Биопсия сторожевого лимфатического узла при раке молочной железы
Биопсия сторожевого лимфатического узла — диагностическая процедура, используемая для определения состояния региональных лимфатических узлов. Сторожевым называется первый лимфатический узел, через который лимфа оттекает от опухоли.
Полагают, что в случае отсутствия метастазов в сторожевом лимфатическом узле их не будет и во всех остальных лимфатических узлах данного бассейна. Соответственно, метастатическое поражение сторожевого лимфатического узла указывает на возможность распространения метастазов на другие лимфатические узлы соответствующего бассейна.
Хирург определяет, какой из лимфатических узлов является сторожевым, посредством введения голубого красителя и/или радиоактивного коллоида в паренхиму молочной железы вокруг опухоли или биопсийную полость, содержащую опухоль — околоопухолевое введение.
Некоторые хирурги предпочитают вводить препараты для прокрашивания лимфатического русла в сплетение лимфатических сосудов, расположенное под сосково-ареолярным комплексом (субареолярное введение), или внутрикожно над опухолью.
Сторожевой лимфатический узел.
Для прокрашивания лимфатического русла применяют различные препараты. В США обычно используют витальный краситель изосульфановый голубой (лимфазурин) и/или меченную 99mТс коллоидную серу. В Европе для этих целей применяют голубой краситель и/или меченный 99mТс альбумин либо меченный 99mТс коллоидный трисульфид сурьмы.
Радиоактивный коллоид вводят за 1—24 ч до операции (его количество варьирует в зависимости от запланированного времени до операции). Однако голубой краситель вводят интраоперационно, поскольку он проходит через сторожевой лимфатический узел приблизительно через 35 мин. Мы обычно вводим 3—5 мл голубого красителя примерно за 5 мин до выполнения разреза с целью поиска сторожевого узла.
Выбор препарата, дренирующегося по лимфатическим сосудам, в первую очередь зависит от предпочтений хирурга. Некоторые хирурги используют только голубой краситель, другие — только радиоактивный коллоид, остальные применяют одновременно оба препарата.
Обнаружение сторожевого лимфатического узла. Рак верхненаружного квадранта левой молочной железы.
Интраоперационное обнаружение сторожевого лимфатического узла в подмышечной области при помощи ручного γ-датчика.
Введённый препарат продвигается по афферентным лимфатическим сосудам и лимфатический узел, первым захватывающий краситель и/или радиоактивный коллоид, расценивают как сторожевой. Хирурги, использующие только голубой краситель, обычно выполняют небольшой разрез по подмышечной складке, из которого и проводят поиск сторожевого узла. Как правило, вначале обнаруживают содержащий краситель афферентный лимфатический сосуд, по ходу которого и располагается окрашенный в голубой цвет лимфатический узел. В случае использования радиоактивного коллоида сторожевой лимфатический узел определяют посредством регистрации ручным γ-датчиком испускаемой им радиоактивности.
Следует отметить, что иногда обнаруживают более чем 1 сторожевой лимфатический узел.
Обнаруженный узел обнажают и удаляют с пересечением окружающих его лимфатических сосудов посредством аппаратов типа Ligasure. В качестве альтернативы лимфатические сосуды просто перевязывают и пересекают. Удалённый лимфатический узел направляют на гистологическое исследование. В случае отсутствия признаков метастатического поражения сторожевого узла большинство хирургов не выполняют полную подмышечную лимфодиссекцию.
Небольшую рану в подмышечной области ушивают непрерывным внутрикожным швом (мы используем монокрил 3-0 или 4-0). В отличие от стандартной подмышечной лимфодиссекции дренаж из раны не выводят. Обнаружение метастатического поражения сторожевого лимфатического узла — показание к полной подмышечной лимфодиссекции по описанной выше методике.
Биопсия сторожевого лимфатического узла — относительно новая технология, в связи с чем на сегодняшний день остаётся без ответа множество вопросов, касающихся ведения пациентов после данной процедуры. Для решения этих вопросов начато несколько крупных проспективных рандомизированных исследований. Таким образом, на настоящий момент не существует достоверных данных относительно долгосрочных прогнозов у пациенток без метастазов в сторожевом лимфатическом узле.
