ЭКГ при парасистолиях. ЭКГ при мерцании и трепетании предсердий
Больная Р., 34 лет. На ЭКГ синусовая аритмия, 65 — 92 сокращения в 1 мин. и левожелудочковые парасистолы как одиночные, так и парные. Предэктопические интервалы (Rсин - Rпс) одиночной или первой из пары ПС разной продолжительности от 0,47 до 0,61 сек. Интервалы межцикловые ПС равны и составляют 0,90 сек., что подтверждает диагноз и брадикардическую форму парасистолии (67 сокр. в 1 мин). Интервал между второй ПС в отведениях V1 - V3 и последней равен 3 базальным парасистолическим интервалам, т. е. имеет место также и кратность межцикловых интервалов парасистолии.
Перед парными парасистолиями зубца Р нет, положительный синусовый зубец Р располагается либо за комплексом QRS на разном расстоянии, либо сливается с QRS, либо (в последней ПС) расположен перед QRS на очень маленьком расстоянии (PQ = 0,08 сек., в синусовых циклах PQ = 0,17 сек.), т. е. не связан с ПС. Ширина QRSпс = 0,14 сек. Форма QRS типа блокады правой ветви (широкий SI и QRSV1 типа rR') и левой передней ветви (глубокие SII,III — резкое отклонение AQRS влево) пучка Гиса. Это показывает, что источник парасистолии расположен в левой задней ветви пучка Гиса.
Заключение. Синусовая аритмия. Одиночные и парные желудочковые парасистолы из задней стенки левого желудочка (желудочковая брадикардическая парасистолия).
На рисунке представлена желудочковая парасистолия тахикардическая форма с интермиттирующей блокадой выхода. Частота парасистолической импульсации 93 в 1 мин. (базальный межцикловый интервал ПС = 0,66 сек.). Частота синусового ритма на представленном отрезке ЭКГ 77 — 80 в 1 мин. Синусовый ритм реже парасистолического и регистрируется только благодаря интермиттирующей блокаде выхода из ПЦ. При возникновении блокады выхода ПС в начале и конце отрезка ЭКГ синусовый ритм не появился, вероятно, из-за больших пауз синусовой аритмии и рефрактерности после ПС.
Межцикловый интервал парасистолий при этом равен 1,32 с, т. е. он кратен базальному интервалу (общему делителю). После третьей парасистолы блокада выхода совпала с достаточно частым синусовым ритмом, который представлен пятью циклами и сливным комплексом (F) знаменующим начало следующего периода парасистолии. Сливные комплексы также характерны для парасистолии.
Электрокардиограмма при мерцании и трепетании предсердий
Мерцанием (фибрилляцией) предсердий называется хаотичное сокращение мышечных волокон предсердий. Это нарушение возбуждения и сокращения предсердий возникает вследствие появления в предсердиях большого числа беспорядочных импульсов (от 400 до 700 в 1 мин). Имеются две основные гипотезы генеза мерцательной аритмии. Наибольшим признанием пользуется гипотеза круговой волны, в первоначальном виде сформулированная Lewis Th. (1918 — 1925) и подтвержденная работами А. Ф. Самойлова (1930, 1946), а в последнее время исследованиями Розенштраух Л. В. ссоавт. (1972), CosioT. etal. (1983), Кушаковского М. С. (1984), Allessie М., Bonke F. (1980) и успехом электроимпульсной терапии мерцательной аритмии (Б. М. Цукерман и др. 1956 — 1971), эффект которой можно объяснить только одномоментной ликвидацией очагов microre-entry.
Согласно современным представлениям, в предсердиях возникает множество очагов microre-entry (малых круговых волн), которые обусловливают фибрилляцию предсердий.
Другим предположительным механизмом мерцательной аритмии является возникновение в предсердиях множественных эктопических очагов быстрого образования импульсов— гетеротопных очагов возбуждения (Engelman T., 1895; HerringH., 1900— 1903; Е. И. Борисова, В. С. Русинов, 1945; Scherf D., 1948— 1953; Prinzmetal M., 1959).
Трепетание предсердий имеет такой же генез (возможно, комбинированный), как и мерцание. Скорее всего, трепетание возникает вследствие большой круговой волны (macroreentry) в нижней (реже в верхней) части предсердий. Однако при трепетании в противоположность мерцанию наблюдается ритмичное координированное сокращение предсердий в количестве от 200 до 400 в 1 мин.
При фибрилляции предсердий многочисленные импульсы устремляются по предсердиям к атриовентрикулярному узлу и желудочкам. Однако на желудочки переходит лишь часть этих импульсов, так как многие из них попадают в рефрактерный период атриовентрикулярного узла. Кроме того, часть импульсов внедряется в атриовентрикулярный узел («скрытое проведение»), что также препятствует проникновению других, следующих за ними импульсов в желудочки. Таким образом, число сокращений желудочков (не более 150 — 200 в 1 мин) значительно меньше, чем число предсердных импульсов. Сокращения желудочков абсолютно аритмичны.
Учебное видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)
