Венозный доступ для химиотерапии при раке молочной железы
В нескольких крупных проспективных рандомизированных исследованиях было показано, что адъювантная химиотерапия позволяет снизить смертность от рака молочной железы. В связи с этим многим пациенткам после операции по поводу первичного рака молочной железы необходимы несколько курсов внутривенной химиотерапии. Введение препаратов значительно облегчается при использовании портов для венозного доступа. Пациентки, получающие в послеоперационном периоде лишь пероральные гормональные препараты, не нуждаются в обеспечении венозного доступа.
Существует два типа катетеров для венозного доступа: размещённые под кожей и вводимые чрескожно с последующим укрыванием стерильными салфетками. В обоих случаях катетеры могут быть одно- или двухпросветными.
При установке катетера для венозного доступа особое внимание уделяют обеспечению стерильности процедуры для снижения риска попадания инфекции. Пациентка находится на операционном столе в положении на спине, руки по бокам тела. Раствором антисептика (таким, как бетадин) обрабатывают широкое поле в области дельтовидно-грудной борозды. Затем поле обкладывают стерильным бельём. В большинстве случаев достаточно местной анестезии с внутривенной седацией.
В области дельтовидно-грудной борозды выполняют небольшой разрез кожи длиной около 3—5 см. Ткани осторожно разводят до обнаружения латеральной подкожной вены руки. Последнюю выделяют для обеспечения возможности размещения 2 лигатур (мы используем шёлк 3-0) на расстоянии около 2 см одна от другой. Дистальную лигатуру используют для перевязки вены.
Венозный доступ для химиотерапии.
На этом этапе готовят для имплантации порт с присоединённым к нему катетером. Для установки порта тупым путём формируют подкожный карман над большой грудной мышцей. Следующий этап — определение необходимой длины катетера, который должен доходить от точки предполагаемого разреза до угла Людовика. Избыток катетера обрезают с дистального конца.
Для выполнения небольшого разреза на передней поверхности латеральной подкожной вены руки (между 2 лигатурами) используют скальпельное лезвие 15 размера. Введённый катетер продвигают в проксимальном направлении до подключичной вены. Весь катетер должен разместиться в просвете вены. После завершения этапа установки правильность положения катетера проверяют при помощи рентгеноскопии. Проксимальную лигатуру на латеральной подкожной вене руки затягивают, фиксируя катетер на месте. Порт прикрепляют к стенкам подкожного кармана посредством подшивания к фасции большой грудной мышцы отдельными швами нерассасываюшимися нитями. После ушивания кожи проходимость катетера проверяют при помощи чрескожной пункции его резервуара шприцем, содержащим гепаринизированный изотонический раствор натрия хлорида. После получения из порта крови гепаринизированный раствор должен свободно проходить по катетеру.
В качестве альтернативы катетер устанавливают после чрескожной пункции подключичной вены. Для процедуры существует ряд коммерческих наборов. Катетеризацию подключичной вены облегчает размещение между лопаткам и круглого валика. После пункции катетер вводят в вену по проволочному проводнику. У места кожной пункции выполняют небольшой разрез и формируют карман для резервуара катетера. Резервуар фиксируют к фасции большой грудной мышцы отдельными швами нерассасываюшимися нитями. Ещё один вариант получения венозного доступа — катетеризация яремной вены.
Список использованной литературы:
1. Kaufmann M.,von MinckwitzG.,Smith R.etal.International expert panel on the use of primary (preoperative) systemic treatment of operable breast cancer: review and recommendations // J. Clin. Oncol. - 2003. - Vol. 21(3). - P. 2600-2608.
2. Berg J.W. The significance of axillary node levels in the study of breast carcinoma // Cancer. — 1955. — Vol. 8. — P. 776—778.
Видео №1: техника установки инфузионного порта в подключичную вену
