Формы мерцания предсердий. Трепетание предсердий на ЭКГ
В зависимости от частоты сокращений желудочков различают тахисистолическую (более 90 сокращений в 1 мин), нормосистолическую (от 60 до 90 сокращений в 1 мин.) и брадисистолическую форму (менее 60 сокращений в 1 мин.). Выраженность брадиаритмии при мерцании предсердий зависит от степени неполной атриовентрикулярной блокады. При медленном ритме (40 — 50 сокращений желудочков в 1 мин) имеется высокая степень А - V блокады. Установление медленного правильного ритма желудочков при мерцании предсердий характеризует возникновение полной атриовентрикулярной блокады. Такое сочетание мерцательной аритмии и полной А - V блокады называется синдромом Фредерика. На ЭКГ при мерцательной аритмии обязательно определяют среднюю частоту сокращений желудочков в 1 мин.
На ЭКГ при мерцании предсердий вместо зубца Р регистрируются различной амплитуды и ширины волны f (fibrillation). Интервалы между волнами также колеблются. В III (и II) стандартном и крайних правых грудных отведениях эти волны бывают крупными, иногда симулируя волны трепетания. В других отведениях (I, V4 - V6) волны f низкие или отсутствуют. Амплитуда волн существенно зависит от частоты предсердных импульсов: при 500 — 600 импульсах в 1 мин волны меньшей, а при 400 — 450 импульсах — большей амплитуды. У больных ревматическим пороком сердца, гипертиреозом, волны f большой амплитуды, при ишемической болезни сердца — меньшей амплитуды, иногда не видны совсем.
Желудочковые комплексы ЭКГ при мерцании предсердий возникают через разные интервалы, могут иметь суправентрикулярную или аберрантную форму. Последняя обусловливается блокадой ветви или двух ветвей пучка Гиса. Аберрантные желудочковые комплексы трудно отличить от желудочковых экстрасистол. Дифференциальными признаками могут быть: одинаковая форма желудочковых экстрасистол при приблизительно равной продолжительности предэктопического интервала и наличие постэкстрасистолической паузы. Аберрантные комплексы, возникшие вследствие функциональной внутрижелудочковой блокады, нередко варьируют по форме в одном и том же отведении, принимая форму то полной, то неполной блокады чаще правой ветви пучка Гиса (М. С. Кушаковский). Интервал перед ними часто разной продолжительности. При синхронной регистрации ЭКГ в нескольких отведениях диагностическую трудность представляет аберрантность только по типу блокады двух ветвей.
Трепетание предсердий на ЭКГ характеризуется наличием в каждом отведении одинаковых по форме, крупных предсердных волн F (значительной амплитуды и ширины, одинаковых в каждом отведении), идущих с частотой от 200 до 400 (чаще всего 250 — 350) в 1 мин. Эти волны весьма ритмичны (интервалы между ними равны). Обычно они имеют наибольшую амплитуду и ширину в отведениях III, aVF, II, V1, V2. Ширина волн F (Flutter) в этих отведениях значительная, поэтому между ними, как правило, нет горизонтального изоэлектрического интервала. Волны как бы переходят одна в другую, образуя пилообразную кривую.
Атриовентрикулярный узел при трепетании предсердий, как правило, не в состоянии пропустить в желудочки все предсердные импульсы. При этом наблюдается обычно как бы физиологическая А - V блокада 2:1 или 3:1, предохраняющая желудочки от чрезмерно частых сокращений. Если возбуждение желудочков наступает после каждой второй или каждой третьей (четвертой и т. д.) предсердной волны и интервал F - R одинаковый, то возникает правильная (регулярная) форма трепетания предсердий. При этой форме сокращения желудочков ритмичны.
Неправильная (нерегулярная) форма трепетания предсердий наблюдается при проникновении импульса в желудочки после разного количества предсердных волн F, т. е. при меняющейся степени А - V блокады (то 2:1, то 4:1, 5:1 и т. п.). В этом случае сокращения желудочков неритмичны. Это может усугубляться и различной продолжительностью интервала F - R. Неправильную форму трепетания и мерцание предсердий Г. Ф. Ланг (1958) объединял термином «мерцательная аритмия».
Мерцательная аритмия, внезапно возникшая и недолго продолжающаяся (не более 6 недель) классифицируется как пароксизмальная форма, более 6 недель — постоянная форма.
Учебное видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)
