамики развивается сердечная недостаточность различной степени тяжести вплоть до кардиогенного шока. Наряду с этим отрыв фрагментов тромба вызывает картину тромбоэмболии. Хотя нарушение гемодинамики при тромбозе клапанного протеза проявляется в основном обструкцией кровотока, в некоторых случаях все же из-за нарушения функции запирающего элемента клапанного протеза развивается недостаточность клапанного протеза.
Поворотно-дисковый клапана Bjork-Shiley, имплантированный в митральную позицию:
а - Закругленные контуры эхо-сигналов от клапанного протеза и замедленное открытие и закрытие створок клапана, связанные с его тромбозом.
б - Нормальная функция клапанного протеза: углы контуров эхо-сигналов заостренные, открытие и закрытие клапана происходит быстрее.
в) Трансторакальная эхокардиография. Однозначно идентифицировать тромбоз клапанного протеза при трансторакальной ЭхоКГ удается редко, причем диагностировать тромбоз протеза митрального клапана легче, чем аортального. В диагностике опираются на такие изменения функциональных параметров, как увеличение скорости кровотока через клапан, высокий градиент давления на протезе, удлинение T1/2P , а также появление клапанной недостаточности. При имплантации клапанного протеза в митральную позицию с помощью трансторакальной ЭхоКГ отчасти удается проследить за его движением и по нарушению экскурсии запирающего элемента (диска или створок) заподозрить тромбоз клапанного протеза.
При ЭхоКГ в М-режиме контур столбика эхо-сигналов, регистрируемых при закрытии и открытии клапанного протеза, округлен, что говорит о тромботической окклюзии клапанного протеза. Появление описанных признаков при ЭхоКГ носит перемежающийся характер, если тромбоз вызывает перемежающееся нарушение функции клапанного протеза. Поэтому при возникновении подозрений на тромбоз клапанного протеза регистрация результатов при допплеровском исследовании и ЭхоКГ в М-режиме должна быть достаточно длительной.
Чреспищеводная эхокардиограмма больного с тромботической окклюзией двустворчатого клапанного протеза, имплантированного в митральную позицию (стрелка).
Видео. Состояние после протезирования аортального клапана (St.-Jude Medical, 25 мм), выполненного в 1990 г. у 68-летнего больного: после отмены маркумара произошел тромбоз клапанного протеза. На трансторакальной ЭхоКГ в плоскости четырех камер сердца из верхушечной позиции датчика видно эхогенное флотирующее образование (тромб) на аортальном клапанном протезе. Запаздывание створки протеза.
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. Трансторакальная ЭхоКГ в плоскости четырех камер из верхушечной позиции датчика: эхогенное флотирующее образование (тромб) на аортальном клапанном протезе. Запаздывание створки протеза.
Видео. Тот же больной, что и на первом видео выше. Непрерывно-волновая допплерография: отчетливое повышение градиента давления на аортальном клапанном протезе (100/55 мм рт.ст.).
Видео. Тот же больной, что и на первом видео выше. Чреспищеводная ЭхоКГ вдоль длинной оси сердца: обструкция клапана большим тромбом.
г) Чреспищеводная эхокардиография. Чувствительность ЧПЭ при тромбозе протеза митрального клапана особенно высока. С помощью этого метода исследования легко распознать тромботические массы и вызываемое ими ограничение подвижности запирающего элемента клапанного протеза. По эхогенности тромботических масс иногда удается определить давность тромбоза, что имеет значение, когда решают вопрос о целесообразности проведения тромболитической терапии. Если же клапанный протез имплантирован в аортальную позицию, то диагностика его тромбоза нередко бывает затруднительна даже при ЧПЭ. В сомнительных случаях рекомендуется рентгеноскопия грудной клетки, чтобы оценить экскурсию запирающего элемента клапанного протеза.
д) Тромбоз двустворчатого клапана. При имплантированном двустворчатом механическом клапане тромботические массы часто откладываются лишь на одной створке, поэтому нормальная экскурсия интактной створки может стать причиной ложноотрицательного результата исследования, особенно если врач, который проводит исследование, не знает, какой тип клапана имплантирован больному. При относительно большом двустворчатом механическом клапане изменения гемодинамики, связанные с тромбозом (в частности, градиент давления на клапанном протезе, T1/2P), могут быть незначительными, если затромбированной оказывается лишь одна створка.
Косвенным признаком обструкции протеза является эксцентричность потока крови, входящей через клапан, выявляемая при цветовом допплеровском картировании.
е) Разрастание паннуса. Описанные выше нарушения функции клапанного протеза могут быть обусловлены не только тромбозом, но и врастанием в клапанный протез соединительной ткани (паннуса). В отличие от тромбоза, при паннусе речь идет о медленно прогрессирующем процессе. Ограничивая нормальную экскурсию створок или диска клапанного протеза, врастающая в него соединительная ткань может вызвать не только обструкцию, но и недостаточность. При ЭхоКГ паннус имеет вид гиперэхогенных неподвижных наложений; эти признаки отличают его от тромбов. Однако застаревший тромб без свежих напластований трудно отдифференцировать от паннуса. Нарушение функции клапанного протеза, вызываемое паннусом, как правило, бывает обусловлено нарушением нормальной экскурсии запирающего элемента. Однако возможны редкие случаи подклапанного паннуса, вызывающего стеноз клапана, но без нарушения экскурсии его запирающего элемента.
